危險作業許可票

動火作業許可證許可證編號：作業單位生產單位動火級別￡一級□二級□三級□四級動火地點動火時間動火內介質動火部位動火原因是否附動火作業方案□是□否其他附件(危害識別等)：是否附圖紙￡是□否圖紙說明：有效期: 從年月日時到年月日 時動火作業類型：□焊接□氣割□切削□燃燒□明火□研磨□打磨□鉆孔□破碎□錘擊□其他□使用非防爆的電氣設備□使用內燃發動機設備□其他特種作業□其他 可能產生的危害：□爆炸□火災□灼傷□燙傷□機械傷害□中毒□輻射□觸電□泄漏□窒息□墜落□落物□掩埋□噪聲□其他 安全措施(符合“√”不符合“×”)□設備已排空、置換、吹掃□動火區域可燃物已清除□消防設備準備妥當□設備已有效隔離□動火區域通風已合格□消防監護到位□設備已上鎖掛簽□需要其他特種作業許可證□設備機具、檢測儀器符合要求□動火區域已設置圍欄和標識□動火監護人已到位□人員培訓合格□氣體檢測合格□個人防護裝備齊全□其他應急設施和人員已到位□特種作業人員持證□窨井、溝渠、地漏等已封堵□其他氣體檢測：測試時間動火前測試位置氧氣測試濃度%可燃氣體濃度LEL（）%有毒氣體濃度（）%本人確認工作開始前氣體檢測已合格。檢測人： 確認人：注明作業過程中氣體測試要求(位置、頻次等)：（當氣體檢測表格不夠填時可按本許可證內容、格式另附氣體檢測表格，須在此處說明）動火作業許可證（續）申請我保證我及我的下屬，閱讀理解并遵照執行動火安全方案和此許可證，并在動火過程中負責落實各項安全措施，在動火工作結束時通知生產單位現場負責人。作業申請人：年月日時作業監護本人已閱讀許可并且確認所有條件都滿足，并承諾堅守現場。作業監護人：年月日時主管部門作業部門簽字：年月日時安全部門簽字：年月日時分管領導我已經審核過本許可證的相關文件，并確認符合公司動火安全管理規定的要求，因此，我同意動火。分管領導： 年月日時總經理我已經審核過本許可證的相關文件，并確認符合公司動火安全管理規定的要求，因此，我同意動火。總經理： 年月日時延期本許可證延期從：年月日 時至年月日時申請人:安全部門：批準人：年月日時年月日時年月日時關閉動火結束后，監護人留守現場，確認無火源和引患后關閉作業。動火結束時間：年月日時申請人：年月日時現場負責人：年月日時安全部門：年月日時取消因以下原因，此許可證取消：申請人：安全部門：批準人：年月 日 時

