DB4403-T 419-2023 老年人整合照護服務規范

ICS03.080.99CCSA16DB4403深圳市市場監督管理局發布IDB4403/T419—2023前言 12規范性引用文件 13術語和定義 14服務原則 25服務機構和人員要求 25.1機構 25.2人員 26服務流程 3 6.6服務結束 56.7隨訪追蹤 57服務內容及要求 5 7.2精神照護 77.3安寧療護 7 7.6其他服務 98服務質量與改進 9附錄A（資料性）老年人綜合評估量表 A A.2精神、心理狀態評估量表 A.3社會評估量表 A.4綜合征評估量表 參考文獻 DB4403/T419—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件由深圳市衛生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：深圳市羅湖醫院集團、深圳市標準技術研究院、深圳市羅湖區衛生健康局、深圳市羅湖區民政局、深圳健康養老學院、深圳市羅湖區鶴年居家養老服務中心。本文件主要起草人：王箭、林漢群、林錦春、余夢瑩、顧慧、王穎、閆俊輝、鄭曉靜、黃華、張敖、劉冬、劉瑩瑩、王歡雪、劉嶺、賴劍輝、涂亮亮、高曄鈞、涂磊、黃文靜、林粵祺、馬夢暉、古怡玲、趙佳樂、藍晴思、楊秋婷、湯霞、曹偉靈、許夏燕、葉陳麗、張慧、郭秀琪、劉銘哲、劉慧、邱傳旭、李墨淵、李敏、李曉會。DB4403/TXXXX—2023隨著人口老齡化的發展，世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）將“整合照護”作為實現“健康老齡化”的關鍵工具在各國進行大力推廣，并發布了“老年整合照護（ICOPE）”相關指南、框架和路徑等一系列文件和工具加以指導。2013年以來，國務院及中央有關部委積極探索多元主體共同參與養老服務體系建設，引入了“醫養結合”“持續照顧”等理念，與國外“整合照護”的發展背景、定義內涵、發展模式存在共通性，也是整合照護這一國際發展趨勢的本地化體現。自2019年開始，深圳市著力發展社區居家養老服務，提出了醫養深度融合發展的理念，并在羅湖區開展老年人整合照護服務試點工作。目前我國老年人整合照護服務模式仍在不斷探索中。本文件的制定，一是填補了國內老年人整合照護服務規范的空白，為老年人整合照護的服務原則、服務機構和人員要求、服務流程、服務內容等提供了依據，有利于引導和規范老年人整合照護服務；二是增強了老年人整合照護服務質量的透明度，方便老年人及其家庭選擇合適的服務方式，有利于更好地維護老年人合法權益，增強老年人幸福感、獲得感和安全感。1DB4403/T419—2023老年人整合照護服務規范本文件規定了老年人整合照護服務的服務原則、服務機構和人員要求、服務流程、服務內容及要求、服務質量與改進。本文件適用于社區健康服務機構開展老年人整合照護服務，為具有類似需求的其他人群提供整合照護服務可參照本文件。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T42195老年人能力評估規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年人olderpeople年滿60周歲的自然人。[來源：SZDB/Z231—2017，3.1]3.2整合照護師integratedcarer具有醫學、社會學、倫理學等相關專業領域知識背景，根據服務對象需求，協調或提供醫療護理及養老資源和服務，促進整合照護服務運行的專業人員。3.3老年人整合照護integratedcareforolderpeople（ICOPE）以老年人（3.1）健康為中心，整合照護師（3.2）聯合多機構、多學科團隊，對老年人進行綜合評估，制定診斷、治療、護理、康復、照護等促進健康計劃并組織實施，提供系統、聯合、協作、連續、優質的整體照護服務。