成人基礎護理服務操作手冊

成人基礎護理服務操作手冊一、日常清潔護理本部分適用于所有失能、半失能及自理能力缺陷成人的日常清潔操作，操作前需評估患者意識狀態、活動能力、皮膚狀況，調節室溫至22~26℃，準備清潔用物，所有用品一人一換，避免交叉感染。1.頭發護理（1）日常梳理：每日早晚各梳理1次，梳理時從發梢向發根逐步梳理，避免拉扯損傷頭皮；頭發打結難以梳理時，使用30%乙醇溶液濕潤打結處，再用齒梳慢慢分離梳理。（2）床上洗頭：適用于臥床不能自理患者，操作前墊防水墊于患者頸肩下，放置污水盆承接廢水，調節水溫至40~45℃，用溫水浸濕頭發，涂抹溫和洗發液，輕輕按揉頭皮發絲，沖洗干凈后用干毛巾吸干水分，及時吹干頭發避免受涼；洗頭過程中觀察患者面色、呼吸，若出現頭暈、心慌立即停止操作，全程時間控制在20分鐘以內，避免疲勞。2.面部清潔護理溫水溫度調節至38~40℃，清潔順序為：眼部由內眥向外眥擦拭，更換清潔毛巾后依次擦拭鼻部、雙耳及耳后、頸部、下頜褶皺處；眼部清潔禁用肥皂，避免刺激黏膜；佩戴活動義齒者，每日晨起、睡前取下義齒，用冷水刷洗干凈，餐后及時清潔義齒，睡前取下后浸泡于清潔冷水中，禁止浸泡于熱水、乙醇中，避免義齒變形。3.會陰部清潔護理每日清潔1次，排便后隨時清潔，水溫調節至38~40℃，使用專用清潔巾，操作按清潔-污染順序進行：女性患者先擦尿道口、陰道口，再擦大陰唇、小陰唇，最后擦肛門，嚴格遵循從上到下、從內到外的順序；男性患者將包皮上翻，清潔包皮冠狀溝處的分泌物，再清洗會陰部、陰囊，最后清潔肛門；尿失禁、便失禁患者清潔后涂抹潤膚油保護皮膚，避免長期刺激引發紅臀、皮膚破潰，禁止使用刺激性肥皂、消毒藥水清潔黏膜。4.沐浴護理（1）淋浴/盆浴：適用于能自理患者，調節室溫至24℃，水溫40~45℃，沐浴時間不超過20分鐘，飯后1小時內避免沐浴，防止低血糖、消化不良；浴室門不要反鎖，預留呼叫通道，老人、體弱患者需有人陪護，地面放置防滑墊，防止跌倒。（2）床上擦浴：適用于臥床患者，調節室溫至24~26℃，水溫調節至50~52℃，擦浴過程中隨時更換溫水，按順序擦拭頸部、上肢、胸腹部、背部、下肢、會陰部；擦浴脫衣時先脫健側肢體、后脫患側，穿衣時先穿患側肢體、后穿健側，全程注意保暖，避免暴露受涼，每次擦浴時間控制在30分鐘以內，擦浴后檢查皮膚褶皺處、骨突處是否清潔干燥，及時更換干凈衣物床單位。二、生命體征規范監測操作生命體征監測需遵循操作規范，保證數據準確，操作前囑患者休息30分鐘，避免劇烈運動、情緒激動、進食冷熱飲食后立即測量。1.體溫測量臨床常用腋溫測量法，操作前擦干腋下汗液，將水銀體溫計刻度甩至35℃以下，將水銀端放置于腋窩深處，囑患者夾緊上臂，保持5~10分鐘后取出讀數；腋溫正常范圍為36.0~37.2℃，口溫測量需閉口3分鐘，正常范圍36.3~37.3℃，肛溫測量插入深度3~4cm，保持3分鐘，正常范圍36.5~37.7℃；嬰幼兒、意識不清、不能配合患者禁止測量口溫，體溫計一人一消毒，若測量值與患者狀態不符，需重新測量。2.