器官移植病人的記理

器官移植病人的記理了解：器官移植術的相關概念和分類、免疫抑制治療、常用免疫抑制劑、肝腎心臟小腸移植適應證。熟悉：器官移植供者、受者的選擇、受者及病室的準備、移植器官的保存

掌握：排斥反應的概念及臨床表現，腎、肝移植、心臟移植及小腸移植術后病人的護理及健康教育

教學目標

2第一節器官移植概述34中國每年移植手術超萬例成第二大器官移植國，僅次于美國。至2009年開展最多的是腎移植，累計86,800例。目前每年進行腎移植手術6000例左右，腎移植患者十年存活率已經超過60％，存活時間最長達32年。肝移植總數將近16000例，存活時間最長達12年。在2003-2007年間，心臟移植手術有717多例，存活時間最長的接近16年；肺移植有165例，存活最長時間達8年。

5概念移植（TRANSPLANTATION）：指將一個個體的細胞、組織或器官用手術或其它措施移植至自己體內或另一個體的某一部位的統稱。器官移植（ORGANTRANSPLANTATION）:

通過手術方法將某一個體的活體器官移植到另一個體的體內，繼續發揮其原有功能，稱為器官移植。6移植物(TRANSPLANT)：移植的細胞、組織或器官供者/供體（DONOR）：提供移植物的個體。受者/受體(RECIPIENT)：接受移植物的個體。

受區（recipientsite):接受移植物的部位。

概念7分類按移植物不同分：器官移植：保留臟器或部分臟器的解剖學外形輪廓和內部解剖結構框架，帶有主要血供和主干管道。組織移植：指某一組織如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯合幾種移植如皮肌瓣移植，起結構或支架作用。干細胞移植：神經干細胞、造血干細胞、臍帶血干細胞、胰島干細胞

8按供者和受者遺傳學關系分：自體移植：供者和受者為同一個體，不引起排斥反應，如皮瓣移植。同質移植：相同基因的不同個體間的移植，不引起排斥反應。同卵孿生子之間的移植。同種異體移植：供者和受者屬于同一種族不同基因的個體之間異種移植：不同種族之間的移植，會引起強烈的排斥反應。器官移植分類9原位移植：將移植物移植到受者該器官原來的解剖位置，如斷肢再植。異位移植：植入到原解剖位置以外的部位。也稱輔助移植。原位旁移植：移植到該器官原來的解剖位置旁。按移植物植入的部位分：10活體移植：移植物保持活力,移植后即恢復其功能。支架移植：移植物已喪失活力（骨、軟骨、血管、筋膜等），移植后僅提供支持性基質和機械解剖結構，使受者的同類細胞得以生長存活，術后不發生排斥反應。也稱結構移植。按移植物的活力分：11

按移植器官的數量分：單一聯合移植：2個器官同時移植至1個個體

多器官移植：3個以上器官同時移植至1個個體器官簇移植：

2個或多個器官只有1人總血管蒂，整塊切除后移植至1個個體如肝腸聯合移植、肝、胰、胃、腸聯合移植。12排斥反應rejection13移植排斥反應的過程及機制概念：由于移植抗原存在。受者對移植物抗原產生的體液和細胞免疫反應，是導致移植功能喪失的主要原因。受者對移植物排斥反應的三階段：

1、致敏或識別過程2、增殖反應和分化過程3、效應殺傷過程141、致敏或識別過程

中樞致敏：移植物脫落細胞、可溶性抗原淋巴組織激活受者免疫細胞致敏

外周致敏：循環T細胞移植物局部接觸致敏

152、增殖反應和分化過程

供受者的免疫活性細胞移植物局部淋巴結腫大，淋巴細胞數量增加，體外MLR、T、B均參與反應3、效應殺傷過程

移植物的損傷和功能喪失，T、BT細胞在移植排斥反應過程中是主要的。

16排斥反應（rejection)種類

超急性排斥反應

(Hyperacuterejection,HAR)

