兒科住院病歷模板范文

兒科住院病歷模板范文一、入院記錄姓名：李某某性別：男年齡：2歲6個(gè)月民族：漢族婚姻狀況：未婚出生地：XX省XX市職業(yè)：散居兒童入院時(shí)間：2023年10月24日10:30記錄時(shí)間：2023年10月24日11:15病史陳述者：患兒母親（可靠）主訴間斷發(fā)熱5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天。現(xiàn)病史患兒于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃（耳溫），無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐。家長(zhǎng)自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時(shí)降至正常，但約4-6小時(shí)后再次復(fù)升。3天前患兒出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，喉中有痰不易咳出，伴有喘息，活動(dòng)后及夜間喘息明顯，遂就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所，診斷為“急性支氣管炎”，給予“頭孢克洛干混懸劑、小兒氨酚黃那敏顆粒”口服治療2天。服藥期間患兒體溫波動(dòng)在38.0℃-38.5℃之間，咳嗽及喘息癥狀未見(jiàn)明顯緩解。1天前（即昨日夜間），患兒咳嗽明顯加劇，出現(xiàn)呼吸急促，伴有口周輕度發(fā)青，夜間睡眠不安，易驚醒，納差，精神較前萎靡。今日晨起體溫復(fù)升至39.0℃，家長(zhǎng)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院急診就診。急診查血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比30%，C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L。胸片示：雙肺紋理增多、模糊，可見(jiàn)散在斑片狀陰影。急診以“支氣管肺炎”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患兒精神欠佳，食欲明顯下降，近2日進(jìn)食量約為平時(shí)的一半，睡眠差，易哭鬧，大便性狀正常，每日1次，小便量可，近1日尿量略減少，無(wú)皮疹，無(wú)嘔吐及腹瀉，無(wú)肢體腫脹。既往史平素體質(zhì)尚可，易于“感冒”。既往無(wú)肺炎、麻疹、水痘、猩紅熱等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行，已接種卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等，近期無(wú)疫苗接種史。個(gè)人史生于原籍，足月順產(chǎn)，出生體重3.4kg，生后無(wú)窒息搶救史。母孕期體健，定期產(chǎn)檢。生長(zhǎng)發(fā)育史：3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，8個(gè)月會(huì)爬，1歲2個(gè)月會(huì)走，現(xiàn)能跑跳，會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單短句。喂養(yǎng)史：生后混合喂養(yǎng)，6個(gè)月添加輔食，現(xiàn)階段飲食結(jié)構(gòu)同成人，無(wú)偏食、挑食習(xí)慣。生活居住環(huán)境良好，無(wú)放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史。近期無(wú)明確傳染病人接觸史。家族史父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無(wú)遺傳性疾病史，無(wú)傳染病史，無(wú)同類疾病史。體格檢查一般情況：T38.5℃，P135次/分，R42次/分，BP90/60mmHg，體重13.5kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，自動(dòng)體位，查體欠合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可，無(wú)水腫。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部充血（++），雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物。頭部及其器官：頭顱大小正常，無(wú)畸形，頭發(fā)黑密，分布均勻。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，鼻翼輕度扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)明顯增寬或變窄。