重癥缺血性腦卒中患者護理指南重點2026

重癥缺血性腦卒中患者護理指南重點2026

2.1.1生命體征監測

1.患者入住監護室后應立即進行生命體征監測，包括心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度及體溫等,通過持續心電監護早期識別心房顫動、室性心動過速等心律失常，同時密切觀察呼吸頻率、節律及血氧飽和度等變化，以便及時通知醫生并采取適宜應對措施。(5a級證據，A級推薦)

2.無創血壓監測時首選血壓較高一側肢體為測量參照臂。(5b級證據，A級推薦)

3.應動態監測血壓，監測頻率至少每4h1次，測量前確保患者體位正確、處于安靜狀態，以排除干擾與誤差。(5b級證據，A級推薦)

4.對于溶栓、取栓術后24h內患者，監測頻率應調整為術后2h內每15min1次、>2~8h30min1次、>8~24h則每小時1次。(5b級證據，A級推薦)

5.動態監測發熱患者(>38度)體溫，體溫正常時應至少每4h監測1次。(5b級證據，A級推薦)

2.1.2臨床神經功能監測

2.1.2.1意識狀態及瞳孔。

1.建議采用格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)和(或)全面無反應性(FullOutlineofUnresponsiveness,FOUR)量表動態監測患者意識狀態，對于疑似腦干病變/腦疝風險、接受機械通氣或疑似閉鎖綜合征的患者，推薦優先采用FOUR量表；監測時須結合瞳孔大小、形狀及對光反射進行評估，監測頻率應至少為每2~4h1次。(3b級證據，B級推薦)

2.當患者意識障礙進行性加重、瞳孔改變(瞳孔不對稱、單側或雙側瞳孔固定和散大)、對光反射消失時須立即通知醫生，同時至少每15min評估1次患者意識狀態和瞳孔變化。(5b級證據，A級推薦)

2.1.2.2神經功能缺損程度評估。

可協同醫生采用已通過驗證的卒中相關量表，如美國國立衛生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)完成患者神經功能動態評定，明確卒中的嚴重程度。(5a級證據，B級推薦)

2.1.2.3實驗室及神經影像學檢查。

1.應及時遵醫采集血常規、電解質等實驗室標本，確保標本質量合格，并動態追蹤患者內環境指標變化趨勢。(5a級證據，A級推薦)

2.患者外出檢查前，應協同醫生評估轉運風險，根據評估結果確定轉運人員、設備及藥品配備。(5a級證據，A級推薦)

3.患者頭部計算機斷層掃描或磁共振成像顯示腦組織腫脹、腦溝、腦裂變小或消失，腦室或腦池受壓變形，中線結構移位等顱內壓增高征象時，應持續關注患者的臨床表現，做好應急準備，必要時配合醫生緊急處理。(5a級證據，B級推薦)

2.1.2.4神經專科特殊檢查。應配合醫生完成患者的多模式神經生理功能監測，如腦電圖檢查、腦干誘發電位、經顱多普勒超聲等，并確保監測過程順利進行且保障患者的安全。(良好實踐主張)

2.2多系統功能支持護理

2.2.1氣道管理

1.患者入住監護室后應立即評估并確保氣道通暢，維持血氧飽和度≥94%,必要時遵醫給予氧療。(5b級證據，A級推薦)

2.患者氣道保護反射減弱或消失，應抬高床頭30度;若存在舌后墜，可采用頭高側臥位或使用型號適宜的口咽通氣道維持氣道通暢。(5b級證據，B級推薦)

3.患者出現急性意識障礙、呼吸衰竭等情況應立即配合醫生進行氣管插管，必要時輔助機械通氣。(5b級證據，A級推薦)

4.及時清理氣道內分泌物，建立人工氣道時(如氣管插管或氣管切開)推薦使用帶有聲門下吸引功能的氣囊導管，并定時清除氣囊上滯留物。(5b級證據，A級推薦)

5.根據氣道分泌物的量、顏色、性狀等評估濕化效果并動態調整濕化方案。(5b級證據，A級推薦)

6.建議協同醫生為患者制訂個體化的肺部綜合物理治療方案，包括定時更換體位、叩背和使用輔助排痰裝置等。(5b級證據，A級推薦)