動火作業安全監護記錄工程內容：單位：監護人：監護時段：時分至時分序號檢查內容作業前1h2h3h4h5h1已辦理《動火作業許可證》

2作業人員清楚施工作業內容、條件與措施及應急預案

3作業人員經過安全教育，持證上崗

4動火作業時間在動火作業票批準的期限內

5施工人員正確穿戴合格的勞保用品6現場可燃氣體濃度達標

75級以上大風（含5級）不準動火，特殊情況需經批準

8配備了應急救護器材、消防器材等

9用電工具具有漏電保護開關和接地保護

10動火范圍已設置警戒區域11其他條件：

備注：填表日期：年月日檢查情況：是（√），否（╳），無此項（○）1、作業前由監護人檢查一次，作業過程中，監護人員在每1個小時的前后10分鐘進行檢查并作好記錄。監護人需佩戴好監護標志。2、本監護記錄必須如實的填寫，出現“╳”的情況必須停止施工，整改完之后才能繼續施工。3、本監護記錄由監護人隨身攜帶，監護完畢，與《動火作業許可證》訂在一起。高處作業許可證許可證編號：作業單位生產單位作業地點作業級別□一級□二級□三級□四級作業人員作業內容描述：是否附安全工作方案□是□否是否附應急預案□是□否是否附圖紙□是□否圖紙說明：有效期從年月日時至年月日時安全措施(符合“√”不符合“×”)□身體條件符合要求□著裝符合工作要求□配戴安全帶□30米以上配備通訊工具□其他措施□攜帶工具袋□設置圍欄、警戒線、夜間警示燈□作業點照明充足□員工進行了培訓□┈□垂直分層作業中間有隔離□梯子符合安全要求□在非承重物上作業時搭設承重板□員工清楚墜落風險□┈墜落防護設施:(符合“√”不符合“×”)錨固點：□錨固點適當□獨立于工作面□支撐力﹥每人2268kg□錨固點充足□高于肩部□首次上下保護垂直吊繩：□強度﹥2268kg□不用來作平衡□無刃口接觸□側向擺動防護□連接/斷開保護水平吊繩：□專業人員設計□用索人員數量□專門的錨固點□有初始松弛度□無磨損□鋼制滑扣件墜落阻止器：□與救生索匹配□有操縱桿□在可用狀態□安裝方向正確□有自鎖裝置￡定期檢查安全繩：□不超過1.8米□機械鉤鎖￡可手動調節□是雙重安全繩□有緩沖裝置彈性救生索：□培訓已完成□高于頭部□維護檢查計劃□末端正確絞接鉤鎖：□雙鎖式鉤鎖□受壓/磨損/變形/彈性檢查□制造商認可的方式連接全身式安全帶：□連接部件齊全□完成使用培訓□定期檢查□承載連接不用尼龍其他事項□墜落凈空□有救援方案□墜落擺動隱患消除高處作業許可證續申請人我保證我及我的下屬，閱讀理解并遵照執行高空作業方案和此許可證，并在高空作業過程中負責落實各項安全措施，在高空工作結束時通知生產單位現場負責人。作業申請人：年月日時作業監護本人已閱讀許可并且確認所有條件都滿足，并承諾堅守現場。作業監護人：年月日時主管部門作業部門簽字：年月日時安全部門簽字：年月日時分管領導我已經審核過本許可證的相關文件，并確認符合公司高空作業安全管理規定的要求，因此，我同意作業。分管領導： 年月日時總經理我已經審核過本許可證的相關文件，并確認符合公司高空安全管理規定的要求，因此，我同意作業。總經理： 年月日時延期本許可證延期從：年月日 時至年月日時申請人:安全部門：批準人：年月日時年月日時年月日時關閉高空作業結束后，確認現場沒有遺留任何安全隱患，同意許可證關閉：年月日時申請人：年月日時現場負責人：年月日時安全部門：年月日時取消因以下原因，此許可證取消：申請人：安全部門：批準人：年月 日 時高處作業安全監護記錄工程內容：單位：監督人：監督時段：時分至時分序號檢查內容作業前1h2h3h4h5h1已辦理《高處作業許可證》