脈搏測量常規取橈動脈（手腕掌側拇指側）測量，操作者用食指、中指、無名指指腹按壓動脈，力度以能觸及搏動為宜，計數30秒，將結果乘以2得到每分鐘脈搏次數，脈搏異常（節律不齊、過快過慢）需完整計數1分鐘；脈搏短絀（房顫患者）需兩名操作者同時測量，一人聽診心率，一人計數脈率，同時計時1分鐘，記錄格式為心率/脈率（次/分）；成人脈搏正常范圍為60~100次/分。3.呼吸測量測量完脈搏后，操作者保持手放于患者手腕處，不告知患者正在測量呼吸，避免患者刻意調整呼吸，觀察患者胸腹部起伏，一起一伏為1次呼吸，計數30秒乘以2，呼吸不規則、危重患者計數1分鐘；成人呼吸正常范圍為12~20次/分，呼吸頻率超過24次/分為呼吸過速，低于12次/分為呼吸過緩。4.血壓測量患者取坐位或平臥位，保持被測肢體肱動脈與心臟處于同一水平，坐位時肱動脈平第4肋軟骨，平臥位時腋中線水平；解開衣袖，將袖帶平整纏于上臂，袖帶下緣距離肘窩2~3cm，松緊度以能插入1指為宜；充氣至肱動脈搏動消失后再升高20~30mmHg，隨后勻速放氣，放氣速度為每秒2~4mmHg，聽到第一聲搏動為收縮壓，搏動消失為舒張壓；測量需遵循“四定原則”：定測量時間、定測量部位、定體位、定血壓計，偏癱、一側肢體手術患者測量健側肢體；成人正常血壓范圍為收縮壓90~139mmHg，舒張壓60~89mmHg，若一次測量異常，休息2分鐘后重復測量，取平均值。5.指脈氧飽和度監測將指套套于患者食指、中指指端，指甲無灰指甲、指甲油涂抹，避免影響結果準確性，指套松緊適宜，皮膚循環差者每2小時更換測量部位；血氧飽和度正常范圍為≥95%，低于90%提示缺氧，需及時就醫處理。三、臥位與安全護理1.常用規范臥位（1）去枕仰臥位：去枕將頭偏向一側，適用于全麻術后、昏迷患者，防止嘔吐物誤吸引發吸入性肺炎。（2）中凹臥位（休克臥位）：頭胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°，保持氣道通暢，增加回心血量，適用于休克患者。（3）半坐臥位：床頭抬高30°~50°，隨后搖高膝下支架15°~20°，防止患者下滑，適用于呼吸困難、腹腔術后、盆腔感染患者，可減輕胸部壓力，減少腹部切口牽拉疼痛。（4）側臥位：患者側臥，身體與床面成90°，上腿彎曲，下腿伸直，背部墊軟枕支撐，適用于臀部肌肉注射、灌腸、預防壓瘡體位變換。（5）端坐位：床頭抬高70°~80°，膝下抬高15°~20°，適用于急性左心衰、嚴重呼吸困難不能平臥患者。2.安全防護操作（1）床擋防護：臥床、躁動、意識不清患者，臥床時必須拉起雙側床擋，更換體位時放下對側床擋，操作完成后立即拉起；床擋與皮膚接觸處若有壓紅，墊軟枕緩沖，避免長期壓迫損傷皮膚。（2）約束帶使用：躁動、有自傷墜床風險患者需使用約束帶，約束帶固定于床架，不能固定于床欄，松緊度以能插入1~2指為宜，避免過緊影響血液循環；每2小時松解約束帶1次，每次松解15~30分鐘，松解時觀察約束部位皮膚溫度、顏色、感覺，若出現蒼白、麻木、腫脹立即停止約束，對癥處理。四、進食護理1.