7.有創機械通氣患者病情穩定且自主呼吸能力逐漸恢復時，與醫生共同評估拔管時機，做好拔管前準備，配合醫生完成拔管操作。(5a級證據，A級推薦)

8.患者拔管失敗或插管超過14d,且醫生決策實施氣管切開術時，需完成術前準備并做好術中配合。(5a級證據，B級推薦)

2.2.2血壓管理與控制

1.識別可能導致患者血壓升高的因素，如緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內壓增高等情況，配合醫生參照現行的指南進行個體化護理。(5a級證據，A級推薦)

2.當患者血壓持續升高，收縮壓≥200mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥110mmHg,或合并嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病時，可遵醫囑啟動降壓治療。(5a級證據，A級推薦)

3.擬行溶栓、取栓的患者，術前血壓應<180/100mmHg,同時避免血壓過低，術后無出血轉化者可維持動脈壓>85mmHg。(5a級證據，A級推薦)

4.溶栓治療后24h內應維持血壓<180/105mmHg,若收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg,應遵醫囑給予降壓藥物。(2b級證據，A級推薦)

5.血管內治療術后，應與醫生溝通，明確患者血管再通情況及血壓控制目標，術后血管完全再通者，收縮壓控制在140~180mmHg可能是合理的，避免強化降壓至120mmHg以下；術后血管未完全再通者，不建議控制血壓至較低水平。(5a級證據，B級推薦)

6.靜脈輸注降壓藥時，推薦采用微量泵泵注，以實現血壓精準調控，逐步將血壓降低5%~15%,密切觀察患者反應，避免血壓驟然下降>20%。(2b級證據，B級推薦)

7.降壓治療時應根據藥物種類、給藥時間及劑量等動態觀察血壓變化并及時調整監測頻次。(5a級證據，A級推薦)

8.患者出現低血壓時，護士可首先評估容量狀態，尋找可能的原因，必要時遵醫囑給予擴容和(或)升壓藥物。(5a級證據，A級推薦)

2.2.3體溫管理

1.患者體溫>38.0℃時，觀察可能引起發熱的原因，遵醫實施物理或藥物降溫，物理降溫時應注意監測和預防寒戰，推薦使用床旁寒戰評估量表評估，如發生寒戰，應考慮遵醫囑調整物理降溫為藥物降溫。(5a級證據，A級推薦)

2.當醫生以降低顱內壓和神經保護為目的啟動治療性低溫時，其護理實踐應遵循相關指南、共識。(5a級證據，A級推薦)

2.2.4血糖管理

1.應密切監測患者的血糖值，建議控制隨機血糖目標值為7.8~10.0mmol/L。(1a級證據，A級推薦)

2.患者血糖>10.0mmol/L時應遵醫囑啟動胰島素治療。(5a級證據，A級推薦)

3.胰島素治療推薦采用微量泵持續靜脈泵注給藥，建議在初始治療期及調整階段，血糖監測間隔不超過1h;當血糖水平和胰島素輸注速率穩定后，可將監測間隔延長至每2~4h1次。(5a級證據，B級推薦)

4.患者血糖3.3mmol/L時，應立即復測確認，并盡快遵醫囑給予補糖治療，調整血糖監測頻次為15~30min1次，直至低血糖完全糾正，并持續觀察患者意識狀態及臨床表現。(5a級證據，B級推薦)

2.2.5血鈉管理

1.動態監測血鈉水平，協助維持血鈉濃度為135~145mmol/L;當患者合并顱內壓增高時，可遵醫囑調整目標至145~155mmol/L,并密切觀察有無高鈉血癥相關臨床表現。(5a級證據，A級推薦)

2.遵醫囑糾正低鈉血癥時，需嚴密監測血鈉濃度的變化，建議確保首個24h內血鈉濃度上升不超過10mmol/L,此后每24h不超過8mmol/L,直至達標；治療期間應密切觀察患者有無意識改變、吞咽困難、構音障礙等滲透性脫髓鞘綜合征早期表現，必要時及時配合醫生處理。(5a級證據，B級推薦)

