T∕CHATA 068-2026 膿腫分枝桿菌肺病藥物治療規(guī)范

2026-08-03發(fā)布2026-09-03實(shí)施中國防癆協(xié)會發(fā)布I前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14膿腫分枝桿菌肺病的藥物治療 15膿腫分枝桿菌肺病治療期間監(jiān)測 36膿腫分枝桿菌肺病的其他治療 37膿腫分枝桿菌肺病藥物治療常見不良反應(yīng)及處理原則 38膿腫分枝桿菌肺病的治療轉(zhuǎn)歸 39膿腫分枝桿菌肺病的藥物治療終點(diǎn)及處理 4附錄A(規(guī)范性)膿腫分枝桿菌肺病藥物治療流程圖 5附錄B(資料性)膿腫分枝桿菌體外藥物敏感性試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn) 6附錄C(資料性)膿腫分枝桿菌肺病治療藥物名稱與劑量 7附錄D(資料性)膿腫分枝桿菌肺病治療藥物不良反應(yīng)及處理原則 9參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所、湖南省胸科醫(yī)院、河南省傳染病醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院)、中國1膿腫分枝桿菌通過氣溶膠或直接接觸等途徑感染人體，進(jìn)而侵犯肺部引起肺部炎癥反應(yīng)和組織損傷，與肺結(jié)核的癥狀有相似之處，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺部空洞形成、肺功能受損，影響患者的生活質(zhì)量和呼吸功是指部分菌株因攜帶erm(41)基因，其編碼的核糖體甲基化酶可在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素暴露后，通過修飾23SrRNA的A2058位點(diǎn)，使藥物無法與核糖體結(jié)合而逐步產(chǎn)生耐藥性，而非天然耐藥，需通過14天藥物敏感性試驗(yàn)觀察最低抑菌濃度變化或erm(41)基因測序(如啟動子區(qū)域突變檢測)評估耐藥風(fēng)險(xiǎn)。治療應(yīng)基于MABC亞種分型(膿腫亞種、馬賽亞種、博萊亞種)及大環(huán)內(nèi)酯類、阿米卡星的藥物敏附錄A)。其中，需特別關(guān)注erm(41)基因狀態(tài)對大環(huán)內(nèi)酯類誘導(dǎo)耐藥的影響(見附錄B)。膿腫分枝桿菌肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《TCHATA001—2025非結(jié)核分枝桿菌病診斷》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。確診的膿腫分枝桿菌肺病需要進(jìn)行抗分枝桿菌治療，尤其是具有下列情況者。4.2.3肺部影像學(xué)存在空洞性病變，或者影像學(xué)病灶廣泛、進(jìn)展迅速，且已排除其他疾??；4.2.4存在免疫低下或免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病，具有明確病情進(jìn)展及播散風(fēng)險(xiǎn)。4.3治療藥物4.4.1口服類藥物：阿奇霉素、克拉霉素、利奈唑胺、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、莫西沙星、環(huán)丙沙星、24.4.3吸入類藥物：阿米卡星脂質(zhì)體混懸液、阿米卡星注射劑。各藥物用法用量見附錄C。初始階段應(yīng)至少持續(xù)1個月，建議3～6個月；待臨床癥狀改善、病原學(xué)應(yīng)答良好且患者耐受良好時(shí)，停用注射類藥物，轉(zhuǎn)為以口服與吸入藥物為主的延續(xù)階段；治療應(yīng)答不佳者可適當(dāng)延長初始階段時(shí)治療方案構(gòu)成包括(a+b+c):a)1種大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如克拉霉素、阿奇霉素);c)其他1種有效的口服或吸入抗膿腫分枝桿菌藥物。延續(xù)階段：不少于2種藥物，考慮繼續(xù)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，同時(shí)聯(lián)用1～2種有效的藥物(口服和/或吸入)。初始階段：不少于4種有效藥物，包括2～3個注射劑。