特應性皮炎診療指南（2025版）

特應性皮炎診療指南（2025版）1.概述特應性皮炎是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病，通常伴有遺傳傾向，常表現為皮膚屏障功能障礙、免疫失衡以及皮膚菌群失調。作為“過敏進程”的起點，特應性皮炎往往先于過敏性鼻炎和哮喘發病，對患者的生活質量、心理健康及社會經濟負擔產生深遠影響。隨著免疫學、遺傳學及生物制藥技術的飛速發展，關于特應性皮炎的發病機制認知已從單純的Th2型免疫偏倚，擴展為包括上皮屏障缺陷、固有免疫與適應性免疫交互作用、神經免疫調節異常等在內的復雜網絡。本指南旨在基于循證醫學證據，結合最新的臨床研究數據，為特應性皮炎的診斷、治療及長期管理提供科學、規范、可操作的指導建議。與既往版本相比，本版指南更加強調“達標治療”理念，重視早期干預與長期維持治療，并對新型靶向藥物（如生物制劑、JAK抑制劑）的應用策略進行了詳細闡述，以期實現疾病癥狀控制、減少復發、改善生活質量并預防合并癥發生的最終目標。2.病因與發病機制特應性皮炎的發病機制呈多因性，涉及遺傳、環境、免疫及皮膚屏障等多個維度的相互作用。2.1遺傳因素遺傳易感性是特應性皮炎發病的基礎。家系研究顯示，如果父母一方患有特應性皮炎，子女患病風險增加約2-3倍；若父母雙方均患病，子女患病風險則可增加至3-5倍。全基因組關聯研究（GWAS）已鑒定出多個與特應性皮炎相關的易感基因位點，其中最為關鍵的是絲聚蛋白基因。絲聚蛋白是表皮顆粒層的重要結構蛋白，其代謝產物天然保濕因子對于維持皮膚水合度及酸性膜至關重要。FLG基因突變導致皮膚屏障功能受損，經皮水分丟失增加，使外界過敏原、微生物更易入侵，從而誘發免疫炎癥反應。2.2免疫異常免疫失衡是特應性皮炎核心的病理生理改變。傳統觀點認為特應性皮炎以Th2型免疫反應為主，現代免疫學視角則將其視為一種由2型炎癥驅動，同時伴隨Th1、Th17、Th22及Treg細胞功能紊亂的復雜免疫疾病。急性期：以Th2細胞活化為主，分泌IL-4、IL-5、IL-13等細胞因子。IL-4和IL-13是介導特應性皮炎病理生理的關鍵驅動因子，它們不僅抑制絲聚蛋白的表達，加重皮膚屏障缺損，還能促進B細胞產生IgE，誘導嗜酸性粒細胞活化。此外，上皮細胞來源的警報素如胸腺基質淋巴細胞生成素（TSLP）、IL-33和IL-25在早期免疫激活中起重要作用，它們被稱為“上皮細胞源性細胞因子”，能夠直接激活2型先天淋巴細胞，放大Th2炎癥反應。慢性期：免疫表型向Th1和Th22偏倚。IFN-γ和IL-12的參與導致皮膚出現苔蘚化改變；IL-17和IL-22則促進角質形成細胞增殖和中性粒細胞浸潤。這種復雜的細胞因子網絡導致了特應性皮炎臨床表現的異質性和難治性。2.3皮膚屏障功能障礙皮膚屏障功能受損不僅是特應性皮炎的臨床特征，也是其發病的始動因素。除了FLG突變導致的“磚墻結構”破壞外，角質層脂質成分（如神經酰胺、膽固醇、游離脂肪酸）的異常代謝也是重要原因。神經酰胺總量的減少及鏈長結構的改變，導致角質形成細胞間的“灰漿”粘合力下降，皮膚物理屏障脆弱。此外，特應性皮炎患者皮膚表面pH值升高，導致絲氨酸蛋白酶活性增強，進一步降解角質層連接蛋白，形成惡性循環。2.4環境因素與微生物定植環境因素在特應性皮炎的發生發展中起觸發作用。現代生活方式（如過度清潔、接觸化學刺激物）、環境污染（如PM2.5、尼古丁）、氣候變化（干燥、寒冷）以及心理壓力均可誘發或加重病情。在微生物方面，金黃色葡萄球菌定植率顯著增高，其分泌的毒素可作為超抗原，非特異性地激活T細胞和B細胞，引爆炎癥風暴。同時，皮膚菌群多樣性的減少，特別是共生菌（如葡萄球菌、丙酸桿菌）比例的失衡，進一步削弱了皮膚的防御能力。3.