3.輸注高滲鹽水時推薦使用輸液泵，經中心靜脈導管或經外周中心靜脈導管給藥。

4.遵醫囑通過增加管飼水泵注以糾正高鈉血癥時，推薦使用純凈水。(良好實踐主張)

5.糾正血鈉濃度異常過程中應同步密切監測患者尿鈉、血漿滲透壓、瞳孔大小及對光反射、意識狀態變化，如有異常及時告知醫生。(5a級證據，B級推薦)

2.2.6營養支持

1.應在患者入住監護室24h內完成營養風險篩查,推薦使用危重癥營養風險評分或營養風險篩查2002評分等工具。(5b級證據，A級推薦)

2.所有患者均應在人住監護室24~48h內給予營養支持。(5b級證據，A級推薦)

3.推薦采用急性胃腸損傷(AcuteGastrointestinalInjury,AGI)評估量表進行胃腸功能評估，對AGI評估量表評分為I級或I級的患者，推薦使用腸內營養；I級患者應謹慎考慮使用腸內營養；IV級患者不推薦使用腸內營養。(5b級證據，B級推薦)

4.對于意識清楚、無氣管插管，且無神經性延髓性麻痹癥狀并能配合指令的患者，在經口進食前，推薦采用改良洼田飲水試驗進行吞咽功能評定。(3b級證據，A級推薦)

5.改良洼田飲水試驗1~2級的患者可經口進食，對3級以上患者實施管飼喂養，對可疑2級或3級的患者推薦使用食物容積-黏度測試確定經口進食最適合的食物容積和黏稠度。(3b級證據，B級推薦)

6.管飼首選鼻胃管喂養，對于存在胃內殘留、24~48h內未能改善或嚴重不耐受的患者，推薦采用幽門后喂養。(5b級證據，B級推薦)

7.啟動腸內營養時應從低熱量開始緩慢增加至目標值，密切監測患者血鉀、血磷、血鎂等電解質濃度水平，觀察有無再喂養綜合征相關表現，發現異常及時告知醫生。(5b級證據，A級推薦)

8.患者因胃腸功能不全等原因無法通過腸內營養達到目標熱量時，應遵醫囑給予補充腸外營養或全腸外營養支持。(5b級證據，A級推薦)

2.2.7鎮靜鎮痛

1.當患者出現疼痛、焦慮、躁動、睡眠形態改變、人機不同步等情況，或接受如目標體溫管理等特殊治療時，應及時遵醫囑啟動鎮靜、鎮痛治療。(5b級證據，B級推薦)

2.經靜脈給予鎮靜、鎮痛藥物前須核查配伍禁忌，必要時單通路輸注，推薦使用微量泵精準控制給藥劑量，如需推注藥物，則需要醫生在場。(良好實踐主張)

3.給藥中，應動態評估鎮痛和(或)鎮靜效果，并根據評估結果及時遵醫囑調整用藥方案。(5b級證據，A級推薦)

4.給藥期間應關注藥物不良反應，如呼吸抑制、低血壓、血栓、通氣時間延長和意識水平變化等，做好緊急處理準備。(5b級證據，A級推薦)

5.疼痛評估時，可自我評估的患者，推薦使用疼痛數字評價量表、視覺模擬評分法；對于無法準確自我評估的患者，推薦使用面部表情評分法、行為疼痛量表、重癥監護疼痛觀察工具、修訂的成人非語言疼痛量表、瞳孔對光反射等。(3b級證據，B級推薦)

6.鎮靜評估時，可選擇主觀鎮靜評估工具，如Riker鎮靜-躁動評分、Richmond躁動-鎮靜評分等，條件允許時也可選擇客觀評估工具，如量化腦電圖、腦電雙頻指數等。(5b級證據，A級推薦)

2.2.8血管再通后護理

1.在接收血管再通治療后的患者前，可根據診療團隊預先提供的術中情況及風險預警，備妥相應急救藥品及生命支持設備。(良好實踐主張)

2.血管再通治療后應至少24h內密切監測患者意識、生命體征和神經功能缺損程度變化，監測頻率為術后2h內每15min監測1次、>2~8h每30min監測1次、>8~24h則每小時監測1次。(5a級證據，A級推薦)