經口進食護理評估患者咀嚼、吞咽功能，存在誤吸風險者保持半坐臥位，床頭抬高30°~45°，食物溫度控制在38~40℃，遵循小口慢喂原則，每口進食量不超過20ml，確認患者完全吞咽后再喂下一口；進食過程中觀察患者有沒有嗆咳、紫紺，若出現誤吸立即停止進食，頭偏向一側叩背清除異物；進食完成后保持半坐臥位30~60分鐘，不要立即平臥，避免食物反流引發誤吸；每日水攝入量，無心腎功能異常者控制在1500~2000ml，少量多次飲用，避免一次大量飲水引發嗆咳。2.鼻飼喂食護理（非經口進食）操作前先回抽胃液，確認胃管在胃內，檢查胃內殘留液，殘留液超過150ml提示胃排空延遲，暫停本次喂食，告知醫護人員處理；鼻飼液溫度控制在38~40℃，每次喂食量不超過200ml，兩次喂食間隔不少于2小時；喂食完成后使用20~30ml溫水沖洗胃管，避免食物殘留堵塞胃管；每日清潔鼻腔，檢查鼻腔黏膜有無壓迫損傷，普通橡膠胃管每周更換1次，硅膠胃管每月更換1次，更換時拔管后間隔4小時再從另一側鼻孔置入。五、排泄護理1.排尿護理成人正常每日尿量為1000~2000ml，尿潴留患者先給予誘導排尿：聽流水聲、溫水沖洗會陰部、熱敷下腹部膀胱區，無效時遵醫囑行導尿操作；導尿操作要點：女性患者消毒順序為第一遍從上到下、從外到內，第二遍從內到外、再到外，尿管插入深度4~6cm，見尿液流出后再插入1~2cm；男性患者消毒從尿道口螺旋向外消毒，包皮翻轉清潔冠狀溝，尿管插入深度20~22cm，見尿后再插入1~2cm；留置導尿患者每日清潔尿道口2次，引流袋位置必須低于膀胱水平，避免尿液反流引發感染，普通導尿管每月更換1次，引流袋每周更換1次，每日飲水量維持在2000ml左右，自然沖洗尿道，預防尿路感染。2.排便護理成人正常排便頻率為每日1~2次或隔日1次，便秘患者護理：養成每日晨起或餐后定時排便的習慣，每日順時針按摩腹部2~3次，每次15~20分鐘，促進腸道蠕動；飲食每日保證25~30g膳食纖維攝入，無心腎疾病者多飲水1500~2000ml；開塞露通便操作：患者取左側臥位，開塞露頂端剪開潤滑，緩慢插入直腸4~6cm，將藥液全部擠入直腸，囑患者保留5~10分鐘后再排便；便失禁患者及時清潔肛周皮膚，保持皮膚干燥，使用透氣一次性尿墊，定時更換，避免長期使用封閉紙尿褲引發濕疹；大量不保留灌腸操作要點：灌腸液溫度39~41℃，降溫灌腸溫度28~32℃，液面距離肛門40~60cm，肛管插入直腸7~10cm，囑患者保留5~10分鐘后排便。六、皮膚壓力性損傷預防護理1.風險評估：對臥床患者采用Braden壓瘡風險評估表評分，總分23分，≤18分提示存在壓瘡風險，其中15~18分為輕度風險，13~14分為中度風險，10~12分為重度風險，≤9分為極高危，根據風險等級制定預防方案。2.體位變換：所有風險患者每2小時翻身變換體位1次，極高危患者每1小時翻身1次；翻身時采用托舉法移動患者，禁止拖拉推患者皮膚，避免摩擦力、剪切力損傷皮膚；仰臥位翻身角度控制在30°以內，墊軟枕支撐保持體位，避免骶尾部長期受壓；使用氣墊床等減壓設備，骨突處（骶尾部、足跟、肩胛、髂骨）墊軟枕懸空減壓，避免直接受壓；坐位患者每15分鐘主動減壓1次，每1小時更換體位1次。3.