三凹征陽(yáng)性（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙輕度凹陷）。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，呼吸急促。觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)，未觸及胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音，雙下肺可聞及少許濁音。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量中細(xì)濕啰音及散在哮鳴音，以雙下肺為著，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外0.5cm處。觸診：心尖搏動(dòng)有力，未觸及震顫。叩診：心濁音界不大。聽(tīng)診：心率135次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。叩診：移動(dòng)性濁音陰性，鼓音區(qū)正常。聽(tīng)診：腸鳴音正常，約4-5次/分。肛門及外生殖器：外生殖器發(fā)育正常，無(wú)畸形，肛門未見(jiàn)異常。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。四肢末梢暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）約2秒。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射正常存在，膝腱反射正常引出，巴彬斯基征（Babinski征）陰性，克氏征（Kernig征）陰性，布氏征（Brudzinski征）陰性。腦膜刺激征陰性。輔助檢查1.血常規(guī)（2023-10-24本院急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)65%，淋巴細(xì)胞百分比(L%)30%，血紅蛋白(Hb)115g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)280×10^9/L。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L。3.胸部X線片（2023-10-24本院急診）：雙肺紋理增多、模糊，雙下肺內(nèi)帶可見(jiàn)散在斑片狀陰影，心影大小、形態(tài)在正常范圍內(nèi)，膈肌光滑，肋膈角銳利。初步診斷1.支氣管肺炎（細(xì)菌性可能性大）2.呼吸衰竭？（待查，需結(jié)合血?dú)夥治觯┰\斷依據(jù)1.病史：患兒為2歲6個(gè)月幼兒，急性起病。間斷發(fā)熱5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天。2.體征：T38.5℃，P135次/分，R42次/分。精神反應(yīng)欠佳，鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽(yáng)性，口唇輕度發(fā)紺。咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及大量中細(xì)濕啰音及散在哮鳴音。3.輔助檢查：血象WBC及CRP升高；胸片示雙肺紋理增多、模糊，可見(jiàn)散在斑片狀陰影。鑒別診斷1.支氣管哮喘：患兒既往有喘息病史，本次發(fā)病喘息明顯，需鑒別。但患兒首次喘息年齡較小，且本次發(fā)病伴有明顯發(fā)熱及肺部固定濕啰音，胸片示斑片狀陰影，不支持單純哮喘診斷。可待病情穩(wěn)定后行過(guò)敏原檢測(cè)及肺功能檢查進(jìn)一步排除。2.肺結(jié)核：患兒有長(zhǎng)期發(fā)熱、咳嗽癥狀，需排除。但患兒無(wú)結(jié)核接觸史，卡介苗已接種，無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀（如盜汗、消瘦），且CRP及WBC明顯升高，胸片表現(xiàn)不符合典型原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)（如啞鈴狀陰影），必要時(shí)可行PPD試驗(yàn)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)協(xié)助鑒別。3.異物吸入：患兒起病急，有喘息，需排除氣道異物。但患兒無(wú)明確異物吸入史，且發(fā)熱癥狀突出，雙肺體征對(duì)稱，不支持單側(cè)異物吸入。必要時(shí)行胸部CT或支氣管鏡檢查排除。4.病毒性肺炎：如腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎等。患兒血象WBC及中性粒細(xì)胞升高，CRP升高，提示細(xì)菌感染可能性大，但需完善病原學(xué)檢查（如呼吸道病原體核酸檢測(cè)、病毒抗體檢測(cè)）以明確是否合并病毒感染。診療計(jì)劃1.