醫(yī)院護理風(fēng)險防控管理規(guī)范(2025版)

醫(yī)院護理風(fēng)險防控管理規(guī)范(2025)第一章總則第一條為進一步規(guī)范醫(yī)院護理服務(wù)行為，加強護理風(fēng)險防控管理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的各項護理管理規(guī)范，結(jié)合本院護理工作實際情況及2025年度醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)，制定本管理規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于全院各護理單元、所有從事護理工作的人員（包括注冊護士、實習(xí)護士、進修護士、護理員及衛(wèi)生員）及相關(guān)管理與輔助部門。第三條護理風(fēng)險防控管理堅持“預(yù)防為主、全員參與、過程控制、持續(xù)改進”的原則。通過建立科學(xué)的風(fēng)險識別、評估、處理、評價機制，將護理風(fēng)險降至最低，構(gòu)建非懲罰性護理安全文化，鼓勵主動報告護理不良事件，從錯誤中學(xué)習(xí)，保障護理工作的安全性與有效性。第四條護理風(fēng)險管理目標(biāo)包括：建立健全護理風(fēng)險防控體系；降低護理不良事件發(fā)生率；確保護理核心制度落實到位；提升護理人員風(fēng)險識別能力與應(yīng)急處置能力；實現(xiàn)護理質(zhì)量零缺陷、護理服務(wù)零投訴、護理安全零事故的年度管理目標(biāo)。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院成立護理風(fēng)險管理委員會，由主管護理工作的副院長任主任委員，護理部主任任副主任委員，成員包括各科室護士長、護理骨干及感控、藥劑、設(shè)備等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。委員會下設(shè)辦公室在護理部，負(fù)責(zé)日常管理工作。第六條護理風(fēng)險管理委員會職責(zé)：（一）制定和完善醫(yī)院護理風(fēng)險防控管理制度、流程和應(yīng)急預(yù)案；（二）定期召開護理風(fēng)險分析會議，評估全院護理風(fēng)險現(xiàn)狀，確定重點監(jiān)控項目；（三）對重大護理風(fēng)險事件、護理糾紛進行根本原因分析（RCA），提出整改意見和處理決定；（四）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決護理工作中存在的系統(tǒng)性風(fēng)險問題；（五）監(jiān)督各護理單元風(fēng)險防控措施的落實情況。第七條科室護理風(fēng)險管理小組職責(zé)：各科室成立以護士長為組長的護理風(fēng)險管理小組，職責(zé)包括：（一）負(fù)責(zé)本科室護理風(fēng)險的日常監(jiān)控與識別，定期進行風(fēng)險評估；（二）組織落實醫(yī)院護理風(fēng)險防控指令，制定科室針對性的防范措施；（三）及時上報護理不良事件及隱患，組織科室人員進行討論分析，制定整改措施并跟蹤效果；（四）定期開展護理安全警示教育，提高科室人員風(fēng)險防范意識。第八條護理人員個人職責(zé)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項護理核心制度和技術(shù)操作規(guī)程；（二）具備風(fēng)險識別意識，在實施護理操作前進行風(fēng)險評估；（三）發(fā)現(xiàn)安全隱患或發(fā)生不良事件時，立即采取補救措施并按規(guī)定時限上報；（四）積極參加護理安全培訓(xùn)與應(yīng)急演練，掌握風(fēng)險防控知識與技能。第三章護理風(fēng)險識別與評估第九條護理風(fēng)險識別應(yīng)覆蓋護理工作的全過程、全環(huán)節(jié)，包括但不限于患者評估、給藥治療、手術(shù)配合、輸血操作、標(biāo)本采集、管道護理、壓瘡預(yù)防、跌倒/墜床預(yù)防、醫(yī)院感染控制、護理文書書寫、職業(yè)防護等方面。第十條建立三級風(fēng)險評估機制。