3.4社區健康服務機構communityhealthyserviceinstitution為社區居民提供基本醫療、基本公共衛生和居民健康管理服務的醫療衛生機構。注：社區健康服務機構包括社區醫院、社區健康服務3.5安寧療護hospicecare以臨終老年人及其照護者為中心，以多學科協助模式進行，通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神及社會支持等方面的照護和人文關懷，以提高老年人生命質量，幫助老年人舒適、安詳、有尊嚴離世的服務。2DB4403/T419—20233.6喘息服務respiteservice為長期從事照護的服務者和家庭提供的臨時性替代照護服務。4服務原則老年人整合照護服務應遵守以下原則：a)以人為本。以老年人健康需求為核心，優化老年人健康服務供給，推動老年人健康服務模式從“以疾病為中心”向“以老年人為中心”的整體服務模式轉變；b)整合資源。以社區健康服務機構為載體，整合醫療、養老及社會資源等，建立跨機構、跨學科的整合照護服務團隊，提供滿足老年人健康和生活需求的綜合性照護服務；c)個性化。根據老年人的個體健康情況進行綜合評估，制定個性化照護計劃、提供差異化服務，滿足不同個體需求；d)公平可及。基于社區和家庭，以上門服務和居家照護為主要服務方式，面向全體老年人提供服務，使整合照護服務惠及所有老年人；e)尊嚴與隱私。關注老年人的自尊心和尊嚴，尊重老年人的意愿和意見，保護老年人隱私。5服務機構和人員要求5.1機構5.1.1資質老年人整合照護的服務機構應當進行主體資格登記，取得《營業執照》《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》等證照。提供醫療服務的，應具備“醫療機構執業許可證”。提供養老服務的，應具備與開展服務相應的資質。5.1.2管理應建立完善的管理制度和技術規范體系，包括但不限于：a)行政辦公制度；b)人力資源管理制度；c)服務管理制度；d)財務管理制度；e)信息管理制度；f)安全管理制度；g)后勤管理制度；h)評價與改進制度；i)各類服務規范。應公開服務項目、服務內容、收費標準等基本信息并及時更新。應建立老年人整合照護服務信息化平臺，實現服務的信息化管理。5.2人員5.2.1整合照護團隊人員配備應與老年人的實際需求相匹配，包括但不限于：DB4403/T419—20233a)整合照護師；b)全科醫生（含中醫）；c)全科護士；d)專科醫生；e)專科護士；f)藥師；g)康復治療師；h)營養師；i)心理治療師/心理咨詢師；j)護理員；k)社會工作者；l)家居設計師；m)司機。5.2.2團隊醫務人員應持有相關部門頒發的執業資格證書，并符合國家相關規定對執業資質和條件的要求。營養師、心理咨詢師、社會工作者、養老護理員等相關人員持有相關部門頒發的有效資質證明。6服務流程6.1流程老年人整合照護服務流程見圖1。圖1老年人整合照護服務流程圖DB4403/T419—202346.2服務申請老年人或其親屬向社區健康服務機構提出老年人整合照護服務申請。6.3綜合評估6.3.1收到申請后，整合照護團隊應按照GB/T42195規定的方法進行老年人能力等級初評。6.3.2初評后，整合照護團隊根據老年人實際情況開展綜合性評估（評估量表見附錄A），評估內容包括：a)軀體功能狀態評估，具體包括以下內容：1)日常生活活動能力；2)平衡與步態評估；3)Morse跌倒評估。b)精神、心理狀態評估，具體包括以下內容：2)抑郁；3)認知。c)社會評估，具體包括以下內容：1)社會支持評估；2)居家環境評估。d)綜合征評估，具體包括以下內容：1)營養狀態評估；2)衰弱評估；3)肌少癥評估；4)疼痛分級評估；5)睡眠評估；6)視力障礙評估；7)聽力障礙評估；8)口腔問題評估；9)尿失禁評估；10)壓力性損傷評估；11)吞咽狀態評估；12)管道評估；13)用藥評估。