3.如患者突發神經功能惡化、血壓驟升、惡心、嘔吐、頭痛或癇性發作等疑似顱內出血、高灌注綜合征等相關癥狀或體征時，應立即通知醫生，配合完成影像學檢查及救治。(5a級證據，A級推薦)

4.在患者病情允許的情況下，建議將留置鼻飼管、導尿管及動脈測壓管等有創操作延遲至血管再通治療24h后進行。(5a級證據，A級推薦)

5.經股動脈穿刺患者，建議術側肢體制動≥8h;經橈動脈穿刺的患者，建議術側肢體制動4~6h[25.34]。(3b級證據，B級推薦)

6.應動態觀察穿刺點處有無疼痛、腫脹、出血、血腫等，動態評估肢體顏色、溫度、遠端動脈搏動等情況，監測頻率為1h內，每15min監測1次；>1~2h內，每30min監測1次；>2~6h內每小時監測1次。(5a級證據，A級推薦)

7.如患者出現系統性出血(如消化系統、泌尿系統、腹膜后出血等)、口腔、舌血管水腫及過敏反應(如過敏性皮疹、休克)，應立即告知醫生并配合處理。(3b級證據，A級推薦)

2.3并發癥防治護理

2.3.1顱內壓增高

1.需掌握顱內壓增高的臨床癥狀并了解典型影像學特征，當患者出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙加深或雙側瞳孔不等大等顱內壓增高征象時，應至少每15min評估1次意識、瞳孔和生命體征，及時告知醫生并配合緊急處理。(3b級證據，A級推薦)

2.有創顱內壓監測的正常范圍為5~15mmHg,20mmHg時應及時告知醫生。(2a級證據，A級推薦)

3.持續將床頭抬高30o并保持患者頭部中立位，翻身時宜維持床頭抬高15度,并將頭、頸、肩置于同一直線。應避免和及時處理如頭頸部過度扭曲、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、便秘等引起顱內壓增高的因素，進行吸痰、振動排痰等操作時應動作輕柔且盡量縮短時間。(5b級證據，B級推薦)

4.脫水治療時，應監測患者尿液性狀、24h液體出入量、電解質、腎功能、血常規、凝血功能，若有異常需通知醫生。(5a級證據，A級推薦)

5.實施去骨瓣減壓術后，應避免患者骨窗處受壓，保持敷料清潔干燥；須觀察骨窗周圍皮膚顏色、血液循環情況、皮膚緊張度及引流管中引流液顏色、量、性狀，如有異常立即告知醫生。(5b級證據，A級推薦)

2.3.2病性發作

1.當患者頭部影像學檢查提示出血轉化、腦水腫加重、梗死范圍擴大或新發出血等特征時，需警惕癇性發作風險。(3b級證據，A級推薦)

2.可依據腦電圖監測結果及臨床表現明確癇性發作類型，如驚厥性/非驚厥性發作、急性癥狀性發作或癲癇持續狀態等，做好緊急處理準備。(良好實踐主張)

3.一旦確診或疑似癇性發作，遵循現有指南配合醫生緊急處理，根據臨床發作特征遵醫囑盡早給予抗癲癇藥物。(5a級證據，A級推薦)

2.3.3肺炎

1.應警惕卒中相關性肺炎和呼吸機相關性肺炎的發生，做好氣道管理，早期評估并處理吞咽困難和誤吸風險。(5a級證據，B級推薦)

2.至少每6~8h進行1次口腔護理，以減少口咽部微生物定植，常規狀態下推薦使用生理鹽水作為口腔護理液，不建議常規選用抗菌漱口液，如氯己定等。(1a級證據，B級推薦)

3.當患者出現發熱、呼吸道癥狀加重或氧合下降等疑似肺部感染臨床表現時，配合醫生盡快完善病原學檢查，根據細菌的藥物敏感試驗結果遵醫囑給予抗菌藥物。(5a級證據，B級推薦)

2.3.4靜脈血栓栓塞癥

1.應明確患者靜脈血栓栓塞癥風險分級，觀察有無肢體