對大環(huán)內(nèi)酯類存在誘導(dǎo)性耐藥的菌株，不治療方案構(gòu)成包括(a+b+c):b)1～2種β-內(nèi)酰胺類/替加環(huán)素注射劑(頭孢西丁、亞胺培南-西司他汀、替加環(huán)素，需藥敏敏療程：持續(xù)至痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少12個月，博萊亞種需警惕播散風(fēng)險(xiǎn)，可延長至18～24個月。4.5.3治療前，進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，見附錄B。為了評估大環(huán)內(nèi)酯類潛在的誘導(dǎo)耐藥性，再進(jìn)行14天的孵育和/或erm(41)基因測序。4.5.4在制定方案時(shí)應(yīng)根據(jù)上述藥物的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)先選用大環(huán)4.5.6接受MAB-PD治療的患者需進(jìn)行藥物安全性監(jiān)測和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理藥物的不良反應(yīng)。34.5.7暫未達(dá)到藥物治療指征的MAB-PD患者至少每3個月進(jìn)行一次隨訪，如隨訪中達(dá)到治療指征，立即啟動藥物治療?；プ饔?尤其是對于口服免疫抑制劑或抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的患者)及藥物相關(guān)不良反應(yīng)。5.1.1臨床癥狀：治療期間，每次就診詢問患者臨床癥狀，至少每月1次。5.1.2病原學(xué)監(jiān)測：痰涂片和痰培養(yǎng)每1～3月1次；無法有效咳痰的患者，在治療6個月和12個5.1.3影像學(xué)監(jiān)測：治療期間至少每2個月復(fù)查胸部影像學(xué)，首選胸部CT評估，評估肺部病灶變5.1.4營養(yǎng)狀況監(jiān)測：體重監(jiān)測，初始階段每個月1次；延續(xù)階段每2個月1次，評估患者營養(yǎng)狀5.2.3其他專項(xiàng)監(jiān)測：根據(jù)使用藥物的特殊性，完成脂肪酶、乳酸等項(xiàng)目的針對性監(jiān)測。6.2.1外科手術(shù)治療：藥物治療不能達(dá)到預(yù)期效果或肺部病灶局限在單側(cè)，可行肺葉切除術(shù)。由具備分枝桿菌病治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科與胸外科團(tuán)隊(duì)，共同研究評估外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥和手術(shù)方式，以達(dá)到改善微生物學(xué)陰轉(zhuǎn)率及降低復(fù)發(fā)率的目的。肺切除手術(shù)前應(yīng)接受抗MAB治療并達(dá)到外科適應(yīng)癥，術(shù)后需繼續(xù)治療12個月。6.2.2其他輔助治療：氣道廓清、免疫調(diào)節(jié)劑、營養(yǎng)支持、中醫(yī)中藥等。藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測能及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，是保障MAB-PD患鍵環(huán)節(jié)。MAB-PD藥物治療不良反應(yīng)監(jiān)測及本部分轉(zhuǎn)歸判定均基于連續(xù)、規(guī)范的呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢測結(jié)果及臨床癥狀、影像學(xué)變化綜合評估，具體定義如下：連續(xù)3次非同日呼吸道標(biāo)本膿腫分枝桿菌培養(yǎng)陰性，每次間隔至少1個月，陰轉(zhuǎn)時(shí)間以首次陰轉(zhuǎn)的細(xì)菌學(xué)首次陰轉(zhuǎn)后，再連續(xù)多次膿腫分枝桿菌培養(yǎng)為陰性，直至抗膿腫分枝4抗膿腫分枝桿菌治療≥12個月，滿足以下任一情形：①細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)≥2次相同亞種膿腫分8.7死亡：9.1療程結(jié)束，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。