注：Morse跌倒評估量表是由美國的JaniceMorse教授等人研究、用于評估老年人跌倒風6.3.3老年人或其親屬決定接受服務后，雙方簽訂服務協議并建立健康服務檔案。6.4制定整合照護計劃整合照護團隊依據老年人能力等級結果，為老年人制定與其能力等級需求相匹配的照護計劃。照護計劃應包括服務項目、服務頻次、服務時數等關鍵事項。6.5實施整合照護服務6.5.1整合照護團隊根據整合照護計劃開展整合照護服務（服務內容見第7章），并保持服務記錄。6.5.2整合照護團隊可根據老年人健康及需求變化情況，有針對性地進行重新評估（見6.3.2）或調DB4403/T419—20235整照護計劃（見6.4）。6.6服務結束6.6.1以下情況可結束服務：a)完成當次服務；b)老年人去世；c)老年人或親屬自愿終止服務；d)根據需要轉至其他機構。6.6.2服務結束后，整合照護團隊對此次服務進行自我評價和改進，并對相關文件資料予以分類和整6.7隨訪追蹤整合照護團隊持續追蹤老年人狀況，開展服務隨訪（包括服務效果、服務對象滿意度等）并做好記錄。老年人可視自身需求情況再次提起服務申請。7服務內容及要求7.1健康照護7.1.1疾病診療根據老年人病情需要，可為老年人提供常見病、多發病、慢性病等疾病診療服務。應以提供居家疾病診療服務為主，必要時可轉診至專業醫療機構進行治療。7.1.2健康管理健康管理服務應符合《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》中“老年人健康管理服務規范”的要求，每年應至少開展1次健康體檢，告知檢查結果并進行相應健康指導。應為服務對象建立電子健康檔案，并及時更新和完善。電子健康檔案應符合《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》中“居民健康檔案管理服務規范”的要求。7.1.3醫療護理根據老年人病情需要，提供專業居家醫療護理服務。包括但不限于以下內容：a)生命體征監測；b)血糖監測；c)冷熱療法；d)氣道分泌物清除；e)霧化吸入；f)氧療；g)靜脈采血；h)肌內注射；i)皮下注射；j)心電圖檢查；k)管道護理；l)拔除引流管；DB4403/T419—20236m)會陰抹洗；n)膀胱沖洗；o)肛管排氣；p)傷口換藥；q)造瘺口維護；r)壓力性損傷的預防及護理；s)失禁性皮炎的預防及護理；t)糖尿病足護理。7.1.4藥事服務應根據老年人病情需求定期開展用藥評估，為老年人合理選用藥物。應指導老年人合理安全用藥，包括：a)服藥時間、服用劑量和服用方式；b)藥品儲存和有效期；c)服用藥物注意事項及用藥禁忌；d)識別藥品不良反應；e)減少發生藥物相互作用。7.1.5康復服務為老年人提供社區和居家康復服務。包括但不限于以下內容：a)引導式教育訓練；b)指導使用常見步行助行器或矯形器；c)偏癱肢體綜合訓練；d)截癱肢體綜合訓練；e)作業治療；f)平衡功能訓練；g)肺功能康復訓練；h)吞咽功能障礙訓練；i)失禁功能訓練指導；j)認知知覺功能障礙訓練；k)言語訓練。7.1.6營養照護通過老年人的飲食史、居家食物儲備情況、病史、臨床狀況、人體測量數據、實驗室數據、日常功能等多項指標綜合評估老年人營養狀態。發現營養不良（不足）引起的并發癥，營養師應及時評估營養需求量，制定個體化營養治療方案及食譜，評估營養治療療效、臟器功能狀態，科學調整營養支持方案。7.1.7中醫藥健康應按《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》老年人中醫藥健康管理服務要求提供中醫藥健康服務。采用合適的中醫技術，包括但不限于：a)刮痧；DB4403/T419—20237b)拔罐；c)針灸；d)推拿；e)中藥封包；f)穴位敷貼；g)耳穴壓豆。7.1.8健康教育健康教育的內容應根據季節變化、疾病流行情況、老年人需求等及時更新，可包括疾病預防、康復護理、心理健康、合理用藥、營養膳食、運動健身、生命教育、戒煙限酒等內容。