（一）入院評估：患者入院后2小時內(nèi)，責(zé)任護士需完成全面風(fēng)險評估，包括跌倒風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險、靜脈血栓/栓塞（VTE）風(fēng)險、自理能力評估、疼痛評估、營養(yǎng)風(fēng)險等，并確立護理等級。（二）動態(tài)評估：在患者病情變化、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、使用高風(fēng)險藥物后，以及跌倒、壓瘡等高風(fēng)險患者，應(yīng)隨時進行動態(tài)評估，調(diào)整護理措施。（三）每日評估：對高危患者（如危重癥、老年、嬰幼兒、意識障礙等）每日晨間護理時進行再次評估，確認(rèn)風(fēng)險等級。第十一條風(fēng)險評估工具使用規(guī)范。（一）跌倒/墜床風(fēng)險評估：采用Morse跌倒風(fēng)險評估量表，評分≥45分為高危風(fēng)險，需建立防跌倒警示標(biāo)識，落實防護措施。（二）壓瘡風(fēng)險評估：采用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表，評分≤14分為高風(fēng)險，需建立防壓瘡警示標(biāo)識，實施壓瘡預(yù)防護理計劃。（三）靜脈血栓/栓塞（VTE）風(fēng)險評估：采用Caprini血栓風(fēng)險評估量表或Autar量表，根據(jù)評分結(jié)果實施物理預(yù)防或藥物預(yù)防。（四）疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）、面部表情疼痛量表（FPS-R）等，準(zhǔn)確記錄疼痛程度及性質(zhì)。第十二條風(fēng)險分級管理。根據(jù)評估結(jié)果將護理風(fēng)險分為低、中、高三個等級。對于高風(fēng)險患者，必須在床頭卡、護理記錄單、患者腕帶等處設(shè)置醒目的警示標(biāo)識，并列為交接班重點內(nèi)容，實施“班班床邊交接”。第四章重點環(huán)節(jié)風(fēng)險防控措施第十三條用藥安全風(fēng)險防控。（一）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，核對內(nèi)容包括患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及藥物外觀質(zhì)量。（二）建立高危藥品管理制度，對高濃度電解質(zhì)、細胞毒性藥物、麻醉藥品、精神藥品等實行專柜存放、雙人雙鎖管理、明顯標(biāo)識警示。（三）執(zhí)行給藥流程時，必須攜帶PDA移動護理終端，掃描患者腕帶及藥品條碼，確認(rèn)信息無誤后方可執(zhí)行。PDA掃描未通過時，嚴(yán)禁強行執(zhí)行，必須查明原因。（四）對于新藥、特殊藥品（如抗凝藥、胰島素、化療藥），護士應(yīng)熟練掌握其藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項，給藥前向患者進行充分的用藥指導(dǎo)。（五）加強輸液安全管理，嚴(yán)格掌握輸液速度，密切觀察患者用藥反應(yīng)，特別是靜脈輸注高滲液體、化療藥物及中藥注射劑時，必須預(yù)防靜脈炎及外滲滲漏。第十四條患者身份識別風(fēng)險防控。（一）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少使用兩種方式核對患者身份，禁止僅以床號作為識別依據(jù)。（二）確保患者腕帶信息的準(zhǔn)確性、完整性。腕帶標(biāo)識清晰，患者意識不清、語言障礙或手術(shù)麻醉期間，需由陪同家屬或醫(yī)護人員協(xié)助確認(rèn)身份。（三）在關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如給藥、輸血、手術(shù)、標(biāo)本采集、介入治療、急診搶救等）必須強化雙人核對身份制度。第十五條輸血安全風(fēng)險防控。（一）嚴(yán)格執(zhí)行輸血前申請、受血者血型鑒定、交叉配血及輸血申請審批制度。（二）取血時，必須由醫(yī)護人員攜帶專用容器前往血庫，雙方共同核對患者信息、血袋信息及交叉配血報告單。（三）輸血前，由兩名護士在床邊再次核對，確認(rèn)無誤后方可輸注，并記錄輸血開始時間、血型、血量。（四）輸血過程中，必須嚴(yán)密觀察患者有無輸血反應(yīng)，前15分鐘應(yīng)緩慢滴注。一旦出現(xiàn)異常，立即停止輸血，配合醫(yī)生進行搶救，并保留血袋及輸血器以備送檢。