臨床醫學概要系統性紅斑狼瘡優秀課件

臨床醫學概要系統性紅斑狼瘡第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四本病的概念、發病概況、病因和發病機制（了解）本病的臨床表現、輔助檢查、診斷要點、治療要點（掌握）本病患者妊娠的條件及注意事項（了解）本病的常用治療藥物及預后（了解）狼瘡腎炎的發病機制（了解）教學要求第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四講授主要內容概述病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷要點治療要點預后第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

SLE：是一種表現為多系統損害癥狀的慢性系統性自身免疫性疾病。SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發作交替為特點。SLE好發于20～40歲的育齡女性，男:女=1:7-9我國的患病率為1/1000概述第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

確切病因未明，與多種因素有關：1.遺傳2.環境因素3.雌激素：發病在更年期前女性多，男:女=1:9一、病因和發病機制第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四1.遺傳流行病學：近親發病率5%-13%；同卵雙胎發病率5-10倍于異卵雙胎;不同人種發病率有差異：有色>白人;存在易感基因，是個多基因相關疾??；基因位點與自身抗體的類型有關:HLA-DQB1與dsDNA有關；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關。第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四2.環境因素（1）陽光紫外線照射使皮膚上皮細胞凋亡，上皮細胞核DNA解聚作為自身抗原（胸腺嘧啶二聚體）產生自身抗體引起光敏感紫外線波長290-320nm，可透云層和玻璃（2）藥物、化學制劑、微生物病原體：含芳香族胺或聯胺基團的藥物可出現狼瘡樣癥狀：肼苯達嗪、異煙肼、青霉胺等（需慎用）含補骨脂素的食物（芹菜、無花果等）、藥物（四環素、磺胺）可增強光敏感的潛在作用感染（病毒）第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四發病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調，B細胞持續活化多種致病性自身抗體致病性免疫復合物血細胞和組織損傷第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四發病機制

內、外因素的作用導致機體免疫功能紊亂，自體免疫耐受減弱，在活化T細胞的刺激下，B細胞產生多種自身抗體。通過①致病性自身抗體（如抗血小板抗體、抗磷脂抗體等）；②致病性免疫復合物（因免疫復合物形成過的質和量異常、免疫復合物清除障礙等）；③T細胞及NK細胞功能異常，對CD4+T細胞的抑制減弱。最終導致血細胞及組織損傷。第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四病理主要病理改變：炎癥反應和血管異常結締組織的纖維蛋白樣變性（免疫復合物及纖維蛋白構成的嗜酸性物質沉積于結締組織）結締組織的基質粘液性水腫壞死性血管炎第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四病理特征性改變（陽性率不高）蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）洋蔥皮樣改變（小動脈周圍顯著向心性纖維增生）免疫熒光：免疫球蛋白和補體沉積

第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四三、臨床表現

1、全身癥狀：發熱、疲倦、體重下降、淋巴結腫大等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四網狀青斑雷諾現象光過敏(photosensitivity)網狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發（alopecia）雷諾現象(raynaud'sphenomenon)第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四網狀青斑第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

與SLE相關的特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現為皮下結節,病變堅實，可有壓痛。第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四3、關節、肌肉骨骼關節痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎4、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現，尿異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮質血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型5.心血管心包炎最常見、中小量心包積液10%有心肌損害：氣促、心前區不適、心律失常、心衰。10%有周圍血管病變血栓性血管炎

第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四6、肺35%患者有雙側中小量胸腔積液狼瘡性肺炎：兩肺彌漫性肺泡浸潤性病灶。肺間質性病變肺動脈高壓7.消化系統消化系統癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者肝大、血清轉氨酶升高，

少數并發急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、腸壞死、腸梗阻第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四8、神經系統神經精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動病變累及腦表現頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;

幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經均可受累嚴重頭痛可以是SLE的首發癥狀。第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四9、血液系統貧血：見于60%的活動期SLE，10%為溶血性貧血，Coombs試驗陽性。白細胞減少：40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽性，可發生各系統出血。輕～中度淋巴結腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應性增生，少數為壞死性淋巴結炎脾大：15%患者10、其他癥狀：抗磷脂抗體綜合征：動靜脈血栓形成、習慣性自發性流產，血小板減少。繼發性干燥綜合征:唾液腺和淚腺功能不全。眼：約15%患者有眼底改變：出血、視乳頭水腫、視網膜血管炎；血管炎可累及視神經第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)臨床表現為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發性流產，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現在SLE者為繼發性APS第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發性和繼發性約30%的SLE患者有繼發性SS，表現為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四四、實驗室和其他檢查1.血常規:全血細胞減少、血沉增快2.尿常規異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白減少，球蛋白增高，嚴重腎損害者尿素氮↑，肌酐↑第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結締組織病的主要試驗,見于幾乎所有的SLE患者，特異性低

2.抗雙鏈DNA抗體：抗dsDNA抗體診斷SLE的標記抗體之一，特異性高，敏感性70%多出現在SLE的活動期二、免疫學檢查1.自身抗體ANA（+）均質型ANA（+）斑點型第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

3.ENA抗體（抗可溶性抗原（ENA）抗體）（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40％,往往與雷諾現象及肌炎有關（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體（抗核糖體P蛋白抗體）：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關抗體抗神經原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數的患者血清中出現類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

2.補體常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測

C3下降是SLE活動的指標之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四（1）、狼瘡帶試驗(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽性與陰性的意義：陽性率50％，可出現假陽性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗陽性3.免疫病理檢查

第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

（三）、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值?？砂l現免疫復合物顆粒在腎小球基底膜沉積。LN的免疫病理表現

第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四（四）X線及影像學檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發現器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液心包、胸膜腔積液第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

