腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)輸尿管膀胱再植術(shù)中國專家共識

腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)輸尿管膀胱再植術(shù)中國專家共識【摘要】輸尿管膀胱再植術(shù)（UR）及其聯(lián)合腰大肌懸吊術(shù)（Psoashitch）、膀胱瓣（Boariflap）技術(shù)，是中下段輸尿管狹窄、輸尿管瘺及輸尿管膀胱連接部病變等疾病的重要重建方式，具有較成熟的臨床應用基礎(chǔ)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，機器人輔助技術(shù)逐漸應用于輸尿管重建領(lǐng)域，在盆腔深部精細解剖、瘢痕粘連分離及復雜縫合重建方面顯示出一定優(yōu)勢。本共識基于國內(nèi)外相關(guān)文獻證據(jù)并結(jié)合專家臨床經(jīng)驗，圍繞機器人輔助輸尿管膀胱再植術(shù)及相關(guān)重建技術(shù)的應用現(xiàn)狀、手術(shù)適應證與選用原則、術(shù)前評估與準備、關(guān)鍵手術(shù)技術(shù)、術(shù)后管道管理、隨訪策略及并發(fā)癥處理等內(nèi)容進行總結(jié)，以期為臨床實踐提供參考，進一步促進腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)在輸尿管重建領(lǐng)域的規(guī)范化應用。【關(guān)鍵詞】腎積水；輸尿管狹窄；輸尿管膀胱再植術(shù)；膀胱瓣；專家共識輸尿管膀胱再植術(shù)（ureteroneocystostomy/ureteralreimplantation，UR）是治療中下段輸尿管狹窄、輸尿管瘺及輸尿管膀胱連接部（ureterovesicaljunction，UVJ）等疾病的標準術(shù)式之一，整體成功率通常可達95%。當輸尿管缺損范圍擴大、單純再植術(shù)難以保證無張力吻合時，常聯(lián)合腰大肌固定術(shù)，或進一步采用膀胱瓣（Boariflap）技術(shù)［1］。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，機器人輔助平臺逐漸應用于上尿路修復，尤其在盆腔深部精細解剖、粘連分離與腔內(nèi)縫合等方面具有潛在優(yōu)勢［2-4］，我國機器人手術(shù)近年同樣處于快速發(fā)展和臨床應用階段［5］。為推動腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)輸尿管膀胱再植術(shù)的規(guī)范開展，在借鑒國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學會泌尿外科學分會尿路修復與重建學組組織國內(nèi)上尿路修復領(lǐng)域?qū)＜覈@適應證、術(shù)前評估、關(guān)鍵技術(shù)、圍手術(shù)期管理及隨訪策略等問題制定本共識，供臨床醫(yī)生參考。一、共識制定的方法（一）文獻檢索策略系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、CochraneLibrary及中國知網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2025年12月。檢索關(guān)鍵詞包括“ureteralreimplantation”“ureteroneocystostomy”“robot-assistedsurgery”“ureteralstricture”“Boariflap”“psoashitch”及其中文對應詞。納入研究類型包括隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、系統(tǒng)評價及Meta分析等，同時參考國內(nèi)外相關(guān)指南及專家共識文件。（二）證據(jù)分級與推薦強度本共識采用牛津大學臨床證據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）制訂的OCEBMLevelsofEvidence分級系統(tǒng)進行證據(jù)等級劃分（表1）。推薦強度分為強烈推薦、推薦、可選擇，推薦強度的確定綜合考慮證據(jù)等級及專家意見。（三）共識形成過程采用改良Delphi法進行專家意見征詢，進行匿名問卷調(diào)查，將專家同意百分比設(shè)定為≥70%。二、適應證及選用原則（一）手術(shù)適應證適用于中下段輸尿管狹窄［6］、輸尿管瘺［7-8］以及輸尿管膀胱連接部病變［9］需行手術(shù)重建的患者，且膀胱容量及順應性良好。