（五）輸血結(jié)束后，認(rèn)真記錄輸血結(jié)束時間、有無反應(yīng)，并將血袋送回血庫按規(guī)定處理。第十六條跌倒/墜床風(fēng)險防控。（一）對于高危患者，床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識，并在電子病歷中標(biāo)記。（二）環(huán)境安全管理：保持病室地面干燥、清潔，通道無障礙物；呼叫器置于患者觸手可及處；病床、輪椅、平車功能完好，剎車鎖定。（三）對于意識障礙、躁動、老年、體弱患者，必須使用床欄，必要時使用保護性約束，并做好約束帶使用記錄及皮膚觀察。（四）加強對患者及家屬的防跌倒健康教育，指導(dǎo)患者循序漸進改變體位（遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走），穿防滑鞋。第十七條壓瘡風(fēng)險防控。（一）對于Braden評分≤14分的患者，實施壓瘡預(yù)防計劃。（二）落實翻身制度：根據(jù)患者病情及壓瘡風(fēng)險程度，制定翻身計劃（一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次），建立翻身記錄卡，記錄翻身體位、皮膚情況。（三）皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦刺激。對于易受壓部位（足跟、骶尾部、枕部等），可使用減壓貼、氣墊床、翻身枕等減壓裝置。（四）營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科協(xié)作，對高危患者進行營養(yǎng)評估，制定個性化營養(yǎng)支持方案，改善機體營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力。第十八條醫(yī)院感染防控風(fēng)險。（一）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，必須按照“七步洗手法”洗手或使用速干手消毒劑。（二）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、導(dǎo)尿管、呼吸機管路等的維護與護理。（三）落實多重耐藥菌（MDRO）隔離措施，對確診或疑似多重耐藥菌感染患者，實施接觸隔離，懸掛藍色接觸隔離標(biāo)識，專用醫(yī)療器具，醫(yī)療廢物按感染性廢物處理，診療護理操作后嚴(yán)格手衛(wèi)生。（四）加強病房環(huán)境管理，嚴(yán)格執(zhí)行空氣、物體表面、地面的清潔消毒制度，定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。第十九條急救物品及設(shè)備風(fēng)險防控。（一）搶救車實行“五常法”管理（常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律），藥品、物品做到定人保管、定點放置、定量供應(yīng)、定期消毒、定期維修。（二）建立搶救車封條管理或物品清單管理制度，每日清點交接，確保賬物相符，藥品無過期、無變質(zhì)，物品無失效。（三）除顫儀、呼吸機、心電監(jiān)護儀等急救設(shè)備必須處于完好備用狀態(tài)，定期檢查維護，每日測試功能，并有記錄。（四）護理人員必須熟練掌握常用急救設(shè)備的使用方法、故障排除及簡易維護技能，定期參加急救技能考核。第二十條圍手術(shù)期護理風(fēng)險防控。（一）術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)記制度，特別是涉及左右側(cè)、多部位的手術(shù)，必須由醫(yī)生在清醒狀態(tài)下進行標(biāo)記，護士核對確認(rèn)。（二）術(shù)前交接：手術(shù)室護士與病房護士嚴(yán)格交接患者信息、手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備情況（如備皮、禁食禁飲、過敏史、假牙首飾取出等），并簽署交接單。（三）術(shù)中安全：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（Time-out），麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士共同核對患者信息、手術(shù)方式及手術(shù)部位。