2高處作業時間在高處作業票批準的期限內3作業人員經過安全教育

4作業人員清楚施工作業內容、條件與措施、應急預案

5作業人員正確穿戴合格的勞保用品

6安全繩、防護網等防護設施要到位715米以上的高處作業要配備通訊聯絡工具8作業過程中無違反《高處作業方案》既定程序的行為9配備了應急救護器材、消防器材等

10用電工具具有漏電保護開關和接地保護

11對現場進行復查，確認作業現場無安全隱患作業后進行確認12

其他條件：

備注：填表日期：年月日檢查情況：是（√），否（╳），無此項（○）1、作業前由監督人檢查一次，作業過程中，監督人員在每1個小時的前后10分鐘進行檢查并作好記錄，作業后進行無安全隱患的確認。2、本監督記錄必須如實的填寫，出現“╳”的情況必須停止施工，整改完之后才能繼續施工。3、本監督記錄由監督人隨身攜帶，監督完畢，與《高處作業許可證》訂在一起。吊裝作業許可證作業單位建設單位作業地點作業級別□一級□二級□三級作業人員作業內容描述：是否附吊裝作業方案□是□否是否附應急預案□是□否是否附圖紙□是□否圖紙說明：有效期從年月日時至年月日時安全措施(符合“√”不符合“×”)□吊裝作業必須辦理《吊裝作業許可證》□工裝、安全帽、安全帶、防護手套按規定正確穿戴□配備通訊工具□明確吊裝安全技術要點和保證安全的技術措施。□作業前進行安全教育培訓和安全技術交底□吊裝作業人員持證上崗□清楚吊裝作業風險□安全繩不超過1.8米□嚴格執行吊裝安全操作規程□作業現場圍欄、警戒線、警告牌按要求設置□吊裝工作區應有明顯標志，并設專人警戒□起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、釣鉤等各種機具安全可靠□起重負荷不得超過起重機和索具的額定負荷□嚴禁人員站在吊物的下方□對吊裝區域內的安全狀況進行檢查（包括吊裝區域的劃定、標識、障礙、警戒區等）□起重作業時必須明確指揮人員，指揮人員應佩戴明顯的標志□吊裝設備的安全裝置要靈敏可靠、正式起吊前應進行試吊，試吊中檢查全部機具受力情況，發現問題應先將工件放回地面，故障排除后重新試吊，確認一切正常，方可正式吊裝。□起吊構件時，速度不應太快，嚴禁猛升猛降，以防構件脫落其他安全措施：在吊裝作業中，有下列情況之一者不準吊裝：

1、指揮信號不明；2、所吊重物超過起重機的起重能力時；3、所吊重物離開吊點有一段距離需斜拉時；4、光線不足、看不清重物；5、重物下站人；6、嚴禁超負荷運行7、重物捆綁不牢及起吊后不穩時；；8、棱刃物體沒有襯墊、10、安全裝置失靈。11、露天作業遇有六級以上大風及大霧等惡劣天氣時。12、鋼絲繩嚴重磨損，出現斷股時吊裝作業按吊裝重物的重量分為三級：一級吊裝作業：吊裝重物的重量大于1噸；二級吊裝作業：吊裝重物的重量大于等于1噸至小于等于500斤；三級吊裝作業：吊裝重物的重量小于500斤吊裝作業按吊裝作業級別分為三類:一級吊裝作業：大型吊裝作業；二級吊裝作業：中型吊裝作業；三級吊裝作業：一般吊裝作業吊裝作業許可審批：一、二級，安全監察部、分管安全、技術領導審核，總經理審批。作業時，由安全管理部門派出現場危險作業監護人監督；三級，由項目管理部門負責人審批后方可實施，作業時由項目管理部門派出現場危險作業監護人監督，安全管理部門負責抽查。

編號：申請人我保證我及我的下屬，閱讀理解并遵照執行吊裝作業方案和此許可證，并在吊裝作業過程中負責落實各項安全措施，在吊裝工作結束時通知建設單位現場負責人。作業申請人：年月日時作業監護本人已閱讀許可并且確認所有條件都滿足，并承諾堅守現場。作業監護人：年月日時主管部門作業部門簽字：年月日時安全部門簽字：年月日時分管領導我已經審核過本許可證的相關文件，并確認符合公司吊裝作業安全管理規定的要求，因此，我同意作業。分管領導： 年月日時總經理我已經審核過本許可證的相關文件，并確認符合公司吊裝安全管理規定的要求，因此，我同意作業。總經理： 年月日時延期本許可證延期從：年月日 時至年月日時申請人:安全部門：批準人：年月日時年月日時年月日時