（二）選用原則術(shù)式選擇以實現(xiàn)無張力吻合及良好血供為核心原則，并綜合考慮病變部位、缺損長度、膀胱容量、局部組織條件、既往放療或多次手術(shù)史等因素進行個體化決策。病變段切除后實際缺損≤3cm且膀胱可無張力到達者，可行直接輸尿管膀胱再植；實際缺損3~5cm或直接再植存在張力時，可聯(lián)合腰大肌懸吊；可聯(lián)合腰大肌固定術(shù)；實際缺損>5cm、腰大肌懸吊后仍不能無張力吻合者，在膀胱容量充足、順應性良好及血供良好的前提下，可考慮采用膀胱瓣技術(shù)進行重建［10］。對于既往盆腔放療、嚴重纖維化或膀胱容量明顯不足者，應謹慎選擇上述術(shù)式或考慮其他替代重建方式。【推薦意見】①對于≤3cm下段輸尿管狹窄且膀胱容量及順應性良好的患者，應行輸尿管膀胱再植術(shù)（證據(jù)等級2，強烈推薦，共識度100.0%）。②輸尿管缺損較長或單純再植存在張力風險時，推薦聯(lián)合腰大肌懸吊術(shù)以實現(xiàn)無張力吻合（證據(jù)等級2，強烈推薦，共識度100.0%）。③對于>5cm的輸尿管缺損，在腰肌懸吊后仍無法滿足無張力重建者，推薦采用膀胱瓣技術(shù)進行替代性重建（證據(jù)等級4，強烈推薦，共識度100.0%）。④輸尿管重建方式應基于缺損長度、病變性質(zhì)及局部組織條件進行個體化選擇（證據(jù)等級5，推薦，共識度100.0%）。術(shù)前評估與準備（一）詳細詢問病史及手術(shù)史了解病因、手術(shù)史，有無子宮內(nèi)膜異位癥、放療等病史，有助于評估手術(shù)難度及手術(shù)方案的選擇［11-12］。（二）術(shù)前影像學評估1.超聲：泌尿系超聲是診斷輸尿管狹窄的重要檢查手段之一，輸尿管狹窄在超聲檢查中表現(xiàn)為狹窄處管徑變窄，狹窄處以上輸尿管及腎盂擴張積水。超聲檢查因為無輻射、易操作，可以作為初步診斷和隨訪復查的首選檢查［13］。2.CTU/MRU：CTU或MRU檢查可以初步定位評估輸尿管狹窄的位置和長度，以及輸尿管周圍的器官組織結(jié)構(gòu)，評估鄰近器官疾病引起的輸尿管狹窄患者原發(fā)疾病的進展情況［13］。3.順/逆行輸尿管造影：順行或逆行輸尿管造影可較準確地顯示狹窄部位、范圍及近遠端輸尿管形態(tài)，是術(shù)前估算病變長度和制定機器人重建方案的重要檢查。應注意，造影顯示的狹窄長度不等同于切除瘢痕及缺血組織后的實際缺損長度，術(shù)中仍需根據(jù)健康殘端位置重新測量并確定術(shù)式［14］。4.利尿腎圖：術(shù)前需完善腎圖檢查，明確患側(cè)和健側(cè)分腎功能的基線水平，評估保留腎臟修復重建的必要性，便于后期隨訪對患腎功能變化的評估。利尿腎圖檢查可了解腎盂排空情況，評估輸尿管的梗阻性質(zhì)［15］。（三）術(shù)前準備1.管道管理：對于常規(guī)病例，53.1%的專家認為無需常規(guī)行術(shù)前腎造瘺［16-17］，若就診時留置輸尿管支架管，57.1%的專家推薦術(shù)前拔除輸尿管支架管，進一步，53.6%的專家推薦拔除支架管后行腎穿刺造瘺。對于重度腎積水、反復泌尿系感染、輸尿管明顯水腫或二次手術(shù)的患者，所有專家均推薦患側(cè)腎臟行經(jīng)皮穿刺造瘺，充分引流尿液，控制感染，保護殘存的腎功能，使“輸尿管休息”，充分減輕輸尿管水腫。2.感染控制：術(shù)前若存在泌尿系統(tǒng)感染，應使用敏感抗生素，建議連續(xù)兩次尿培養(yǎng)陰性后手術(shù)。圍手術(shù)期可預防性使用抗生素。3.手術(shù)時機：在全面評估診斷明確后，即可準備手術(shù)。若輸尿管梗阻時水腫明顯，將不利于術(shù)中的縫合和術(shù)后吻合口愈合。可行腎穿刺造瘺后使“輸尿管休息”，55.1%的專家推薦術(shù)前留置腎造瘺管至手術(shù)修復的時間間隔為2～4周，另有22.4%的專家認為時間間隔可延長至1～2個月。腫瘤治療后出現(xiàn)輸尿管狹窄的患者，應等待腫瘤治療完全結(jié)束后明確無腫瘤復發(fā)的情況下再考慮行輸尿管修復重建，30.6%的專家認為輸尿管修復重建手術(shù)應在腫瘤治療完全結(jié)束后1年明確無腫瘤復發(fā)的情況下再考慮，36.7%的專家認為該時間間隔應≥2年，另有26.5%的專家認為時間間隔可縮短至3～6個月。【推薦意見】①影像學評估方面，泌尿系增強CTU及超聲檢查可作為基礎(chǔ)評估手段（證據(jù)等級4，強烈推薦，共識度100.0%）。②利尿腎圖可用于評估分腎功能及梗阻性質(zhì)（證據(jù)等級4，強烈推薦，共識度100.0%）。③推薦行逆行或順行輸尿管造影以明確狹窄部位及長度，必要時作為術(shù)式選擇依據(jù)（證據(jù)等級4，推薦，共識度65.6%）。④術(shù)前積極抗感染治療并確保連續(xù)尿培養(yǎng)陰性后手術(shù)（證據(jù)等級5，推薦，共識度100.0%）。