（四）術(shù)后轉(zhuǎn)運：術(shù)后轉(zhuǎn)運過程中，必須妥善固定各種管道，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，防止墜床、管道滑脫等意外發(fā)生。第五章護理不良事件管理與報告第二十一條建立非懲罰性護理不良事件主動報告制度。鼓勵護理人員主動報告護理不良事件、隱患事件及近似錯誤，報告內(nèi)容作為質(zhì)量改進依據(jù)，不作為對個人及科室的處罰依據(jù)，但隱瞞不報者將嚴(yán)肅處理。第二十二條護理不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)對患者造成的傷害程度，將護理不良事件分為：（一）Ⅰ級事件（警訊事件）：造成患者死亡或永久性功能喪失。（二）Ⅱ級事件（不良后果事件）：造成患者機體損傷，需治療或延長住院時間。（三）Ⅲ級事件（未造成后果事件）：已發(fā)生于患者，但未造成機體損傷，或僅有輕微損傷不需處理。（四）Ⅳ級事件（隱患事件/臨界錯誤）：未發(fā)生于患者，或事件發(fā)生于患者但未造成后果，但存在安全隱患。第二十三條報告時限與流程。（一）發(fā)生Ⅰ級、Ⅱ級不良事件時，當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告護士長、科主任及護理部，并在24小時內(nèi)填報《護理不良事件報告系統(tǒng)》。（二）發(fā)生Ⅲ級、Ⅳ級事件時，當(dāng)事人應(yīng)在24-48小時內(nèi)報告護士長，并在48小時內(nèi)填報系統(tǒng)。（三）發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或群體性事件時，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，上報醫(yī)務(wù)處、護理部及保衛(wèi)科。第二十四條護理不良事件分析與整改。（一）科室層面：護士長在接到報告后，應(yīng)在1周內(nèi)組織科室護理人員進行討論分析，查找原因，提出整改措施，并填寫《護理不良事件整改記錄表》。（二）護理部層面：對于Ⅰ級、Ⅱ級事件及頻發(fā)事件，護理部應(yīng)在1個月內(nèi)組織護理質(zhì)量管理委員會進行根本原因分析（RCA），繪制魚骨圖，找出系統(tǒng)流程或管理上的根本原因，制定系統(tǒng)性的改進方案。（三）整改追蹤：整改措施實施后，科室護士長及護理部需追蹤整改效果，評價措施的有效性，防止類似事件再次發(fā)生。第二十五條護理不良事件數(shù)據(jù)管理。護理部每季度對全院護理不良事件數(shù)據(jù)進行匯總、統(tǒng)計、分析，發(fā)布《護理安全警示通報》，分享典型案例，警示全院護理人員。第六章護理應(yīng)急管理與預(yù)案第二十六條制定并完善醫(yī)院護理應(yīng)急預(yù)案，包括但不限于：突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、停電停水應(yīng)急預(yù)案、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案、患者跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案、患者誤吸應(yīng)急預(yù)案、患者自殺/自傷應(yīng)急預(yù)案、導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案等。第二十七條應(yīng)急演練。（一）各科室每年至少組織2次全科范圍的應(yīng)急預(yù)案演練，模擬真實場景，檢驗護理人員應(yīng)急反應(yīng)能力、協(xié)調(diào)配合能力及急救技能。（二）護理部每年組織1-2次全院性的大型應(yīng)急演練（如突發(fā)群體傷救治演練），提高跨部門協(xié)作能力。（三）演練結(jié)束后，必須進行效果評價，總結(jié)經(jīng)驗，修訂完善應(yīng)急預(yù)案。第二十八條突發(fā)情況處置原則。（一）就地?fù)尵龋涸诨颊甙l(fā)生病情驟變或意外時，護士應(yīng)立即在床邊進行緊急處置，呼救醫(yī)生，切勿盲目搬運患者。（二）生命支持：首先維持患者呼吸、循環(huán)功能，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路。