進入受限空間作業許可證許可證編號：作業單位生產單位作業地點作業級別□一級□二級□三級□四級作業人員:監護人員:作業內容描述：是否附安全工作方案□是□否是否附應急預案□是□否是否附圖紙□是□否是否附有隔離審查清單□是□否有效期：從年月日時到年月日時作業類型：（符合“√”不符合“×”）□焊接□壓力吹掃□撞擊□挖掘□燃燒□切削□用電□其他□明火□打磨□噴涂□化學清洗□鉆孔□蒸煮危害識別：（符合“√”不符合“×”）□爆炸性粉塵□易燃性物質□腐蝕性液體□揮發性物質□高壓介質□有毒有害化學品□高溫、低溫□觸電□惰性氣體□噪音□火花、靜電□轉動設備□（機械）能量集聚□蒸汽□淹沒、掩埋□墜落、滑跌□輻射□空間內活動受限□其他安全措施：（需要“√”不需要“×”）設備隔離設備清洗用電防火□停止傳送□蒸煮□斷開電路□水源與輸送□斷開或盲板隔離□吹掃置換□防爆設備、工具□阻燃毯□張貼警告標志□化學清理□工具、照明的安全電壓□泡沫滅火器□設置警戒□清污□接地和漏電保護□干粉滅火器□臨近作業危險□泄漏檢測□絕緣工具□防火服□蓋上工業下水道井蓋□內部觀察□□消防車個人防護及應急措施：（需要“√”不需要“×”）□通風設施□雨衣□沖淋設施□安全帶□防塵面具□化學防護服□連接在入口點的救生索□護耳、耳塞□空氣呼吸器□布質頸脖覆蓋物□聲光報警器□通訊設備□防酸頭罩□橡膠手套□檢測儀□內外聯絡方式□□□□應急預案進入受限空間作業許可證續氣體檢測：檢測時間檢測位置氧氣檢測濃度%可燃氣體濃度LEL%（）有毒氣體濃度%（）本人確認工作開始前氣體檢測已合格。檢測人簽字：確認人簽字：工作過程中氣體檢測要求（位置、頻次，另附氣體檢測記錄表）申請人本人在工作開始前，已同工作區域負責人討論了該工作及相關的安全計劃，并對工作內容進行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實。作業申請人：年月日時作業監護本人已閱讀許可并且確認所有條件都滿足，并承諾堅守現場。作業監護人：年月日時主管部門作業部門簽字：年月日時安全部門簽字：年月日時分管領導本人已同工作執行單位(人員)討論了該工作及安全計劃，并對工作內容進行了檢查、確認，同意作業。分管領導： 年月日時總經理本人已同工作執行單位(人員)討論了該工作及安全計劃，并對工作內容進行了檢查、確認，同意作業。總經理： 年月日時延期本許可證延期從：年月日 時至年月日時申請人:安全部門：批準人：年月日時年月日時年月日時關閉高空作業結束后，確認現場沒有遺留任何安全隱患，同意許可證關閉：年月日時申請人：年月日時現場負責人：年月日時安全部門：年月日時取消因以下原因，此許可證取消：申請人：安全部門：批準人：年月 日 時受限空間作業監護記錄工程內容：單位：監護人：監護時段：時分至時分序號檢查內容作業前1h2h3h4h1已辦理《受限空間作業許可證》

2受限空間作業時間在受限空間作業票批準的期限內

3作業人員經過安全教育，持證上崗

4作業人員清楚施工作業內容、條件與措施、應急預案

5施工人員正確穿戴合格的勞保用品

6作業過程中無違反《受限空間作業方案》既定程序的行為7現場氧氣、可燃氣體、有毒有害物質含量等相關數據的測量和分析并全部合格

8作業人員對作業相關的條件與措施清楚

9進入設備的出入口內外無障礙物、暢通無阻

10設備外配備了應急救護器材

11用電工具具有漏電保護開關和接地保護

12采用防爆照明，現場照明充足

13對現場進行復查，確認受限空間作業現場無安全隱患作業后進行確認14

其他條件：

備注：填表日期：年月日檢查情況：是（√），否（╳），無此項（○）1、作業前由監護人檢查一次，作業過程中，監護人員在每1個小時的前后10分鐘進行檢查并作好記錄，作業后進行無安全隱患的確認。2、本監護記錄必須如實的填寫，出現“╳”的情況必須停止施工，整改完之后才能繼續施工。3、本監護記錄由監護人隨身攜帶，監護完畢，與《受限空間作業許可證》訂在一起。