急性排斥反應

Acuterejection

慢性排斥反應

Chronicrejection17超急性排斥反應

抗體介導為主的體液免疫反應。病理特點：引起局部嚴重的炎癥反應及血管內皮細胞損害、移植組織小血管纖維素樣壞死，大量中性粒細胞浸潤，血栓形成等，迅速導致移植物損傷甚至失活。發生于移植后數分鐘，24小時內。多見于：供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反復輸血及長期血液透析的個體。可預防但難治療：只能再次移植18急性排斥反應

T、B淋巴細胞介導、以特異性細胞免疫為主并有體液免疫參與的免疫應答。。病理特點：細胞間質水腫，不同程度炎性細胞浸潤任何時間、2個月內，20-30天最多。表現：高熱、全身不適（乏力、腹脹、頭痛、心動過速、關節酸痛食欲下降、情緒穩，移植物腫大而引起局部脹痛，移植器官功能減退。19慢性排斥反應

體液及細胞免疫共同介導和參與的慢性進行性免疫損傷過程。特征：閉塞性脈管炎、間質纖維化、血管內膜增生，間質炎癥。2個月后。表現：移植器官功能逐漸喪失---再次移植。20第二節：移植前的準備--供者的選擇排斥本質：受體免疫系統識別具有抗原特異性的供體器官的免疫應答反應。主要由組織相容性抗原復合物引起-----主要是ABO血型抗原及HLA抗原。21第二節：移植前的準備--供者的選擇一、免疫學檢測：目的：減少移植物與受者間組織相容性抗原的差異，力圖降低供受體間的免疫排斥問題。

ABO血型相容試驗人類白細胞抗原HLA配型淋巴細胞毒交叉配合試驗混合淋巴細胞培養22ABO血型必須相同，至少符合輸血原則。輸血原則：輸血以輸同型血為原則。例如：正常情況下A型人輸A型血，B型血的人輸B型血。緊急情況下，AＢ血型的人可以接受任何血型，Ｏ型血可以輸給任何血型的人。

供者的選擇---免疫學檢測23人類白細胞抗原（HLA）配型

HLA

Ⅰ類抗原：—A、B、CHLAⅡ類抗原：—DR、DP、DQ主要配型：HLA—A、B、DR3個位點供者的選擇---免疫學檢測24淋巴細胞毒交叉配合試驗供者的淋巴細胞表面抗原

+受者血清中相應抗體

要求死亡的淋巴細胞＜15%，如果＞15%容易出現超急性排斥反應。供者的選擇---免疫學檢測結合激活補體淋巴細胞膜破壞，細胞溶解死亡25供者的選擇---免疫學檢測混合淋巴細胞培養供者與受者的淋巴細胞混合在一起培養，引起細胞增殖，轉化為母細胞，觀察其轉化率，轉化率在10%以內者移植后不易發生排斥反應，大于30%則容易發生排斥反應。26

移植器官功能正常：供者無血液病、結核病、惡性腫瘤、HIV感染等。供者年齡：肺、胰移植≤55歲心臟移植≤60歲腎移植≤65歲肝移植≤70歲供者選擇：同卵孿生---異卵孿生---同胞兄弟姐妹—