護(hù)理：兒科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，注意呼吸道隔離，保持呼吸道通暢。2.檢查：完善入院相關(guān)檢查，包括尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血?dú)夥治觥⒑粑啦≡w九項(xiàng)檢測(cè)、痰培養(yǎng)、心電圖、心臟彩超等。3.治療：(1)抗感染治療：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及輔助檢查，暫給予頭孢曲松鈉抗感染治療，后根據(jù)藥敏結(jié)果及治療反應(yīng)調(diào)整。(2)對(duì)癥支持治療：給予布地奈德混懸液+特布他林霧化吸入以解痙平喘、稀釋痰液；必要時(shí)給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；若體溫超過(guò)38.5℃或因發(fā)熱出現(xiàn)明顯不適，給予布洛芬或?qū)σ阴０被油藷崽幚怼?4)液體療法：注意水、電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充液體，保證入量。4.病情觀察：密切觀察患兒體溫、呼吸頻率、心率、精神狀態(tài)、面色及肺部體征變化，警惕心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。二、首次病程記錄時(shí)間：2023年10月24日11:30患者李某某，男，2歲6個(gè)月，因“間斷發(fā)熱5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天”入院。病例特點(diǎn)：1.患兒為幼兒，急性起病，病程5天。2.主要表現(xiàn)為間斷發(fā)熱，咳嗽伴喘息，近1天加重，出現(xiàn)呼吸急促及口周發(fā)青。3.院外抗感染治療效果不佳。4.查體：T38.5℃，精神欠佳，鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽(yáng)性，口唇輕度發(fā)紺。咽充血，雙肺呼吸音粗，聞及大量中細(xì)濕啰音及哮鳴音。5.輔助檢查：血象及CRP升高，胸片示支氣管肺炎改變。擬診討論：初步診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性可能性大）。診斷依據(jù)：同入院記錄。鑒別診斷：需與支氣管哮喘、肺結(jié)核、異物吸入等鑒別，詳見(jiàn)入院記錄。病情評(píng)估：患兒目前伴有呼吸急促（42次/分），鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽(yáng)性，口唇輕度發(fā)紺，提示存在輕度缺氧，需警惕重癥肺炎及呼吸衰竭。立即完善血?dú)夥治雒鞔_氧合情況。診療計(jì)劃：1.完善血?dú)夥治觥⑸⒉≡瓕W(xué)等檢查。2.立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min），監(jiān)測(cè)SpO2。3.給予頭孢曲松鈉（80mg/kg.d）靜脈滴注抗感染。4.給予布地奈德+特布他林高頻霧化吸入，q8h，以緩解氣道痙攣。5.物理降溫，多飲水，密切監(jiān)測(cè)生命體征。三、日常病程記錄2023年10月25日09:00患兒入院第2天。夜間仍有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，經(jīng)退熱處理后可降至37.8℃。咳嗽仍較頻繁，呈陣發(fā)性痙攣性咳，有痰不易咳出。喘息較入院時(shí)略有減輕，但活動(dòng)后仍明顯。查體：T37.8℃（腋溫），P125次/分，R38次/分。精神反應(yīng)稍好轉(zhuǎn)，口唇紅潤(rùn)，三凹征減弱。雙肺呼吸音粗，仍可聞及中細(xì)濕啰音及哮鳴音，但啰音范圍較昨日略有縮小。輔助檢查回報(bào)：血?dú)夥治觯ú晃鯛顟B(tài)）：pH7.40，PaO285mmHg，PaCO240mmHg，BE-2mmol/L，SaO296%。提示氧合尚可，目前無(wú)呼吸衰竭。肝腎功能、電解質(zhì)：ALT25U/L，AST30U/L，Cr35μmol/L，K4.2mmol/L，Na138mmol/L。基本正常。呼吸道病原體九項(xiàng)：肺炎支原體抗體IgM1:80（+），余陰性。診療計(jì)劃：1.患兒支原體抗體陽(yáng)性，考慮合并肺炎支原體感染。在細(xì)菌感染基礎(chǔ)上合并支原體感染，調(diào)整抗生素：停用頭孢曲松，改為阿奇霉素（10mg/kg.d）靜脈滴注，療程3-5天。2.繼續(xù)霧化吸入治療，加強(qiáng)拍背吸痰，保持呼吸道通暢。3.密切觀察體溫變化及肺部體征。2023年10月26日10:00患兒入院第3天。應(yīng)用阿奇霉素后，今日熱峰下降，晨起體溫37.5℃，未再出現(xiàn)高熱。咳嗽頻率減少，喘息明顯緩解，夜間睡眠較前安穩(wěn)。查體：T37.5℃，P110次/分，R32次/分。