受限空間氣體監測記錄表許可證編號______________________日期________________________________空間名稱______________________地點________________________________使用的監測設備______________________測試時間要求的測試內容測試結果檢測人氧氣有毒氣體可燃性氣體溫度氧氣有毒氣體可燃性氣體溫度氧氣有毒氣體可燃性氣體溫度氧氣有毒氣體可燃性氣體溫度氧氣有毒氣體可燃性氣體溫度1、受限空間的作業場所空氣中的含氧量應為19%～23.5%，若空氣中含氧量低于19％或高于23.5%，應有報警信號。2、作業的受限空間空氣中可燃氣體濃度應低于爆炸極限下限的20%。對儲3、作業受限空間的有毒、有害物質濃度應符合：硫化氫含量小于10毫克/立方米；二氧化硫含量小于10毫克/立方米；一氧化碳含量小于30毫克/立方米。4、作業受限空間的溫度應低于50℃。罐、管道的檢修，空氣中可燃氣體濃度應低于爆炸極限下限的1%。5、此氣體監測記錄表作為受限空間監護記錄的補充。

動土作業許可證許可證編號：作業單位生產單位作業區域作業級別□三級□四級作業人員作業內容描述：是否附安全工作方案□是□否其他附件(危害識別等)：是否附圖紙 □是□否圖紙說明：有效期從 年 月 日 時至 年 月 日 時隱蔽設施情況 有無管徑走向深度位置隔離閥/開關的位置參考圖號公用設施線路水 □□下水道 □□壓縮氣體 □□電氣儀表線路 □□工藝管線 □□消防管線 □□其他隱蔽設施 □□其他 □□主要安全措施□電氣專業人員□路障、圍欄和警告標志□機具防爆□氣體檢測□專業技術人員□個人防護□監督人員□采取手工挖掘定位□夜間施工安全措施□通風措施□員工進行了充分的培訓□員工清楚墜落風險□其他措施□□不采用防護措施的說明：準備工作檢查□挖掘施工方案已審查通過□已落實現場安全監督□已考慮對鄰近結構物的影響□已確認土壤類型□已進行危險評估和制定工作計劃□已考慮挖出物的處置動土業許可證(續)□已確定塌方防護措施□已制定每日檢查清單□已考慮排水方式□已對所有施工人員進行交底□需要的支護設施已就位□已準備跨越坑溝的設施□已制定緊急狀態下的安全措施□已確定機具設備進入區域的方式□已確定逃離坑溝的方式和物資□已確定阻斷道路的警示和管制□開挖區域已在現場標識□挖掘機具的活動范圍是否足夠□已準備圍欄和警示設施□其他□申請本人在工作開始前,已同相關人員討論了該工作及挖掘方案,并對工作內容進行了現場檢查,該工作許可證的安全措施已落實。作業申請人： 年月日 時審查本人已同施工單位(人員)討論了該工作及挖掘方案,并對并對安全措施、工作方法等進行了書面審查。項目(作業)監護人：年月日時延期本許可證延期從：年月日 時至年月日時申請人:安全部門：批準人：年月日時年月日時年月日時關閉動土作業結束后，確認現場沒有遺留任何安全隱患，同意許可證關閉：年月日時申請人：年月日時現場負責人：年月日時安全部門：年月日時取消因以下原因，此許可證取消：申請人：安全部門：批準人：年月 日 時動土作業安全檢查表動土場所：動土地點：動土深度：檢查人： 檢查時間：序號檢查內容是否不適用1挖掘地點、場所、深度及范圍是否符合許可要求￡□□2是否注意到了架空輸電線路，并采取了預防措施確保設備不會接觸這些線路□□□3是否設置了充分的標識和路障□□□4是否為暴露在道路上的員工配備了反光背心□□□5是否確定了車輛、設備和廢土石堆的位置，以保證車輛安全通行、工程順利進行□□□6是否與交管部門(消防部門等)進行了必要的溝通□□□7現場安全設備是否按要求配備齊全□□□8是否對員工進行挖掘相關安全法律和程序的培訓□□□9是否考慮了房屋、電線桿、樹木等其他地面障礙物，是否采取了相應的防護措施□□□10是否完成了土質分類工作□□□11對于深度等于或大于1.2米的挖掘，在橫向行程達7米的距離內是否有梯子、臺階或坡道□□□12廢土石堆或料堆距挖掘邊緣是否大于1米，并有適當的坡度□□□13對危險性氣體環境是否進行有效的監測□□□14挖掘時是否按規定進行了支撐、加固或托底基礎□□□15是否按照規定配備使用個人防護裝備□□□16在橋梁和過道上是否安裝了標準欄桿和警示標志□□□17跨越挖掘處的公用設施管線是否有架空支撐，是否有防止物體落下的保護裝置□□□18是否有挖掘排水設施□□□19在敞開的坑或豎井上是否有覆蓋物或設置了路障□□□20技術人員是否每天進行專項檢查□□□逐條簡述不需要采取上述措施的理由：注：根據檢查，作出對應的判定，在“□”內劃“√”。動土作業安全監護記錄工程內容：單位：監護人：監護時段：時分至時分序號檢查內容作業前1h2h3h4h1已辦理《動土作業票》