父母子女---血緣相親屬---無血緣者供者的選擇：非免疫學要求-基礎健康狀態27供者的選擇：非免疫學要求-基礎健康狀態心理準備法律公證：防倒賣器官倫理要求28移植物的保存目標—保持移植器官最大活力原則—低溫、預防細胞腫脹、避免生化損傷避免熱缺血：離體缺血器官在35～37℃常溫下（稱為熱缺血）短時間內即趨于失去活力灌洗—用器官灌洗液UW液（0～4℃）快速灌洗，使被灌洗器官的溫度迅速而均勻地降至10℃以下，并盡可能洗凈血液低溫保存-2～4℃保存液中直至移植（冷缺血）29灌洗液（常用UW液）陽離子濃度與細胞內液相似，防細胞內液理論上可保存胰腺、腎達72小時，肝24小時。臨床一般限定為：心臟：5小時以內肝臟：12小時以內胰腺：20小時以內腎臟：24小時以內30二、受者的準備1）心理準備：尤其是活體供腎2）完善相關檢查：心、肝、腎、肺和神經系統功能肝炎病毒、HIV、電解質尿及咽拭子細菌培養相關免疫學檢測3）免疫抑制藥物的應用4）預防感染，清除感染灶5）加強營養，糾正水電解質酸堿平衡失調31二、受者的準備鍛煉肺功能：深呼吸、有效咳嗽、吹氣球保持皮膚清潔衛生，防寒感冒等。腸道準備。保證足夠休息與睡眠。術晨測體重并記錄。指導溝通技巧。32三、病房的準備消毒與隔離：層流病房100級病房設施、物品準備專用藥品、藥柜、急救藥品病房溫濕度33免疫抑制治療基本原則基礎治療－－預防排斥反應發生挽救治療－－治療排斥反應聯合用藥－－增加藥物協同作用減輕藥物毒副作用34硫唑嘌呤霉酚酸酯（MMF）皮質類固醇環孢素A(CsA)他克莫司(FK506)抗淋巴細胞球蛋白（ALG）抗胸腺細胞球蛋白（ATG）常用免疫抑制劑35常見器官移植

（organtransplantation）腎臟移植renaltransplantation

肝移植livertransplantation

心臟移植cardiactransplantation

胰腺移植

pancreastransplantation

肺移植lungtransplantation

小腸移植

intestinaltransplantation36第三節腎移植37腎移植移植對象：病情：各種原因引起的腎功能衰竭。病種：如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等。年齡：任何年齡，小于60歲更佳能耐受手術及抗排斥藥療膀胱、下尿路的解剖及功能正常。38腎移植移植部位：

髂窩部位或腹膜后腎動脈與髂內動脈腎靜脈與髂外靜脈輸尿管與膀胱3940腎移植的手術過程41腎移植的手術過程42腎移植的手術過程1、分開髂內、外及髂總動脈，如遇血管周邊之淋巴結則要結扎，以免發生淋巴液滲漏。43腎移植的手術過程2、分出髂外及髂總靜脈，而所有的小分枝將于結扎后切斷，以期能使髂總靜脈于血管吻合時能有足夠的空間。44腎移植的手術過程3、將移植腎之靜脈以端對邊方式與髂總靜脈吻合。移植腎之腎動脈則以端對端方式與髂內動脈吻合。45腎移植的手術過程4、依次放開髂總靜脈遠心端血管夾、近心端血管夾、然后是髂內動脈血管夾。46腎移植的手術過程5、腎臟逐漸變紅變硬，尿液在3~10分鐘后由輸尿管斷端流出。47腎移植的手術過程6、行輸尿管膀胱造瘺術。7、將腎臟植入髂窩中。4849肝移植5051陳玉蓉：春去秋來，風雨無阻，211天，每天暴走10公里

陳玉蓉的兒子叫葉海斌，09年時31歲。13歲那年，海斌突然變得說話結巴、連走路都走不直了，他被確診為一種先天性疾病——肝豆狀核病變，肝臟無法排泄體內產生的銅，致使銅長期淤積，進而影響中樞神經、體內臟器，最終可能導致死亡。

為捐出二分之一的肝挽救自己重病的兒子，患有重度脂肪肝的她，毅然開始了自己艱苦的減肥計劃，節食，暴走。為此，她付出了慘重的代價，也讓醫生感嘆道：“從醫幾十年，還沒有見過一個病人能在短短7個月內消除脂肪肝，更何況還是重度。”

52

09感動中國頒獎詞：這是一場命運的馬拉松。她忍住饑餓和疲倦，不敢停住腳步。上蒼用疾病考驗人類的親情，她就舍出血肉，付出艱辛，守住信心。她是母親，她一定要贏，她的腳步為人們丈量出一份偉大的親情。