⑤對于復雜病例，應根據(jù)情況實施腎造瘺“輸尿管休息”策略以改善組織條件（證據(jù)等級2，推薦，共識度77.5%）。四、手術(shù)技術(shù)要點（一）機器人手術(shù)采用腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)開展輸尿管膀胱再植術(shù)時，應遵循上尿路重建的基本原則，即充分暴露、精準辨認、保護血供、切除病變、無張力吻合、保證引流通暢。機器人平臺具有三維放大視野、器械操作靈活及縫合精細等優(yōu)勢，尤其適用于盆腔深部操作、瘢痕粘連分離及復雜重建縫合。患者通常采取頭低足高位，自患者右側(cè)接泊機器人，可采用3~4個套管，外加助手套管1~2個，因不同單位套管布局習慣有差異，在此不做具體推薦。（二）輸尿管處理對于良性狹窄，應切除輸尿管周圍瘢痕及病變輸尿管，直至近端與遠端均為血供良好、管壁質(zhì)地良好的正常組織。若術(shù)中難以準確判斷狹窄范圍，可結(jié)合觸感、輸尿管局部擴張情況綜合判斷。對于已行腎造瘺者，可結(jié)合順行注入吲哚菁綠輔助判斷輸尿管走行、狹窄段位置及吻合口通暢性。必要時可聯(lián)合膀胱鏡逆行置管、輸尿管鏡等提高定位準確性［18］。（三）輸尿管膀胱吻合方法臨床常用的輸尿管膀胱吻合方式有3種，即直接吻合法、輸尿管乳頭法、黏膜下隧道法［19］，吻合方式的選擇應綜合考慮術(shù)者的習慣和經(jīng)驗，本共識69.7%的專家推薦首選黏膜下隧道法。1.直接吻合法：輸尿管末端縱行剪開，置入輸尿管支架管，將輸尿管與膀胱切口用可吸收線進行黏膜對黏膜縫合。2.黏膜下隧道法：在直接吻合的基礎(chǔ)上，由吻合口向輸尿管走形方向預先切開膀胱肌層，長度與吻合口管徑比例為3～5∶1為宜。完成吻合后縫合膀胱漿肌層將輸尿管末端包埋［20］。3.乳頭法：將輸尿管末端外翻縫合形成乳頭，置入輸尿管支架管，采用可吸收線縫合輸尿管乳頭下緣及膀胱壁全層［21］。【推薦意見】在輸尿管膀胱吻合方式選擇中，69.7%的專家推薦黏膜下隧道法作為首選術(shù)式，但未形成推薦。（四）腰大肌懸吊當輸尿管長度不足或存在吻合張力時，可行膀胱腰大肌固定術(shù)以縮短輸尿管與膀胱間距離。術(shù)中應充分游離膀胱，并將膀胱穹隆部固定于同側(cè)腰大肌，注意避免損傷髂血管［22］。（五）膀胱瓣對于>5cm的中下段輸尿管缺損，腰大肌懸吊后仍不能無張力再植，可采用膀胱瓣技術(shù)進行替代重建［10］。術(shù)中應根據(jù)缺損長度量取膀胱瓣，同時保持適當寬度以保障血供，避免過細或過長導致缺血壞死。將膀胱瓣管化并與輸尿管吻合后關(guān)閉膀胱缺口［23］。【推薦意見】①對于>5cm輸尿管缺損且無法通過腰大肌懸吊實現(xiàn)無張力吻合者，可采用膀胱瓣技術(shù)進行重建（證據(jù)等級4，強烈推薦，共識度100.0%）。②膀胱瓣設(shè)計應保證足夠?qū)挾扰c良好血供，以降低缺血壞死及吻合口狹窄風險（證據(jù)等級4，推薦，共識度100.0%）。五、術(shù)后并發(fā)癥處理及隨訪（一）術(shù)后管道管理1.尿管：57.1%的專家推薦術(shù)后2周拔除尿管。2.腎造瘺管：腎造瘺管可在明確無漏尿、雙J管位置良好時拔除，具體時間可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗決定，分別有36.7%、12.2%、28.6%、22.4%的專家認為術(shù)后1～2周、2～4周、6～8周或8周以上可拔除腎造瘺管。3.雙J管：建議術(shù)后4～6周（46.9%的專家）/8～12周（53.1%的專家）拔除雙J管。（二）術(shù)后隨訪術(shù)后第1年每3個月復查，第2～3年每6個月復查，此后每年至少復查1次，包括癥狀、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、泌尿系超聲。每6個月復查泌尿系CTU或MRU，評估積水情況和輸尿管通暢性。利尿腎圖可評估分腎功能并輔助判斷是否梗阻及梗阻性質(zhì)。對于復雜再植術(shù)后患者（如子宮內(nèi)膜異位癥、放療等引起的狹窄），65.3%的專家推薦經(jīng)腎造瘺行上尿路影像尿動力檢查。若出現(xiàn)腰部脹痛、腎積水持續(xù)增加，應及時復診，明確是否有狹窄復發(fā)，并積極進行干預治療。（三）術(shù)后并發(fā)癥的處理主要并發(fā)癥包括尿漏、泌尿系感染和再狹窄等。尿漏可由吻合不確切、吻合張力過大、缺血導致。注意觀察患者體溫、腰腹部癥狀、傷口引流等，可進一步通過超聲檢查以及引流液肌酐檢測明確，腎輸尿管膀胱X線片檢查可明確雙J管位置。監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)，盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染。首選保守治療，合理應用抗生素，若有腎造瘺管可將其打開［24］。