健康教育服務開展形式包括發放健康教育印刷資料、播放健康教育音像資料、設置健康教育宣傳欄、開展公眾健康教育咨詢活動、舉辦健康知識講座、開展公眾健康咨詢活動、開展個體化健康教育等。7.2精神照護應根據精神科量表測查結果、精神、睡眠等情況，定期評估老年人的心理狀況，及時提供心理關愛及治療。7.3安寧療護應根據老年人需要，按照《安寧療護實踐指南（試行）》開展安寧療護服務。包括但不限于以下內a)心理及社會服務，包括：1)心理服務；2)社會支持；3)信仰關懷。b)舒緩服務，包括：1)生活照護服務；2)醫療、護理、康復服務；3)舒緩轉介服務。c)家屬哀傷輔導；d)善后服務，包括：1)善后指引；2)尊重遺愿；3)尊重遺體。7.4生活照護協助老年人的日常生活及社會活動。至少提供以下服務：a)清潔照護，具體包括以下內容：1)頭發清潔與梳理；2)面部清潔；3)口腔清潔；4)會陰清潔；5)足部清潔；DB4403/T419—202386)床上擦身；7)助浴；8)理發；9)剃須；10)修剪指（趾）甲。b)飲食照護，具體包括以下內容：1)喂水（含鼻飼）；2)喂飯（含鼻飼）。c)排泄照護，具體包括以下內容：1)協助排便；2)更換一次性尿墊/紙尿褲；3)協助使用便器；4)采集尿液標本；5)采集糞便標本。d)整理服務，具體包括以下內容：1)整理、協助穿（脫）衣服；2)整理、更換床上用品；3)洗滌衣物、床上用品。e)陪伴服務，具體包括以下內容：1)陪伴散步；2)陪伴社交；3)陪伴診療；4)談心交流；5)讀書讀報。f)代辦服務，具體包括以下內容：1)代購服務；2)代領物品；3)代繳費用。g)轉運照護，具體包括以下內容：1)指導使用、幫助使用助行器具；2)輪椅轉運。h)舒適與康復。7.5社會支持社會工作者運用社會工作方法為老年人提供社會支持服務，包括但不限于以下內容：a)社區參與；a)照顧安排；b)適老化環境改造；c)休閑娛樂；d)老年教育；e)精神慰藉；f)危機干預；g)陪伴康復訓練；DB4403/T419—20239h)權益維護；i)救助服務。7.6其他服務根據老年人需求提供其他服務，包括但不限于：a)喘息服務；b)居家環境評估與指導，包括：1)一般居室；2)廚房；3)浴室；4)樓梯（包括室內和室外常用區域）；5)室外環境。c)租借服務；d)轉介指引服務；e)接送服務；f)家政服務。8服務質量與改進8.1應建立整合照護服務質量評價機制，至少包括自我評價和服務滿意度調查，必要時可采取第三方評價。8.2評價內容包括但不限于服務質量、服務人員、服務滿意度、服務記錄和檔案，工作人員根據評價結果及時改進工作，提高服務質量。8.3自我評價應采取日常檢查、定期檢查和不定期抽查相結合的方式開展。8.4每年應至少開展1次服務滿意度調查及評價追蹤。8.5應廣泛聽取老年人及相關方的意見，采取設置電話、網絡、意見箱等方式收集信息。8.6應建立服務持續改進機制，分析服務問題發生的原因，制定改進措施，并督促相關措施落實到位，不斷提高老年人整合照護服務質量。DB4403/T419—2023（資料性）老年人綜合評估量表A.1軀體功能狀態評估量表A.1.1日常生活活動能力評估量表A.1.1.1工具性日常生活活動能力評估量表工具性日常生活活動能力評估量表見表A.1。表A.1工具性日常生活活動能力評估量表（IADL）11000211110311041000511100611107110DB4403/T419—2023表A.1工具性日常生活活動能力評估量表（IADL續）8100A.1.1.2日常生活活動能力評估表日常生活活動能力評估表見表A.2。表A.2日常生活活動能力評估表（Barthel指數）1進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食05205305405505605705805905DB4403/T419—2023表A.2日常生活活動能力評估表（Barthel指數續）05注：總分≤40分：重度依賴，全部需他人照護；總分45~60分：中度依賴，大部分需要他A.1.2平衡與步態評估量表平衡與步態評估量表見表A.3。