535455肝臟生理功能解毒功能。代謝功能：包括合成代謝、分解代謝和能量代謝。分泌膽汁，幫助消化。造血、儲血和調節循環血量的功能。肝臟再生功能

56肝臟移植適應癥：各種急慢性肝病用其他內外科方法無法治愈。終末期良性肝病變：如肝硬化等。終末期膽道疾病。肝臟腫瘤。代謝障礙性疾病。5758（一）經典原位肝移植（二）背馱式肝移植（三）減體積式肝移植（五）劈裂式肝移植（六）輔助式肝移植(異位或原位）肝移植術式59經典原位肝移植是病肝和肝后下腔靜脈一并切除。供肝植入時依次吻合肝上、肝下腔靜脈、門靜脈、肝動脈后開放血供，完成止血后，最后重建膽管.經典肝移植的切除范圍包括病肝和肝后下腔靜脈,然后以帶有肝后下腔靜脈的供肝在受體位縫合,對各脈管系統及膽道進行端端吻合予以重建。60背馱式肝移植:就是不需切除肝后下腔靜脈，將肝靜脈主干與腔靜脈前壁行端側吻合。如同在腔靜脈上馱著一個肝臟的形象說法。減體積肝移植:是指將尸體供肝通過外科切除一部分肝組織（肝葉），使移植物體積縮小以適應受體膈下的肝空間，常見于兒童肝移植，以及供受體體積差別較大的情況。61劈裂式肝移植是指將一個成人供肝分割成帶有各自血管及膽道系統的兩部分,分別移植給兩個不同的受體，以增加供器官的數量。一般劈裂式肝移植的受體分別為一個成人和一個兒童。62輔助性肝移植：

是指不切除或切除病肝一部分，在原位或異位移植供肝的一部分或全肝，主要適用于暴發性肝功能衰竭和先天性代謝肝病的治療。

63肝臟移植時需要連接的主要部位手術切口65腹腔打開66病肝脾亢67腫大/堵塞/高壓的門脈68肝動脈分離/連接69生病肝臟取出/硬化/纖維化表面特征-小節70肝區暫空缺，無肝狀態時間要短，否則會引起心、腎功能和凝血功能紊亂而危及生命。71建立體外循環72找到門脈73建立體外循環74準備放入新肝75準備吻合門靜脈、肝動脈、膽管76T管引流出膽汁77心臟移植7879802000年1月81概念心臟移植：是將供體的健康心臟移植入受體的胸腔或其它部位，部分或完全代替受體的心臟，維持循環功能。包括原位移植、異位移植82心臟移植適應證廣泛性心室肌的不可逆性損害，導致頑固性充血性心衰。先天性復雜的臟畸形，其它主要臟器無不可逆性病變或影響無法切除的心臟腫瘤83手術過程胸骨正中劈開切口，切開心包，全身肝素化（3mg/kg）。升主動脈插管盡量在遠端，靠近無名動脈處，以利作主動脈吻合；上、下腔靜脈插管分別插在右心房與上、下腔靜脈入口的交接處。若擬作雙腔靜脈吻合法，用直角管直接插入上、下腔靜脈近端接體外循環機，開始心肺轉流。84手術過程收緊腔靜脈控制帶，在主動脈瓣上4cm～5cm處用阻斷鉗夾住升主動脈，分別靠近肺動脈瓣和主動脈瓣之上，切斷肺動脈和主動脈。沿房室溝之前切除右、左心房和房間隔。將兩個心耳和病變的左右心室一同切除，以免術后在心耳內形成血栓。