9.2患者在治療期間因藥物副反應(yīng)、有效藥物不能組成方案、治療失敗等原因，無法繼續(xù)進(jìn)行化學(xué)藥物治療的，予以終止藥物治療；終止藥物治療后，根據(jù)患者病情變化定期隨訪，并給予相應(yīng)的對癥處空洞性痰抗酸涂癥狀明顯或病灶存在免疫缺陷癥狀輕微或影像表現(xiàn)輕微，或合并其他更嚴(yán)重、更急需治療的疾病病變局限、藥物膿腫亞種、博萊亞Cln(Cfx/Tig)+Lzd(Cfz/ALIS/Dox6膿腫分枝桿菌等快速生長分枝桿菌體外藥敏試驗(yàn)具體參考《臨床微生物手冊(第12版)》、美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(Clinical&LaboratoryStandarI阿米卡星(IV)a頭孢西丁環(huán)丙沙星b2克拉霉素c4多西環(huán)素d亞胺培南e美羅培南莫西沙星2復(fù)方新諾明f-替加環(huán)素g--4注：S,敏感；I,中介；R,耐藥；IV,靜脈注射；MIC,最低抑制濃a對于M.abscessus復(fù)合群，若其MIC≥64μg/mL,需藥基因rrs進(jìn)行測序。若重復(fù)檢測結(jié)果仍為≥64μg/mL,則在MIC報(bào)告中注明：“該菌株的MIC高于預(yù)期；如考慮使用該藥物治療，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通知相關(guān)人員，b環(huán)丙沙星和左氧氟沙星可互換，兩者在體外的活性均低于第四代c肺部感染MAB,克拉霉素需聯(lián)合用藥，且需培養(yǎng)至第14天以發(fā)現(xiàn)可能存在的e亞胺培南的藥敏結(jié)果不能預(yù)測厄他培南或美羅培南的結(jié)果。亞胺培南對MAB的8關(guān)于替加環(huán)素的數(shù)據(jù)不足以建立體外結(jié)果與臨床反應(yīng)區(qū)分敏感菌株和耐藥菌株的藥敏折點(diǎn)，因此僅報(bào)告MIC7藥物量調(diào)整腎功能損傷劑量調(diào)整口服類藥物阿奇霉素(Azm)克拉霉素(Clr)多西環(huán)素(Dox)利奈唑胺(Lzd)莫西沙星(Mfx)利福布汀(Rfb)環(huán)丙沙星(Cip)復(fù)方新諾明米諾環(huán)素(Moc)注射類藥物阿米卡星(Am)(靜脈注射)脈注射)亞胺培南-西司他250-500mg,每日1次500mg,每日2次100mg,每日1-2次每天150-300mg(與克日2次100mg/次，每日2次每日10-15mg/kg°,根2-4g,每天2-3次(最大劑量12g/天)500-1000mg,每日2-3次500mg,每日2次每天300mg物濃度監(jiān)測調(diào)整劑量d嚴(yán)重肝功能損傷時(shí)慎用慎用慎用肌酐清除率<30mL/min,劑量減少肌酐清除率<30mL/min,劑量減少間隔服用250-500調(diào)整肌酐清除率在15-30mL/min時(shí)，劑量減減少劑量或延長給mg/kg,每周2-3次)減少劑量或延長給藥間隔藥間隔8懸液(ALIS)每次25-50mg,每日1-2次b590mg/天為600mg/次，1次/日) N/AN/AN/A嚴(yán)重肝功能損N/Amg,每日1-2次N/AN/AN/AN/Ab由于利奈唑胺和替加環(huán)素的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，多數(shù)專家建議每日給藥1次；c使用上述方案15周后，約有三分之一的患者出現(xiàn)永久性耳毒性，其風(fēng)險(xiǎn)與年齡和累積劑量有關(guān)。鑒于耳毒性的高發(fā)生率，應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)嚴(yán)格評估風(fēng)險(xiǎn)和收益。臨床醫(yī)生應(yīng)考慮較低的劑量范圍，盡可能地在較長療程時(shí)采用間歇給藥； d藥物濃度監(jiān)測；谷濃度<5mg/L;每日給藥峰濃度35-45μg/mL,間歇給藥峰濃度65-80μg/ml。9監(jiān)測項(xiàng)目白細(xì)胞)*一次或根據(jù)癥狀調(diào)整檢測頻率一般每1個月一次；合并病毒性肝炎者，第一個月每1～2周一次，氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶)*以后每1～4周一次血肌酐與血清鉀*接受注射類藥物時(shí)每月一次；合并HIV感染、糖每1～3周一次出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)檢測血清鎂和鈣離子水平；如果出現(xiàn)心電圖異常(QT間期延長)應(yīng)及時(shí)復(fù)查使用利奈唑胺、替加環(huán)素出現(xiàn)腹痛者，為排除胰腺炎時(shí)檢測使用利奈唑胺或ART者出現(xiàn)乳酸性酸中毒癥狀時(shí)檢測聽力測定*每次訪視注意詢問患者有無聽力改變、判斷他話；接受氨基糖甙類藥物者治療前及以后每月檢查一次視力測定*需長時(shí)間使用利奈唑胺的患者，建議治療前進(jìn)行視力測定；視力或辨色能力發(fā)生可疑變化時(shí)，重復(fù)檢測心電圖*使用大環(huán)內(nèi)酯類、莫西沙星、氯法齊明藥物的患者每月復(fù)查心電圖蕁麻疹等皮膚反應(yīng))氯法齊明1.