臨床表現與分型3.1臨床分期與特征特應性皮炎根據年齡可分為不同階段，各階段臨床表現具有鮮明特征：嬰兒期（出生至2歲）：皮損多分布于面頰、額部及頭皮，表現為急性或亞急性濕疹樣改變，如紅斑、丘疹、水皰、滲出及結痂。盡管瘙癢明顯，但因患兒表達能力有限，常表現為煩躁不安、夜間哭鬧及睡眠障礙。兒童期（2歲至12歲）：皮損主要累及四肢屈側，如肘窩、腘窩，也可累及頸部、腕部。皮損多表現為亞急性或慢性炎癥，皮膚干燥、肥厚、苔蘚化是主要特征。由于長期搔抓，可見明顯的抓痕、血痂及色素沉著。青少年與成人期（13歲以上）：皮損范圍更加廣泛，除四肢屈側外，常波及伸側、面部、頸部、軀干及手部。成人患者面部受累常見，表現為眼瞼皮炎、口周皮炎，特征性的“灰白色”或“色素沉著”改變在深膚色人群中尤為顯著。此外，成人期特應性皮炎更易伴發慢性單純性苔蘚（神經性皮炎）樣改變，癢疹樣結節也是部分成人患者的特殊表現。3.2伴隨癥狀與體征特應性皮炎除皮損外，常伴隨一系列特征性體征和癥狀，有助于診斷：皮膚干燥癥：全身皮膚普遍干燥、粗糙，脫屑。白色劃痕現象：用鈍器劃過皮膚，出現白色抓痕而非紅色風團，反映血管反應性低下。Dennie-Morgan折痕：下瞼下方的真皮丘疹或皺褶。掌紋加深：手掌屈側皮膚紋理增深、增粗。毛周角化：上臂外側及面部毛囊口角化性丘疹，常伴有“雞皮”樣外觀。特應性面容：眼眶周黑暈、蒼白面孔。4.診斷與鑒別診斷4.1診斷標準特應性皮炎的診斷主要基于臨床表現，目前國際通用的診斷標準包括Williams診斷標準和中國特應性皮炎診療指南推薦標準。Williams標準因其簡便易行，在流行病學調查和臨床篩查中應用廣泛。Williams診斷標準（必須具備皮膚癢史）此外，需滿足以下3條或3條以上：1.屈側皮膚受累史（包括肘窩、腘窩、踝前或頸部，10歲以下兒童包括頰部）；2.個人哮喘或過敏性鼻炎史（或一級親屬4歲以下兒童有特應性疾病史）；3.全身皮膚干燥史；4.屈側可見濕疹樣皮損；5.2歲前發病（適用于4歲以上患者）。對于不典型病例，需結合輔助檢查進行綜合判斷，包括血清總IgE和特異性IgE檢測、外周血嗜酸性粒細胞計數等，但需注意這些指標并非特異性診斷指標，正常值不能排除診斷。4.2鑒別診斷特應性皮炎需與其他類型的皮炎及瘙癢性疾病相鑒別，以避免誤診誤治。脂溢性皮炎：好發于頭皮、眉弓、鼻唇溝等皮脂溢出部位，皮損表面油膩，伴有黃色鱗屑或結痂，瘙癢相對較輕，嬰兒期脂溢性皮炎通常不伴明顯遺傳過敏史。接觸性皮炎：有明確接觸史，皮損局限于接觸部位，邊界清楚，去除致敏原后皮損可較快消退，斑貼試驗可陽性。銀屑病：皮損多為邊界清楚的紅色斑塊，上覆厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現象和點狀出血（Auspitz征），指甲常受累（頂針樣凹陷），一般無個人或家族特應性疾病史。疥瘡：有傳染接觸史，皮損好發于指縫、腕部、下腹部等皮膚薄嫩處，夜間瘙癢劇烈，男性陰囊可見疥瘡結節，皮損處可檢出疥蟲或蟲卵。濕疹：臨床上常與特應性皮炎混淆。濕疹通常缺乏固定的遺傳過敏背景，發病年齡較晚，皮損分布無特異性的屈側傾向，血清IgE通常正常，且往往不伴有呼吸道過敏癥狀。5.病情嚴重程度評估科學評估病情嚴重程度是制定治療方案和監測療效的基礎。推薦結合主觀癥狀和客觀體征進行綜合評定。5.1評估工具臨床常用的評估工具包括：評估工具類別核心指標適用場景SCORAD指數綜合評分皮損范圍（A）/嚴重程度（B）/主觀癥狀（C）國際通用，全面反映病情，適用于科研及臨床詳細評估EASI評分客觀體征紅斑、浸潤/苔蘚化、抓痕、滲出/結痂評估皮損面積及嚴重程度，不包含瘙癢主觀指標，常作為生物制劑臨床試驗主要終點IGA評分醫生整體評價皮損嚴重程度（0-4分）簡便易行，常用于快速判定“清除”或“幾乎清除”POEM評分患者報告結局7天內瘙癢、睡眠、皮損等癥狀頻度評估疾病對患者生活的影響，側重主觀感受NRS/VAS評分瘙癢評分0-10分視覺模擬評分快速量化瘙癢強度，監測治療反應5.2嚴重度分級根據SCORAD積分或臨床表現，可將特應性皮炎病情分為輕、中、重三度：輕度：SCORAD積分<25分，皮損局限，瘙癢輕微，對生活質量影響較小。