受體心臟僅保留左、右心房后壁和部分房間隔，左心房的四個肺靜脈入口清晰可見。85從冷鹽水中取出供心，放入受體心包腔中，并間斷將冰鹽水灌入心包內，縫線吻合。在作主動脈吻合前，經左心耳插入左心減壓管至左心室，此時宜先將冰生理鹽水灌入左心腔，保持左心室處于低溫狀態。心臟復跳后左心減壓管可供吸引減壓和排除氣體。接著用4-0聚丙烯線作供、受體主動脈連續吻合。縫合完畢后，術者用右手輕輕按摩供心，麻醉師作輔助呼吸，驅除左心腔內空氣。86心包腔停止冰鹽水灌洗，開放主動脈鉗，心肌溫度逐步回升，此時會出現心室顫動或自動復跳。最后，用5-0聚丙烯線作肺動脈吻合，吻合完畢后先排氣，再收緊縫線打結。此時心臟已復溫，再次仔細檢查各吻合口有否漏血。87小腸移植88小腸移植的發展在1959年，來自美國Minnesota大學的Lillehei施行了首例犬自體全小腸移植，開創了小腸移植的先河，隨著免疫抑制劑環孢素（CsA）的臨床應用，終于有了成功的小腸移植的臨床病例：1988年德國Deltz等成功進行了首例人體單獨小腸移植。1988年加拿大Grant等首次成功地完成臨床肝小腸聯合移植1989年美國Starzl等首次成功地完成人體腹腔多器官簇移植。

892009年資料顯示全球共有73個移植中心對2061例病人完成了2291次小腸移植，1184例病人仍存活，其中726例病人擁有良好的移植腸功能并成功擺脫了腸外營養支持（HPN和TPN）。尤為重要的是，雖然目前全球的小腸移植病人的總體1年和5年生存率分別達70%和50%，

90概念小腸移植：是指將異體的一段小腸通過血管吻合、腸道重建的方式移植給由于各種原因而切除大部或全部小腸病人的一種外科技術。分為活體小腸移植、尸體小腸移植91移植病人的一般護理92各種移植術后一般護理生命征：神志、四肢感染、T、HR、R、BP、血氧皮膚色澤、甲床顏色，口咽鼻有無出血，傷口滲血準確記錄24小時出入量一、病情觀察93各種移植術后一般護理二、切口護理嚴密觀察有無滲血滲液情況，保持傷口干燥。三、管道護理標識明顯、妥善固定、保持通暢、嚴密觀察、準確記錄、維持無菌。四、康復鍛煉早期床上肢體主被動活動。第3天起下地活動（視情況而定）。

注意循序漸進，先被動后主動，先床上再床下，以不疲勞為原則。五、營養支持六、用藥護理94預防感染的護理、基礎護理預防感染：對工作人員的要求對病人的要求對病區及物品的要求細菌學監測基礎護理：95【健康教育、出院指導】

術前健教：術后健教：出院指導常用監測用物準備自我監測與護理：T、P、R、BP、體重、尿量，排斥信號合理安排生活和活動：參與俱樂部組織正確用藥：預防感染、避免皮膚、粘膜外傷保護移植器官定期復查96979899100各器官移植病人的護理要點101病人準備:改善和糾正病人存在的以下情況：A氮質血癥B水、電解質紊亂，體內水潴留。改善心功能，控制高血壓。C糾正蛋白血癥。嚴密觀察尿量，記24小時出入量，觀察腎功能血尿素氮血肌酐及血電解質變化情況，尤其注意有無高血鉀。血透的護理心理護理—減輕焦慮、恐懼

腎移植術前護理要點102體位：平臥位：腎移植側下肢屈曲15-25°以減少切口疼痛和血管吻合口張力。

生命征監測：術后2天內每小時觀察一次體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命征的改變。以后根據病情改為每4小時一次，逐漸改為每天2次、每天一次等。腎功能監測：3天內每天一次，腎功恢復后每周2次，逐漸延長監測時間間隔。保護移植腎區腎臟移植術后護理要點

103腎臟移植術后護理要點--維持體液和內環境平衡尿量監測：保持出入量平衡需準確記錄出入量，嚴密監測每小時尿量，根據尿量調整輸液速度和補液量。多尿的觀察記錄：術后24小時內應監測每小時尿量，術后第1天尿量宜維持在300ml/h以上，不少于100ml/h。一般可達5000～10000ml以上，尤其是最初12小時，在此期間應密切注意尿量，根據尿量來控制補液量，以維持機體水、電解質平衡，做到量出為入，以預防低鈉和低鉀血癥。部分病人出現少尿或無尿：術前透析過度、術中失血造成血容量不足、術后急性腎小管壞死或急性排斥反應等。104引流量監測及護理