皮膚護理：每日使用40~42℃溫水清潔皮膚1次，保持皮膚干燥清潔，出汗、排泄物污染后隨時清潔，禁止使用刺激性清潔劑，禁止按摩發紅的骨突部位，避免已經損傷的皮膚加重損傷；保持床單位平整干燥，無碎屑、褶皺，減少對皮膚的摩擦刺激。4.營養支持：臥床患者每日蛋白質攝入量為1.2~1.5g/kg體重，存在營養不良風險者額外補充蛋白質、維生素，增強皮膚抵抗力，促進損傷修復。5.分期護理：Ⅰ期淤血紅潤期僅需加強減壓，保持皮膚干燥，禁止按摩；Ⅱ期炎性浸潤期保護完整水皰，大水皰可消毒后抽出水皰液，保留水皰表皮，外用減壓敷料保護；Ⅲ期、Ⅳ期深度損傷需由專業醫護人員清創換藥，避免感染加重。七、移動與搬運護理1.協助臥床患者翻身：一人翻身法適用于體重較輕患者，患者仰臥，雙手放于腹部，雙腿屈曲，操作者一手托住患者肩頸部，一手托住腰臀部，發力將患者翻向對側，背部墊軟枕支撐，肢體放置功能位；兩人翻身法適用于體重較重、脊椎損傷患者，兩名操作者分別站在患者同側，一人托住頸肩腰部，一人托住臀部、腘窩，同時發力將患者抬起翻身，避免牽拉損傷脊椎。2.協助臥床患者下床：先將床頭搖高30~50°，讓患者半坐休息3~5分鐘，觀察無頭暈、黑蒙等體位性低血壓癥狀后，協助患者移動至床邊，讓患者健側肢體先著地，操作者扶住患者腋下或患側肢體，待患者站穩后再逐步行走，避免跌倒。3.平車搬運操作：挪動法適用于能配合患者，順序為先挪動上身，再挪動臀部、下肢，平車大輪端放置床頭，增加搬運穩定性；一人搬運法適用于體重較輕患者，平車與床成鈍角，操作者一手托住患者頸肩背部，一手托住腘窩，將患者抱至平車；兩人搬運法：一人托住患者頭頸部、肩背部，一人托住腰臀部、下肢，同時抬起搬運；四人搬運法適用于頸椎、腰椎損傷患者，四人分別托住頭頸部、肩背部、腰臀部、下肢，平行托起患者移至平車，頸椎損傷患者專人固定頭部，避免頸部扭轉損傷脊髓。搬運過程中觀察患者生命體征，骨折患者先固定骨折部位再搬運，避免骨折移位損傷周圍組織。八、口腔護理不能自理患者每日進行2次口腔護理，操作前檢查口腔黏膜有無潰瘍、破潰、真菌感染，準備消毒棉球，棉球擠干多余水分，濕度以不滴水為宜，避免水分過多引發誤吸；操作順序：先濕潤口唇，依次擦拭左側頰部、右側頰部，牙齒按從上到下、從內到外順序擦拭，再擦拭硬腭、舌面、舌下，最后擦拭口唇；操作過程中每次使用一個棉球，全程夾緊棉球，避免遺落口腔；昏迷患者禁止漱口，開口器從臼齒處放入，禁止從門牙撬開，避免損傷門牙；真菌感染患者使用2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔，口腔潰瘍患者涂抹對癥藥物，清潔完成后涂抹潤唇膏，防止口唇干燥開裂；能自理患者每日早晚刷牙，餐后漱口，每次刷牙時間不少于2分鐘，正確使用牙線清潔牙縫，保持口腔衛生。九、常見突發情況應急處理1.誤吸：進食喂食過程中突發嗆咳、呼吸困難、紫紺，立即停止操作，將患者頭偏向一側，叩擊背部，清除口鼻內殘留食物，嚴重者立即抽吸異物，給予吸氧，呼叫急救處理。2.低血糖：患者突發心慌、手抖、出汗、饑餓感，甚至意識模糊，立即給予15g碳水化合物（約半杯糖水、3塊方糖、1片全麥面包），15分鐘后復測血糖，癥狀不緩解再次補充，嚴重意識不清者禁止經口喂食，立即就