若引流液清亮，引流量逐漸減少，無發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀，可嘗試間斷夾閉腎造瘺管，若仍無法耐受夾閉腎造瘺管則待二期手術(shù)處理。術(shù)后再狹窄多因縫合過窄、吻合口缺血或繼發(fā)于術(shù)后漏尿、感染或炎性瘢痕［24］。術(shù)后再狹窄應結(jié)合癥狀、積水進展、腎功能變化及造影或利尿腎圖等檢查證實。通常≤2cm的非缺血性再狹窄可嘗試1次規(guī)范的球囊擴張或內(nèi)切開，并在支架拔除后3~6個月內(nèi)評價療效；若首次規(guī)范內(nèi)鏡治療后仍存在持續(xù)梗阻，或在隨訪期內(nèi)復發(fā)，即可視為內(nèi)鏡治療失敗，不建議反復多次擴張。超過2cm、缺血性、放療后狹窄，或伴明顯腎功能受損者，應優(yōu)先評估二次機器人重建［24，26-27］。【推薦意見】①術(shù)后應長期定期隨訪，定期行超聲及CTU/MRU檢查，監(jiān)測癥狀、積水及腎功能（證據(jù)等級4，推薦，共識度100.0%）。②腎造瘺管拔除時間應個體化管理，在確認無尿漏且引流通暢后逐步夾閉并拔除（證據(jù)等級5，推薦，共識度73.8%）。③術(shù)后發(fā)生尿漏及感染推薦首選保守治療，包括抗感染和充分引流（證據(jù)等級5，推薦，共識度100.0%）。④術(shù)后再狹窄可考慮內(nèi)鏡下球囊擴張或內(nèi)切開治療，但長段狹窄或內(nèi)鏡治療失敗應考慮二次重建（證據(jù)等級5，推薦，共識度82.0%）。六、總結(jié)輸尿管膀胱再植術(shù)及其聯(lián)合腰大肌固定術(shù)、膀胱瓣技術(shù)，作為中下段輸尿管重建的核心手術(shù)方式，具有成熟可靠的臨床療效。術(shù)式選擇應以實現(xiàn)無張力吻合及良好血供為基本原則，根據(jù)輸尿管缺損長度、病變部位、膀胱容量及局部組織條件等因素進行個體化決策。規(guī)范的術(shù)前評估、合理的手術(shù)時機選擇及標準化的圍手術(shù)期管理，對于提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。本共識基于現(xiàn)有文獻及專家經(jīng)驗，為臨床實踐提供參考，推薦意見匯總見表2。未來仍需通過多中心、大樣本及長期隨訪研究，完善機器人平臺下的標準化操作流程，以持續(xù)提升輸尿管重建手術(shù)的安全性與療效。參考文獻[1]WhiteC，StifelmanM.Ureteralreimplantation，psoashitch，andboariFlap［J］.JEndourol，2020，34（S1）：s25-s30.DOI：10.1089/end.2018.0750.[2]BhatKRS，MoschovasMC，PatelVR，etal.Therobot-assistedureteralreconstructioninadult：anarrativereviewonthesurgicaltechniquesandcontemporaryoutcomes［J］.AsianJUrol，2021，8（1）：38-49.DOI：10.1016/j.ajur.2020.11.001.[3]BuffiNM，LughezzaniG，HurleR，etal.Robot-assistedsurgeryforbenignureteralstrictures：experienceandoutcomesfromfourtertiarycareinstitutions［J］.EurUrol，2017，71（6）：945-951.DOI：10.1016/j.eururo.2016.07.022.[4]HassanAA，MadyAM，AboziedH，etal.Roboticassistedvs.openureteralreimplantationinadults：asystematicreviewandmeta-analysis［J］.JRobotSurg，2025，19（1）：373.DOI：10.1007/s11701-025-02511-1.[5]HanGP，XuLQ，LiZH，etal.Robot-assistedureteralreimplantationusingthekangduosurgicalrobot-01system：aprospective，single-center，single-armpilotstudy［J］.BMCSurg，2025，25（1）：418.DOI：10.1186/s12893-025-03216-w.[6]CarbonaraU，CrocerossaF，MehrazinR，etal.Roboticureteralreimplantation：systematicreviewandpooledanalysisofcomparativeoutcomesinadults［J］.MinervaUrolNephrol，2022，74（2）：161-168.DOI：10.23736/S2724-6051.21.04558-4.