妥善固定保持通暢嚴密觀察（量、色、性狀，有無淋巴漏、尿外滲等）準確記錄維持密閉更換時注意無菌操作。腎臟移植術后護理---維持體液和內環境平衡105合理靜脈輸液：1）靜脈選擇：不在手術側下肢及作血透用的動靜脈造瘺肢體，以免影響移植腎血液循環。2）輸液原則：“量出為入”：每小時出量包括尿量、引流量、不顯性失水。當尿量＜500ml/h時，輸液量為出量的全量當尿量500ml/h～1000ml/h，輸液量為出量的80%當尿量＞1000ml/h時，輸液量為出量的70%3）合理安排輸液順序及速度4）保持靜脈通路暢通：術后第一天應保證兩路靜脈通路。腎臟移植術后護理---維持體液和內環境平衡106指導飲食胃腸功能恢復后，給予飲食：流質—半流質--低鹽、低蛋白、清淡普食腎臟移植術后護理---維持體液和內環境平衡107出血感染排斥反應尿漏精神異常腎臟移植術后護理---并發癥的預防與護理1081）防止血管吻合口破裂A：體位恰當：平臥，移植側下肢髂、膝關節水平屈曲15～25°，禁忌突然改變體位，以減少吻合口張力，防止血管吻合口破裂出血。B：指導活動：第2天床上主被動活動、第3天協助下床活動。C：避免腹壓增高：保持大便通暢，防排便用力，協助翻身。2）預防性應有止血藥術后并發癥--出血的預防與護理1093）加強觀察A：手術切口：有無滲血B：引流液量、色：突然增多、色鮮紅C：移植腎區：腫脹、疼痛D：生命征：心率加快、血壓下降、CVP下降4）及時處理出血：及時報告處理、快速補液、輸血、止血等術后并發癥--出血的預防與護理110口腔護理傷口、引流的護理嚴格病房管理防交叉感染：少外出，需外出檢查需戴好口罩、帽子，注意保暖。加強觀察：體溫、切口部位、呼吸道感染征、泌尿系感染征象及時處理感染病灶術后并發癥—感染的預防與護理111準確應用免疫抑制劑，定期監測血藥濃度加強觀察（1）生命征，體溫、血壓升高（2）腹脹、尿少，血尿或無尿（3）移植腎區悶脹感、腫脹、疼痛（4）血肌酐、尿素氮急劇升高，連續2天升高大于40umol/L（5）及情緒改變。及時處理：甲潑尼龍大劑量沖擊治療、ALG、ATG、OKT3，注意觀察大便色澤、腹部狀況，警惕有無應急性潰瘍消化道出血的發生術后并發癥—急性排斥反應的預防與護理112尿漏嚴密觀察（1）移植腎周引流液量、色、質，做好各種記錄。當負壓引流量由少增多，顏色由血性逐漸變成淡黃色的透明液體，而尿量逐漸減少時應考慮有尿漏的發生。（2）觀察切口敷料是否清潔、干燥，特別是在拔除引流管和支架管后應注意傷口有無滲液，滲出液體的質、量，有無臭味等。對切口敷料滲出較多者應及時予以更換，保持局部清潔，做好傷口周圍皮膚護理，必要時可用氧化鋅軟膏外涂。（3）注意觀察移植腎周圍有無短期內迅速增大的包塊以及氣囊尿管引流量的突然減少。

113二、肝移植術后護理要點體位：1周內平臥，禁止側臥、坐位或離床，禁止翻身和避烈震動。觀察傷口滲血情況：因凝血功能紊亂，手術創面大，可出現不同程度滲血。每小時記錄一次引流液量、色、性狀。若短期內引流液變鮮紅，引流量大，血壓下降，心率上升，面色蒼白等，說明有活動性大出血，應立即報告。鎮靜止痛管道的護理：腹腔引流管、T管、靜脈導管等等114肝功能監測術前所有病人肝功能均有不同程度異常，術后所有病人肝功能都有明顯異常變化,各項指標在術后1-2天內會再升高,以后逐漸下降至正常范圍。115116肝功能監測一、觀察膽汁量及性狀的變化尤其重要