（三）報告記錄：在處置的同時，安排人員報告上級部門，事后據(jù)實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄搶救過程及時間節(jié)點，做到“做所寫，寫所做”。第七章護理職業(yè)防護與安全管理第二十九條標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破損的皮膚和黏膜均可能含有可被傳播的感染源，接觸時必須采取防護措施。第三十條銳器傷防護。（一）禁止雙手回套針帽；禁止用手直接分離污染的針頭和注射器；禁止用手直接接觸污染的銳器。（二）使用后的銳器應(yīng)立即放入耐刺、防滲漏的銳器盒中，銳器盒裝載量不得超過3/4，密閉運送。（三）一旦發(fā)生銳器傷，立即執(zhí)行“一擠二沖三消毒四報告五追蹤”流程：從近心端向遠心端擠壓出血，流動水沖洗，碘伏消毒，報告感控科及護士長，進行暴露評估與血清學(xué)追蹤。第三十一條醫(yī)用防護用品使用。根據(jù)可能接觸血液、體液的風(fēng)險程度，合理選擇口罩、手套、護目鏡/防護面屏、隔離衣/防護服等防護用品，規(guī)范佩戴與摘脫流程。第三十二條化療藥物防護。配置化療藥物必須在生物安全柜內(nèi)進行，操作人員必須穿戴專用防護服、手套、口罩，定期監(jiān)測護理人員健康狀況，建立健康檔案。第三十三條心理暴力防護。醫(yī)院安保部門加強巡邏，完善監(jiān)控設(shè)施。護理人員應(yīng)學(xué)習(xí)溝通技巧，避免沖突升級。一旦遭遇暴力威脅，立即脫離現(xiàn)場并報警，啟動心理干預(yù)機制。第八章護理培訓(xùn)與教育第三十四條風(fēng)險防控培訓(xùn)體系。護理部制定年度護理風(fēng)險防控培訓(xùn)計劃，將法律法規(guī)、核心制度、風(fēng)險評估技能、應(yīng)急預(yù)案、職業(yè)防護、不良事件分析等內(nèi)容納入常態(tài)化培訓(xùn)。第三十五條分級培訓(xùn)。（一）新入職護士：崗前培訓(xùn)必須涵蓋護理安全管理規(guī)范、核心制度、基礎(chǔ)護理操作規(guī)程等，考核合格后方可上崗。（二）低年資護士（N0-N1）：重點培訓(xùn)病情觀察、風(fēng)險評估工具使用、基本急救技能、常見不良事件防范。（三）高年資護士（N2-N3）：重點培訓(xùn)復(fù)雜病例護理、疑難操作風(fēng)險控制、科室安全管理、帶教能力。（四）護理管理干部：重點培訓(xùn)風(fēng)險管理理論、質(zhì)量控制工具（PDCA、QCC）、根本原因分析法（RCA）、法律法規(guī)知識。第三十六條培訓(xùn)形式多樣化。采用理論授課、操作演示、情景模擬、案例討論、線上學(xué)習(xí)平臺等多種形式，確保培訓(xùn)效果。建立培訓(xùn)考核檔案，考核結(jié)果與護士晉升、評優(yōu)掛鉤。第九章信息化建設(shè)在風(fēng)險防控中的應(yīng)用第三十七條推行智慧護理信息系統(tǒng)。利用移動護理終端（PDA）實現(xiàn)患者身份識別、醫(yī)囑執(zhí)行掃碼、生命體征實時錄入、護理文書床邊錄入，減少人為核對錯誤，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。第三十八條建立臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）。（一）在醫(yī)生開具醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動進行藥物相互作用審核、劑量審核、配伍禁忌審核，提示高風(fēng)險藥物使用注意事項。（二）在護士錄入評估數(shù)據(jù)時，系統(tǒng)自動計算風(fēng)險評分，并根據(jù)評分結(jié)果自動彈出相應(yīng)的護理措施模板，提醒護士落實。第三十九條護理不良事件上報系統(tǒng)優(yōu)化。建立便捷、保密的線上不良事件上報平臺，支持圖文、視頻上傳，具備自動統(tǒng)計、趨勢分析、預(yù)警功能，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。第四十條智能監(jiān)控系統(tǒng)。利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對重點區(qū)域（如ICU