[7]LinderBJ，F(xiàn)rankI，OcchinoJA.Extravesicalroboticureteralreimplantationforureterovaginalfistula［J］.IntUrogynecolJ，2018，29（4）：595-597.DOI：10.1007/s00192-017-3459-4.[8]YuanCW，WangJ，ChengSD，etal.Roboticureteralreimplantationforthemanagementofureterovaginalfistula：fourcasesatasinglecenter［J］.TranslAndrolUrol，2021，10（10）：3705-3713.DOI：10.21037/tau-21-454.[9]PuriP，F(xiàn)riedmacherF，F(xiàn)arrugiaMK，etal.Primaryvesicoureteralreflux［J］.NatRevDisPrimers，2024，10（1）：75.DOI：10.1038/s41572-024-00560-8.[10]Dell'OglioP，PalagoniaE，WiszP，etal.Robot-assistedboariflapandpsoashitchuretericreimplantation：techniqueinsightandoutcomesofacaseserieswith≥1yearoffollow-up［J］.BJUInt，2021，128（5）：625-633.DOI：10.1111/bju.15421.[11]ComanRA，PetrutB.Laparoscopicandrobot-assistedlaparoscopicmanagementofiatrogenicureteralstrictures：preliminaryexperience［J］.Life（Basel），2025，15（4）：645.DOI：10.3390/life15040645.[12]劉猛，王營，宋魯杰，等.醫(yī)源性損傷致輸尿管狹窄重建方法和治療經(jīng)驗的回顧性分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2025，40（3）：206-211.DOI：10.13201/j.issn.1001-1420.2025.03.003.[13]EngelsgjerdJS，LaGrangeCA.Ureteralinjury［M/OL］.TreasureIsland（FL）：StatPearlsPublishing，2026（2023-07-04）［2026-03-24］.https：///books/NBK507817.PMID29939594.[14]DirieNI，WangS.Robot-assistedlaparoscopicureteroneocystostomyinadults：asinglesurgeonexperienceandliteraturereview［J］.AsianJUrol，2020，7（1）：37-44.DOI：10.1016/j.ajur.2019.10.005.[15]GildP，KluthLA，VetterleinMW，etal.Adultiatrogenicureteralinjuryandstricture-incidenceandtreatmentstrategies［J］.AsianJUrol，2018，5（2）：101-106.DOI：10.1016/j.ajur.2018.02.003.[16]CampbellK，SinghSM，VetterJ，etal.Ureteralrestisunnecessarypriortoureteralreimplantation［J］.JEndourol，2026，40（2）：229-232.DOI：10.1177/08927790251404448.[17]LeeM，ZhaoK，ChaoB，etal.Preoperativefactorsforsuccessofroboticureteralreconstructionfordistalureteralstrictures［J］.JEndourol，2024，38（12）：1359-1363.DOI：10.1177/08927790251404448.[18]YangK，PangKH，F(xiàn)anS，etal.Roboticureteralreconstructionforbenignureteralstrictures：asystematicrev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