嚴(yán)重過敏反應(yīng)者，應(yīng)停所有治不再使用。膚過敏反應(yīng)的因素(比如疥瘡或其他環(huán)境因素)過敏者采用此法。5.皮膚干燥是使用氯法齊明的(特別是糖尿病患者),建議加藥，從最不易引起過敏反應(yīng)的物不再使用。1.應(yīng)仔細(xì)詢問患者既往藥物過敏史。對于明確的過敏藥物應(yīng)在患者治療卡片上標(biāo)識。及黏膜、皮膚水皰、嘴唇或眼部水腫、哮喘或氣道損傷時(shí)必須停藥。應(yīng)的任何藥物。胃腸道嘔吐阿奇霉素氯法齊明1.評估反應(yīng)的嚴(yán)重程度，了解有無脫水、電解質(zhì)紊亂及肝損傷。存在的出血性潰瘍進(jìn)行治療。2.止吐藥或抗酸治療。級別。停用可疑藥物的措施必須嚴(yán)格掌握。6.服用抗MABC-PD藥30分鐘7.對惡心伴有非常焦慮的患者，injury,DILI)以及引起此癥狀的非藥物性因素，如胃炎、肝炎、妊娠等。2.開始治療數(shù)周內(nèi)經(jīng)常發(fā)生惡心、嘔吐，通常隨著治療的進(jìn)展及輔助治療控制時(shí)可采用逐漸加量的方法恢復(fù)使用。4.引入階梯式控制惡心及嘔吐方法。·第一階段：調(diào)整給藥方法，不減少整體用藥劑量。-晚上服用；(餅干、面包);第二階段：使用止吐藥。氯普胺10mg;-服用有可疑藥物30分鐘前，使用昂丹司瓊8mg,服用可疑藥物后8小時(shí)，同時(shí)使用。如果沒有昂丹司瓊，異丙嗪也可以使用。對于頑固性嘔吐，服用可疑藥物30分鐘前，給予昂丹司瓊24mg,這一劑量是安全的。·第三階段：減少可疑藥物的劑量，如將可疑藥物劑量減少一個體重級別。腹瀉胃腸脹氣阿奇霉素1.單純腹瀉(無血便及發(fā)熱),可口服洛哌丁胺止瀉，起始劑量4mg,隨后每次腹瀉后增加服用2mg,24小時(shí)內(nèi)最大使用2.腹瀉嚴(yán)重者，應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)(尤其是血鉀)和脫水情況，及時(shí)補(bǔ)充。1.鼓勵患者認(rèn)識到輕度腹瀉及脹氣是可以耐受的。癥狀通常會在治療數(shù)周后消失，很少造成治療中斷。生素，可引發(fā)菌群失調(diào)。3.氟喹諾酮類藥可引起稀便或腹瀉，常伴胃脹氣。能存在其他情況(疾病),不一定或不致。增加劑量，間歇使用。胃炎氯法齊明1.腹痛可能與嚴(yán)重的不良反應(yīng)有關(guān)，如胰腺炎、乳酸性酸中時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，協(xié)助判斷。2.如果癥狀與胃炎相似(上腹部不適或燒灼感、反酸),可使用H?受體阻斷劑雷尼替丁150mg每天2次；或者300mg每天1次)或藥會降低氟喹諾酮類藥的吸4降低可疑藥物的用量或停用可疑藥物。1.嚴(yán)重胃炎(包括咯血、黑便的發(fā)生)十分少見。2.應(yīng)用抗酸藥的時(shí)間必須嚴(yán)格控制，以防影響抗MABC-PD藥的吸收。一般3.停用可疑藥物后癥狀消失。予以停用。的腹痛，盡管報(bào)道少見，但是一旦發(fā)生，就應(yīng)停用。6.如合并幽門螺旋桿菌感染應(yīng)及時(shí)治療。1.ALT<3倍ULN,無明顯癥狀、無黃疸：可在密切觀察下保肝治療并酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗MABC-PD藥?！?ULN:停用有關(guān)抗MABC-PD其他潛在的引起肝損傷的因素(病毒性肝炎和酒精性肝炎是3.ALT≥5倍ULN,或ALT≥3倍ULN伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3MABC-PD藥，積極保肝治療。合治療措施。有肝功能衰竭表次出現(xiàn)肝毒性癥狀和肝酶升1.仔細(xì)分析最有可能引起肝損傷的藥物，而且在以后的方案中應(yīng)當(dāng)避免使用。功能逐步恢復(fù)正常。3.每月至少監(jiān)測一次肝功能。清學(xué)檢測，特別是甲型、乙型、丙型腎損傷腎毒性阿米卡星用間歇療法(2～3次/周),如果肌酐仍持續(xù)上升，停止使用注射劑。3.根據(jù)肌酐清除率調(diào)整相應(yīng)的抗MABC-PD藥。