表A.3平衡與步態評估量表（Tinetti）101201230124立即站起來時平衡01250126輕推（患者雙腳盡01270180129012DB4403/T419—2023表A.3平衡與步態評估量表（Tinetti續）0101010101010101201201根據后退的危險性，如果從后方拉患者可能更安全。A.1.3Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表見表A.4。表A.4Morse跌倒評估量表10無有2030DB4403/T419—2023表A.4Morse跌倒評估量表（續）40無有5060A.2精神、心理狀態評估量表A.2.1焦慮評估量表焦慮評估量表見表A.5。表A.5焦慮自評量表（SAS）11234212343123441234543216123471234812349432112341234123443211234123412344321123443211234DB4403/T419—2023表A.5焦慮自評量表（SAS續）A.2.2抑郁評估量表抑郁評估量表見表A.6。表A.6PHQ-9抑郁癥篩查量表1012320123301234012350123601237無法集中精力，即便是讀報紙或看電視時，記憶力01238012390123咨詢心理醫生或精神科醫生；總分20~2A.2.3認知篩查量表認知篩查量表見表A.7。DB4403/T419—2023表A.7簡易精神狀態評價量表（MMSE）首先詢問日期，之后再針對性地詢問其他部分，如“您能告訴我？），大約每秒鐘說1個）。說完所有的3個名稱之后，要求被測試者重復它們。被測試者的得分取決于他們首次重復的答案（答對1但重復的次數不能超過5次。如果5次后個名稱，那么對于回憶能力的檢查就沒有意義了（請跳過IV部分如果記憶力測試部分被測試者完全記住了3個名稱，現在就讓他拿出手表卡片給測試者看，要求他們說出這是什么？之后拿出鋼要求被測試者注意你說的話并重復一次，注意只允許重復一次。給被測試者一張空白的平紙，要求對方按你的命令去做，注意不要重復或示范。只有他們按正確順序做的動作才算正確，每個正睛給被測試者一張白紙，讓他們自發地寫出一個完整的句子。句子必須有主語、動詞，并有意義。注意你不能給予任何提示。語法DB4403/T419—2023表A.7簡易精神狀態評價量表（MMSE）（續）在一張白紙上畫有交叉的兩個五邊形，要求被測試者照樣準確地形交叉處形成菱形。線條的抖動和圖形的旋轉可以忽略。成功完注：判定標準：分數在27~30分為正常，21~26分為輕度癡A.3社會評估量表A.3.1社會支持評估量表社會支持評估量表見表A.8。表A.8社會支持評估量表（SSRS）112342123431234412345從家庭成員得到的支持無1234DB4403/T419—2023表A.8社會支持評估量表（SSRS）（續）6或解決實際問題的幫助01111111117）：01111111118您遇到煩惱時的傾訴方12349您遇到煩惱時的求助方12341234A.3.2居家環境評估量表DB4403/T419—2023居家環境評估量表見表A.9。表A.9居家危險因素評估工具（HFHA）12樓道與臺階的燈光是否明亮34567地面上是否放置雜亂的東西89在浴缸或浴室內是否使用洗刷用品是否放在容易拿是否容易在馬桶坐下和站自己的平衡就可很容易取是否有良好的通風設備來是否可以容易從沙發椅上家具是否放置在合適的位窗簾等物品的顏色是否與DB4403/T419—2023表A.9居家危險因素評估工具（HFHA續）是否能清楚地看見樓梯的樓梯與臺階的燈光是否明亮每一級樓梯的邊緣是否安子在房里以外的地方是否穿的是上街的鞋子而不是拖鞋穿的衣服是否合身和沒有階梯的邊緣是否已清楚標明階梯的邊緣是否有自粘的階梯是否有牢固且容易抓房子周圍的小路情況是否它們是否放在您下床前很DB4403/T419—2023A.4綜合征評估量表A.4.1營養狀態評估量表A.4.1.1MNA-SF微型營養評估量表MNA-SF微型營養評估量表見表A.10。