膽汁量是判斷移植肝是否成功的可靠指標。膽汁量變化是急性排異反應最直接、反應最快的指標,血流再通后術中觀察移植肝臟的膽汁產生量被認為是判斷移植肝質量好壞的最重要和最簡單的方法之一。所以做好T管的護理尤其重要，尤其要保持“T”型管的引流通暢,保持“T”型管周圍皮膚清潔。117肝功能監測二、觀察凝血功能凝血功能的變化可反映移植肝的成功與否,肝移植術后病人都有不同程度的凝血功能障礙,主要原因包括手術創傷、大量輸血、新肝功能未恢復等,對伴有活動性出血的凝血功能障礙,應該補充凝血因子,并應用止血藥物。注意觀察凝血時間、出血情況118二、肝移植術后護理要點常見并發癥的觀察與護理1、排斥反應：2、血管栓塞：3、膽道并發癥：4、腸道并發癥：5、胸腔積液6、移植肝無活力119完善術前相關檢查、ABO及HLA配型準確應用免疫抑制劑，定期監測血藥濃度術后并發癥—急性排斥反應的預防與護理120加強觀察：

急性排斥反應多發生在術后3-5天,移植肝逐漸恢復時。表現為畏冷寒戰或高熱、全身不適、食欲減退、嚴重的病人可有腹水、肝區疼痛、肝臟體積增大,膽汁分泌量銳減、稀薄、色淡。肝功能檢查:血清膽紅素和血清酶譜升高,凝血酶原時間延長。及時報告，及時處理：甲潑尼龍大劑量沖擊治療及其他免疫抑制用藥。1-急性排斥反應1212-血管栓塞每日兩次B超檢查，一旦肝動脈、門靜脈、肝靜脈血栓形成，應立即手術。1223-膽道并發癥吻合口裂、膽瘺、膽道吻合口狹窄、梗阻、T管移位和脫落、膽石形成和膽管炎而引起上行性膽感染，是肝移植的致命弱點，也是最常見并發癥。1233-膽道并發癥膽道并發癥觀察：

(1)腹痛,常見是持續性腹痛,是肝移植術后膽道并發癥的首發癥狀,T管膽汁引流量減少或切口有膽汁滲出,特別是腹腔引流管引出膽汁，病人同時有腹膜炎,要警惕膽漏的發生的可能性。在病人有不明原因的發熱時,要注意觀察病人的膽汁引流情況。(2)觀察病人有無黃疸的發生,一旦發現病人皮膚、鞏膜黃染,尿色深黃時,首先排除有無排斥反應后,結合B超或ERCP/MRCP檢查等,確定有無梗阻,一旦確診,配合醫生作相應的處理。(3)血清膽經素明顯升高，持續高熱伴精神萎靡，四肢無力等。（4）做好T型管的護理。1244-