1.注意排除其他因素的影響(如使用非甾體類抗炎藥、合并糖尿病、使用其他藥物、脫水劑、合并充血性心力衰竭、尿路梗阻等)。性的危險(xiǎn)性往往更高，并不妨礙左側(cè)所列藥物的使用，但需嚴(yán)格掌握使用指征和使用過程中的密切監(jiān)測。先表現(xiàn)尿蛋白陽性和顆粒管型尿，而肌酐正常。4.腎臟損害可能是永久性的。電解質(zhì)阿米卡星鎂、血鈣濃度。3.按需補(bǔ)充電解質(zhì)，如不能檢測血鎂濃度，對低鉀血癥患者可行經(jīng)驗(yàn)性的補(bǔ)鎂治療。4.阿米洛利(5～10mg/d)或安體舒通(25mg/d)有助喹諾酮類藥的吸收可引起腹瀉。毒停用利奈唑胺。進(jìn)行監(jiān)測。1.若發(fā)生骨髓抑制則停利奈唑胺(白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板抑制)。對該治療方案很重要則考慮重3.嚴(yán)重貧血時(shí)可輸血。1.注意排除非藥物相關(guān)因素引起的血液系統(tǒng)損傷.常，以及嗜酸性細(xì)胞增多)。驗(yàn)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷外周阿米卡星1.增加維生素B6至最大劑量2.減低可疑藥物的用量。3.必要時(shí)停用可疑藥物?？寡姿幓?qū)σ阴０被佑兄?.病人患有某些疾病(如糖尿病、HIV感染和酒精中毒)時(shí)，發(fā)生外周神經(jīng)炎的可能性加大，但是這并不妨礙左側(cè)所列藥物的使用。停止可疑藥物后情況會有所改善。時(shí)間服用。旦發(fā)生，應(yīng)考慮是否停用利奈唑胺。1.短暫停用可疑藥物(1～4周)直到精神癥狀得到控制。予抗精神病治療(氟哌啶醇)。收入精神病房。4.減低可疑藥物的用量或停用可疑藥物。5.增加維生素B?到每日最大劑量(200mg/d)。1.精神病史并不妨礙左側(cè)所列藥物的使用，但有可能增加治療時(shí)發(fā)生精神癥狀的可能性。轉(zhuǎn)。肌酐值。腎功能下降可引起血液環(huán)絲4.檢測血清電解質(zhì)水平包括鉀、鈉、碳酸氫鹽、鈣、鎂及氯化1.通常持續(xù)應(yīng)用抗癲癇(驚厥)藥直到抗MABC-PD治療療程結(jié)束或者停用可疑藥物。制或正在接受抗癲癇(驚厥)治療，以前的癲癇病史并不妨礙左側(cè)所列藥案中可疑藥物不可缺少，可嘗試較低劑量應(yīng)用?；瘜W(xué)治療方案時(shí)發(fā)生癲癇(驚厥)的危險(xiǎn)性增大。作。聽力損傷鳴、眩暈、站立不穩(wěn))阿米卡星1.早期前庭功能障礙者注射類抗MABC-PD藥可改為每周2次或3次給藥。MABC-PD藥。3.其余可疑的口服藥經(jīng)評估后可采取減少劑量的方法或停藥1.耳塞和間斷耳鳴是前庭功能障礙的早期癥狀。2.有耳塞癥狀時(shí)立即測聽力，高頻聽改善。聽力減退阿米卡星1.檢查聽力損害情況，并與初始聽力對比。物。1.用過氨基糖苷類藥的病人其聽力可能已經(jīng)受損，所以MABC-PD開始治療時(shí)如能獲知病人的聽力情況很有用處。高頻聽力喪失，只有通過檢查才能早期發(fā)現(xiàn)。素導(dǎo)致的聽力減退一般可逆轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診眼科專家。味覺損傷1.吮硬糖或者嚼口香糖都有效。2.停藥后味覺即可恢復(fù)。鼓勵病人耐受這種不良反應(yīng)。肌肉骨骼損傷肌肉和1.用非類固醇抗炎藥治療，吲哚芬400～800mg,每天3次。2.降低可疑藥物的用量或停用可疑藥物。1.即使不給予任何干預(yù)措施，關(guān)節(jié)痛癥狀會隨著時(shí)間逐漸緩解。氫鈉片等可能有助于減輕因吡嗪酰胺而引發(fā)的肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。3.如果關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹、皮膚變紅及皮溫升高，應(yīng)考慮穿刺，排除痛風(fēng)、感染、自身免疫性等疾病。1.減少用藥劑量或停用氟喹諾酮類藥。mg,每天4次。3.制動，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。1.氟喹諾酮類藥引起的腱斷裂常發(fā)生在患者進(jìn)行體育鍛煉時(shí)，老年患者及合并糖尿病患者更為常見。現(xiàn)有的臨床資料提示，使用氟喹諾酮類藥治療的耐多藥結(jié)核患者發(fā)生腱斷裂相對少見。2.血清藥濃度監(jiān)測有助于指導(dǎo)用藥。克拉霉素氯法齊明1.反復(fù)心電圖檢查