2動土作業時間在動土作業票批準的期限內

3作業人員經過安全教育

4按施工方案劃定動土作業范圍5對地下工藝管線、電力電纜、通信電纜、供排水管線等地下設施位置進行確認6作業人員清楚施工作業內容、條件與措施及應急預案

7作業現場按要求設置圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈8施工人員正確穿戴合格的勞保用品9配備了應急救護器材、消防器材等

10其他條件：

備注：填表日期：年月日檢查情況：是（√），否（╳），無此項（○）1、作業前由監護人檢查一次，作業過程中，監護人員在每1個小時的前后10分鐘進行檢查并作好記錄。監護人需佩戴好監護標志。2、本監護記錄必須如實的填寫，出現“╳”的情況必須停止施工，整改完之后才能繼續施工。3、本監護記錄由監護人隨身攜帶，監護完畢，與《動土作業許可證》訂在一起。臨時用電許可證許可證編號：臨時用電單位臨時用電級別□三級作業□四級作業臨時用電用途用電地點用電期限年月日時至年月日時臨時用電單位填寫生產單位確認、填寫用電設備清單電源接入點工作電壓電氣專業人員設備名稱負荷(kw)用電線路：符合“√”不符合“×”用電設備:符合“√”不符合“×”□接引點確認□上鎖點確認□電源接線狀態□焊接設備□電源接線狀態□焊接設備□接地￡電纜規格及走向□電纜及設備外觀□臨時照明□漏電保護□負荷確認□電氣絕緣狀況□手持電動工具□電氣絕緣狀況□手持電動工具□防爆區域□線路架空□符合防爆要求□設備防護罩□符合防爆要求□設備防護罩□線路標志□穿越保護□檢查臨時用電設備電源插頭□測量檢查臨時用電設備電源插頭□配電盤、箱開關□一機一閘 □設備外殼絕緣>1MΩ負荷合計□臨時用電組織設計□其他□其他安全注意事項（電氣專業人員）：本人已對臨時用電相關資料、情況進行了核實,并對用電設備進行了檢查，確認該作業許可證的安全措施已落實。用電單位申請人：年月日時本人在工作開始前，已經對照上述檢查內容進行了檢查，符合臨時用電相關標準，我對本次檢查的結果負責。電氣專業人員：年月日時本人已同申請單位、電氣專業人員討論了安全工作方案，確認該工作許可證的安全措施已落實，同意作業。作業部門/安全部門：年月日時許可證關閉已經按臨時用電組織設計中的拆除方案安全的拆除所有臨時用電線路和設備，許可證可以關閉。電氣專業人員：年月日時用電單位申請人：年月日時作業部門/安全部門：年月日時許可證取消因以下原因許可證取消：提出人：批準人：年月日時受影響相關方共同簽署：本人確認收到有關許可證取消信息，了解工作對本部門影響，將安排人員對此項工作給與關注，并和相關各方保持聯系。單位:確認人：單位:確認人：

臨時用電監護記錄工程內容：單位：