術后出血

腹腔內出血：血管吻合處出血與滲血,血管結扎線的滑落,活體肝移植或半肝凝肝移植的斷面出血,肝移植術后7天內血小板有不同程度的減少或凝血功能障礙,腹腔感染,對大血管腐蝕,造成肝動脈、門靜脈破裂出血以及供肝活檢處的出血。消化道出血：多為消化道的應激性潰瘍膽腸吻合口出血食管胃底靜脈破裂出血。顱內出血多見于老年人,有高血壓病史或由于免疫抑制劑所致血壓升高,病情較為兇險。125出血觀察與護理(1)生命體征的監測,注意病人的脈搏和血壓的變化。如在短時間內病人出現的面色蒼白、心率加速、血壓下降等表現時,應高度懷疑有腹腔出血的可能;(2)腹腔引流管的觀察,特別要注意腹腔引流液的性質和引流的量。如突然有的大量血性液體引流出來,則極可能有腹腔大出血。(3)黑便、嘔血是反映消化道出血的主要表現。肝移植術后激素的應用可導致病人的胃粘膜的糜爛,甚至潰瘍的發生;（4）門靜脈高壓病人雖然術后門靜脈壓力可降低,但仍有破裂出血的可能性,一旦出血較為隱匿,因此,密切觀察生命體和有無黑便、嘔血,對及早發現消化道出血甚為重要,以便得到及時治療126出血觀察與護理(4)顱內出血的病人可出現頭痛、嘔吐和昏迷,往往有血壓增高的先兆,定期測量病人的血壓,對血壓增高的病人密切觀察及時處理對預防出血相當重要。(5)肝移植術后勿需常規使用止血藥,對于凝血功能較差滲血較多的患者,主要以補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀和凝血酶原復合物為主。(6)監測凝血指標和血小板,為糾正凝血功能紊亂提供實驗資料。(7)使用質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑,可較為有效的預防急性胃黏膜病變和應激反應導致的胃腸道出血。1275-腸道并發癥腸穿孔、腸血、腸梗阻注意：有無急性腹膜炎、黑便、及痛、吐、脹、閉等癥狀。128

6-腎臟并發癥

腎臟并發癥由于術前腎功能受損和術后免疫抑制劑等有腎毒性藥物應用,腎臟的并發癥較為常見。主要表現為腎功能不全和衰竭。129

6-腎臟并發癥

觀察和護理:(1)注意觀察每天尿量的變化,病人有無水腫的出現。嚴密觀察液體的平衡和液體負荷狀態,記錄每小時的尿量,尿量應保持在40ml/h以上。(2)穩定血流動力學,在血流動力學的參數指導下,維持滿意的肺動脈契壓,保持有效的腎臟血液循環和腎小球濾過率(3)定期做腎功、電解質和酸堿平衡的檢查,一旦病人血肌苷和尿素氮升高,及時限制液體量,特別注意鉀離子的濃度,并更換對腎臟損傷較小的免疫抑制劑和抗生素,必要時透析治療。1307-肺部并發癥呼吸系統并發癥肝移植后的肺部并發癥主要包括肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔積液等。觀察和護理(1)加強呼吸道管理:當患者送回病房時,自主呼吸尚沒有恢復,依靠呼吸機進行機械通氣輔助支持。病人清醒后,及時脫機,堅持“早上早下”原則。患者清醒后,格拉斯哥(G.L.S)評分良好,氣道反射良好,吞咽動作完整,即可以拔出氣管插管,確保病人不發生誤吸。1317-肺部并發癥(2)術后2~3d內,要進行連續的血壓監測和血氣檢查。觀察呼吸的臨床表現,如發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、發紺等(3)定期進行胸部X線檢查,胸腔積液者,若少于500ml,可觀察后再處理,如多于500ml,且伴有呼吸困難,在B超定位下,行胸腔穿刺抽胸水。（4）加強翻身、拍背及有效咳嗽。1328-移植肝無活力移植后無膽汁分泌9—感染133三、心臟移植植術護理要點術前護理：1嚴格臥床休息，積極治療糾正心衰2抗心律失常3改善營養狀態4改善呼吸功能：吸氧治療、霧化等134三、心臟移植植術護理要點術后護理1血流動力學監測：動脈血壓、CVP、HR、平均肺動脈壓、左房壓等。2動態觀察引流量、尿量。3呼吸道管理：遲早拔氣管插管，霧化吸入，翻身、拍背促進排痰。4排斥反應的監測。135急性排斥反應心臟移植急性排異反應可在移植術后的不同階段發生,病人表現為精神狀況差,飲食狀況不佳,心率快,心律失常,聽診可能由于心臟擴大而出現雜音,心電圖QRS波波幅減低,X線胸片心影增大等,心內膜心肌活檢可以確診,急性排異反應一旦發生,須立即對病人進行沖擊治療。136出院指導病人在經過