SLE分類標準(美國風濕學會1997年修訂）1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關節炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經系統病變(Neurologicdisorder)9.血液系統異常(Hematologicdisorder)10.免疫學異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標準的區別是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%五、診斷要點診斷標準第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節炎日光過敏造血系統損害口腔潰瘍免疫學異?？购丝贵wLUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）神經系統異常第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四2009SLICC（國際協作組）修改的ACR系統性紅斑狼瘡分類標準

臨床標準

1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻潰瘍

4.不留瘢痕的脫發

5.炎癥性滑膜炎，內科醫生觀察到的兩個或兩個以上關節腫脹或伴晨僵的關節觸痛

6.漿膜炎

7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細胞管型

8.神經系統：癜癇發作，精神病，多發性單神經炎，脊髓炎，外周或顱神經病變，腦炎（急性精神混亂狀態

9.溶血性貧血

10.白細胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細胞減少（至少一次<1000/mm3）

11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)

第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四免疫學標準

1.ANA高于實驗室參考值范圍

2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）

3.抗sm陽性

4.抗磷脂抗體

①狼瘡抗凝物陽性

②梅毒血清學試驗假陽性

③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度

④抗β2糖蛋白1陽性

5.低補體

①低C3

②低C4

③低CH50

6.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性

第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四患者如果滿足下列條件至少一條，則歸類于系統性紅斑狼瘡：1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性；2.患者滿足分類標準中的4條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標準。在入選的患者中應用此標準，較ACR標準有更好的敏感性(94%vs.86%)，并與ACR標準有大致相同的特異性(92%vs.93%)，同時明顯減少誤分類(p=0.0082)。第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

鑒別診斷

需與抗可溶性抗原（ENA）抗體各種皮炎、癲癇病、精神病、特發性血小板減少性紫癜、原發性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風濕關節炎及其他結締組織病等進行鑒別。第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四SLE病情的判斷

疾病的活動性常用SLE疾病活動指數（SLEDAI）進行評估疾病的嚴重性依據受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發生AIHA或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重并發癥感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四SLEDAI評分：抽搐（8分）精神異常（8分）腦器質性癥狀（8分）視力下降（8分）顱神經受累（8分）狼瘡頭痛（8分）腦血管意外（8分）血管炎（8分）關節炎（4分）肌炎（4分）管型尿（4分）血尿（4分）蛋白尿（4分）膿尿（4分）新出皮疹（2分）脫發（2分）口腔潰瘍（2分）補體降低（2分）抗dsDNA陽性（2分）發熱（1分）血小板減少（1分）白細胞減少（1分）前10天內總分≥10分疾病活動第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四六、治療要點

早期診斷、早期治療，個體化治療治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療處理難控制的病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥物副作用第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四1.一般治療

心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息避免誘發因素和刺激藥物，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四2.糖皮質激素（glucocorticoid,GC）

根據病情以及對激素的反應行個體化使用①不甚嚴重的患者：糖皮質激素劑型：潑尼松或甲潑尼龍；給藥途徑：口服；起始劑量：潑尼松0.5-1mg/kg體重；晨起頓服。減藥時間：病情穩定后2周或療程8周內；減藥速度：開始每1-2周減原劑量的10%，減至0.5mg/kg后速度更慢；理想維持劑量：潑尼松每日10mg。第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四②重癥SLE患者（急進性腎衰、神經精神狼瘡、嚴重溶血性貧血）：糖皮質激素劑型：甲基強的松龍；給藥途徑：靜脈沖擊；起始劑量：甲潑尼龍500-1000mg/靜滴5%葡萄糖溶液250ml/qd*3天；沖擊時間：3天，必要時1周后可重復沖擊后治療：同上述病情不甚嚴重的SLE患者；理想維持劑量：潑尼松不超過10mg/天。第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四

激素不良反應如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發感染、股骨頭無菌性壞死、骨質疏松等，應密切監測常用激素的等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg

大劑量激素聯用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四3.免疫抑制劑

較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動，減少SLE暴發，減少激素；應監測免疫抑制劑的副作用。常用藥物：環磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤片、環孢素、嗎替麥考酚酯、羥氯喹、雷公藤多甙片第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四（1）環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量0.5～1.0g/m2或（10～16mg／kg），每2～4周1次，8次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反應、脫發、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服1～2mg／kg.副作用：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應。（3）環孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應加用環孢素，每日3～5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四（4）嗎替麥考酚酯

(mycophenolatemofetil，MMF)

可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)0.2bid

對皮疹、關節痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響.（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)10mgtid

有一定療效，不良反應較大，如對性腺的毒性（7）甲氨蝶呤7.5～10mg，每周口服或靜注。副作用：骨髓抑制，肝腎功能損害，胃腸道反應第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四4.大劑量免疫球蛋白IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發嚴重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關節痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發熱、皮損、關節痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發生溶貧或血小板減少伴出血傾向時，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四SLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經系統、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上密切監測第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四非緩解期SLE易流產、早產或死胎妊娠可誘發SLE活動，特別在妊娠早期和產后6周有習慣性流產病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素通過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會對胎兒有害，妊娠時及產后一個月內均可按病情需要給予激素治療產后避免哺乳第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期四狼瘡性腎炎

（1）發生情況：SLE腎臟累及發生率100%，最常見、嚴重的臨床損害，SLE慢性期的主要死因之一。（2）發病機制：腎臟內有循環免疫符合物或/和原位免疫符合物沉積，介導炎癥反應，導致腎臟損傷。（3）病理：SLE腎炎分腎小球腎炎分I-Ⅵ型，病變進展或適當治療后腎病理類型可以改變。（4）臨床