精神反應(yīng)好，面色紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺，三凹征陰性。咽部充血減輕。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量細(xì)濕啰音，哮鳴音基本消失。診療計(jì)劃：1.目前抗感染治療有效，繼續(xù)應(yīng)用阿奇霉素治療。2.霧化吸入改為每日2次。3.患兒食欲開(kāi)始恢復(fù)，鼓勵(lì)進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。2023年10月27日09:30患兒入院第4天。昨日夜間未發(fā)熱，今晨體溫36.8℃。咳嗽明顯減輕，僅有單聲咳，有痰易咳出。無(wú)喘息。查體：T36.8℃，P100次/分，R28次/分。精神好，活潑好動(dòng)。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及極少量細(xì)濕啰音。診療計(jì)劃：1.患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，目前阿奇霉素已用2天，繼續(xù)使用。2.復(fù)查血常規(guī)及CRP，觀察炎癥指標(biāo)變化。3.通知家屬，患兒病情穩(wěn)定，若連續(xù)3天無(wú)發(fā)熱，肺部啰音明顯吸收，可考慮出院。2023年10月28日10:15患兒入院第5天。患兒無(wú)發(fā)熱，體溫維持在36.5-36.8℃之間。偶有咳嗽，無(wú)明顯氣促。查體：精神佳，呼吸平穩(wěn)（28次/分）。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：WBC8.5×10^9/L，N%45%，L%48%，Hb118g/L，PLT295×10^9/L。CRP：8mg/L。炎癥指標(biāo)已恢復(fù)正常。診療計(jì)劃：1.患兒臨床癥狀消失，體征好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)正常，今日可辦理出院。2.出院帶藥：阿奇霉素干混懸劑，口服，每日1次，連服3天（序貫療法）。3.出院醫(yī)囑：注意休息，避免受涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；門診隨訪。四、上級(jí)醫(yī)師查房記錄2023年10月25日15:00今日張主任醫(yī)師查房。匯報(bào)病史：患兒因“間斷發(fā)熱5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天”入院。查體雙肺聞及中細(xì)濕啰音及哮鳴音。血象及CRP高，胸片示肺炎。入院后給予吸氧、抗感染及霧化治療。昨日查支原體抗體陽(yáng)性，已換用阿奇霉素。查房：張主任親自查體，患兒一般情況可，呼吸稍促，無(wú)明顯發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音。分析及指示：1.診斷分析：患兒診斷為支氣管肺炎明確。病原學(xué)方面，初期血象高、CRP高提示細(xì)菌感染，但支原體抗體陽(yáng)性，且患兒有喘息癥狀，考慮為細(xì)菌合并肺炎支原體感染，或者是重癥支原體肺炎（支原體肺炎也可引起WBC及CRP升高）。目前換用阿奇霉素治療是合理的。2.病情評(píng)估：患兒目前氣促有所改善，肺部啰音較前減少，說(shuō)明治療有效。但需注意支原體肺炎容易引起肺外并發(fā)癥，如心肌損害、肝功能損害等，需密切監(jiān)測(cè)心肌酶及肝腎功能。3.治療調(diào)整：同意目前阿奇霉素治療方案。若患兒喘息明顯，可短期小劑量使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）以減輕炎癥反應(yīng)，緩解喘息。目前患兒喘息不重，可暫不加激素，繼續(xù)霧化治療即可。4.注意點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)拍背排痰的重要性，保持呼吸道通暢是肺炎護(hù)理的關(guān)鍵。五、出院記錄姓名：李某某性別：男年齡：2歲6個(gè)月入院時(shí)間：2023年10月24日10:30出院時(shí)間：2023年10月28日11:00入院診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌合并支原體感染）出院診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌合并支原體感染）診療經(jīng)過(guò)：患兒因“間斷發(fā)熱5天，咳嗽伴喘息3天，加重1天”入院。入院時(shí)查體：T38.5℃，精神欠佳，鼻翼扇動(dòng)，三凹征陽(yáng)性，雙肺聞及大量中細(xì)濕啰音及哮鳴音。輔助檢查示血象及CRP升高，胸片示雙肺斑片狀陰影。入院后完善相關(guān)檢查，血?dú)夥治鎏崾緹o(wú)呼吸衰竭。呼吸道病原體檢測(cè)示肺炎支原體抗體陽(yáng)性。考慮細(xì)菌合并支原體感染。給予吸氧