表A.10MNA-SF微型營養評估量表A過去3個月內有沒有因為食欲不012B0123C012D有02E012身體質量指數（BMIkg/m）0123小腿圍（CCcm）03A.4.1.2SGA營養評估表SGA營養評估表見表A.11。表A.11SGA營養評估表1□□□2無□□□DB4403/T419—2023表A.11SGA營養評估表（續）34無/減退□567正常8）□輕度減少（6.5~8）□重度減少6.5）□8注3：應激參照：大面積燒傷、高燒或大量出血屬高應激，長期發燒A.4.2衰弱評估量表衰弱評估量表見表A.12。表A.12衰弱評估量表（FRAIL）1是否□□2是否□□3是否□□4是否□□5是否□□A.4.3肌少癥評估量表肌少癥評估量表見表A.13。DB4403/T419—2023表A.13肌少癥五項評分問卷（SARC-F）10122您走過一個房間有多0123您從床或椅子上起身01240125012A.4.4疼痛分級評估量表疼痛分級評估量表見表A.14。表A.14疼痛分級評估量表（視覺模擬法/VAS劃線法））：），上不作標記、數字或詞語，以免影響評估結果。線段兩端分別代表無痛和劇痛，讓患者在線段上最能反映自己疼痛程度的位0□□□□4~6A.4.5睡眠評估量表睡眠評估量表見表A.15。表A.15睡眠評估量表1是否□□2是否□□--DB4403/T419—2023表A.15睡眠評估量表（續）------<1次/周□<1次/周□<1次/周□<1次/周□<1次/周□<1次/周□<1次/周□<1次/周□<1次/周□DB4403/T419—2023表A.15睡眠評估量表（續）<1次/周□□□□□<1次/周□<1次/周□□□□□A.4.6視力障礙評估量表視力障礙評估量表見表A.16。表A.16視力障礙評估量表1234在光線充足情況下的評估視力（佩戴眼鏡或3嚴重困難：辨認環境中的物件有困難，但眼球似乎能跟隨物件移動（尤其當身邊），DB4403/T419—2023A.4.7聽力障礙評估量表聽力障礙評估量表見表A.17。表A.17聽力障礙評估量表常緩慢的速度講話，或申請人/使用者表示所有說話均很模糊）A.4.8口腔問題評估量表口腔問題評估量表見表A.18。表A.18口腔問題評估量表1234A.4.9尿失禁評估量表尿失禁評估量表見表A.19。表A.19尿失禁評估量表12DB4403/T419—2023表A.19尿失禁評估量表（續）3詢問患者近4周來是否有從來不漏尿□4少量漏尿□□□□5 分6）？A.4.10壓力性損傷評估量表壓力性損傷評估量表見表A.20。表A.20壓力性損傷風險評估量表（Braden）112342123431234DB4403/T419—2023表A.20壓力性損傷風險評估量表（Braden續）41234512346123）；）；）；A.4.11吞咽狀態評估量表吞咽狀態評估量表見表A.21。表A.21吞咽狀態評估量表（洼田飲水試驗）A.4.12管道評估量表管道評估量表見表A.22。表A.22導管滑脫危險因素評估表1>70歲DB4403/T419—2023表A.22導管滑脫危險因素評估表（續）2345 分 分6專科導管由各專科根據患者留置的專科導管性質進行評分，按照導管的重要性以及脫出后的危險分為3分、2），A.4.13用藥評估量表用藥評估量表見表A.23。表A.23用藥依從性評估量表101201DB4403/T419—2023表A.23用藥依從性評估量表（續）301401510601701810DB4403/T419—2023參考文獻[1]GB/T35796—2017養老機構服務質