首營企業、品種、客戶審批表

首營企業審批表填報部門：采購部填表日期：年月日編號：Q/JH-QRT-030-CG06企業名稱類別生產企業口經營企業口詳細地址質量部聯系人聯系電話財務部聯系人聯系電話擬定購進商品類別普通藥品口中藥飲片口生物制品（冷藏藥品）口含特殊成分復方制劑口特殊管理藥品口醫療器械①②③體外診斷試劑口保健食品口其他口許可證許可證號發證日期有效期至營業執照注冊號發證日期有效期至經營方式口批發□生產是否年檢口是□否注冊資金企業法人負責人質量負責人質量認證是否□gmpEsp認證日期有效期至機構代碼編號年檢日期有效期至醫療器械證編號發證日期有效期至食品流通證編號發證日期有效期至企業檔案資料營業執照副本口藥品經營或生產許可證口GSP或GMP口稅務登記證口組織機構代碼證口開戶戶名、開戶行及賬號口原印章印模口隨貨同行單口稅票樣票口質量保證協議口合格供貨商檔案表口質量保障情況調查表口冷鏈情況調查審計表口資質核實核實方式網站口電話口其他口核實結果真實合法口不合法口銷售員檔案資料法人委托書原件口身份證復印件口培訓合格證口資質核實核實方式網站口電話口其他口核實結果身份真實合法口不合法口采購部意見口建議作為供貨商口不作為供貨商簽名：年月日質量管理部意見口資質審核符合規定要求口資質審核不符合規定要求簽名：年月日審批意見□同意作為合格供貨商口不同意作為合格供貨商簽名：年月日說明：1.企業及人員資質必須加蓋該企業紅色原公章。質保協議須蓋法人章或委托人簽字，但需提供授權書。質保協議有效期不超過經營、生產許可證的有效期。采購人員按要求向供貨企業索要并核實資質的真實合法性，并如實填寫本表。企業和人員資質按表中順序排放，核實記錄附在最后面，以本表為封面。

首營品種審批表填報部門：填表日期：年月日編號：Q/JH-QRT-031-CG07通用名稱生產企業供貨企業劑型規格裝箱規格零售價儲存條件采購價批發價批準文號質量標準適應癥、禁忌、不良反應、汪意事項等資質文件1.藥品批文口2.質量標準口3.說明書（原樣）□4.包裝原樣口5.樣品口6.省（廠）檢驗報告口6、商標證書口7、價格批文口8、GMP證書口9、臨床資料口10說明書批件口11、包裝批件口資質核實核實方式網站口電話口其他口核實結果真實合法口不合法口采購員新品引進原因：簽字：年月日：采購部意見口建議引進口暫不引進簽字：年月日銷售部意見預計市場銷售情況：簽字：年月日質量管理部意見口資質審核符合規范要求口資質審核不符合規范要求簽字：年月日審批意見口同意進貨口不同意進貨簽字：年月日：說明：1?品種資質必須加供貨企業紅色原公章。2?采購人員按要求向客戶索要并核實資質的真實合法性，并如實填寫本表。3.品種資質按表中順序排放，核實記錄附在最后面，以本表為封面裝訂整齊。

首營客戶申請開戶審核表填報部門：銷售部填表日期：年月曰編碼：Q/JH-QRT-060-XS06客戶名稱類別□藥品批發企業口藥品零售連鎖企業口藥品零售店□營利」性醫療機構口非營利」性醫療機構口部隊醫療機構地址負責人聯系人電話電話一許可證一許可范圍許可證號有效期營業執照法人注冊號經營范圍經營方式年檢GSP認證是否證書號發證日期有效期至擬銷售商品類別普通藥品口中藥飲片口生物制品口冷藏藥品口含特殊成分復方制劑口特殊管理藥品口醫療器械①②③體外診斷試劑口保健食品口其他口客戶檔案資質1.營業執照副本口、2.藥品經營許可證或醫療機構執業許可證口3.GSP證書口、4.組織機構代碼證□.資質核實核實方式網站□電話□其他口核實結果真實合法口不合法口采勾及收貨員資質1.身份證復印件口2.簽字留樣口3.法人采購委托原件口4.聯系電話口資質核實核實方式網站□電話□其他口核實結果真實合法口不合法口銷售部意見申請理由：根據經營需要，該客戶資質基本符合規范要求，建議開戶銷售結算方式：口月結口合同約定口其他簽字：日期：質量管理部審核意見口資質審核符合規范要求口資質審核不符合規范要求簽字：日期：審批意見口同意開戶銷售口不同意開戶銷售簽字：日期：說明：1?