中度：SCORAD積分25-50分，皮損分布較廣或急性發作明顯，瘙癢顯著影響睡眠和日常生活。重度：SCORAD積分>50分，皮損廣泛（>體表面積30%），伴有嚴重滲出、紅皮病風險，瘙癢劇烈，嚴重影響睡眠及心理狀態。6.治療目標與策略特應性皮炎的治療應遵循階梯化、個體化和長期管理的原則。治療核心目標是消除誘發因素、恢復皮膚屏障、控制炎癥反應、緩解瘙癢癥狀、減少復發，并防治合并癥。6.1治療目標（T2T）推薦采用“達標治療”策略，設定具體的治療目標以指導治療方案的調整。短期目標（治療期）：在1-3個月內，皮損面積縮小75%以上（EASI75），IGA達到0或1分（皮損清除或幾乎清除），NRS評分降低≥4分或≥4分，且睡眠恢復正常。長期目標（維持期）：持續保持皮損和癥狀的長期緩解，減少急性發作頻率，降低外用糖皮質激素（TCS）的使用強度，避免或減少治療相關不良反應，改善患者心理健康及社會功能。6.2基礎治療基礎治療是所有特應性皮炎患者治療的地基，貫穿治療全過程，不可替代。皮膚護理與保濕：每日足量使用保濕劑是治療的關鍵。建議選用無香料、低致敏性的醫用保濕劑，其成分應含有神經酰胺、膽固醇、游離脂肪酸等模擬生理脂質成分。usage應根據皮膚干燥程度調整，在急性期可每日多次涂抹，全身用量兒童每周至少100-200g，成人每周至少250-500g。洗浴建議：推薦溫水（30-32℃）沐浴，每日或隔日一次。避免使用堿性肥皂或沐浴露，可選用酸性或弱酸性的溫和清潔產品。浴后3分鐘內（皮膚仍處于濕潤狀態時）立即涂抹潤膚劑，以鎖住水分。6.3階梯治療方案根據病情嚴重程度，選擇相應的治療措施。第一階段：輕度特應性皮炎外用藥物治療：首選外用糖皮質激素（TCS）。根據皮損部位、年齡及急性期/慢性期選擇合適的效價。嬰幼兒及面部、皺褶部位宜選用弱效或中效TCS（如氫化可的松、地奈德），軀干及四肢肥厚皮損可選用中強效或強效TCS（如糠酸莫米松、鹵米松）。提倡主動維持治療，即在皮損消退后繼續每周2次外用TCS或鈣調神經磷酸酶抑制劑（TCI），以延長緩解期。外用鈣調神經磷酸酶抑制劑（TCI）：如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏。適用于面頸部、皺褶部位等敏感區域，以及不宜長期使用TCS的患者。作為二線治療或主動維持治療的首選藥物。第二階段：中度特應性皮炎在基礎治療和外用藥物療效不佳，或皮損范圍較廣、反復發作時啟用。光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）是首選的光療方案，適用于6歲以上兒童及成人。對于頑固性局限性皮損，UVA1或高劑量UVA1也有效。光療起效較慢，通常需連續治療15-20次后評估療效。系統抗炎藥物（傳統）：環孢素：起效快，短期使用效果顯著，適用于急性期控制。需監測血壓、腎功能及血鉀。甲氨蝶呤：價格低廉，適用于慢性維持期治療，起效較環孢素慢。需監測肝功能及血常規，孕期禁用。硫唑嘌呤：適用于成人頑固性患者，需檢測TPMT活性以避免嚴重骨髓抑制。霉酚酸酯：耐受性較好，部分患者可作為替代選擇。第三階段：重度及難治性特應性皮炎對于傳統系統藥物治療無效、不耐受或存在禁忌證的中重度患者，應盡早啟用新型靶向治療。生物制劑：度普利尤單抗是目前國內外指南推薦的首選生物制劑。它可特異性阻斷IL-4和IL-13的信號傳導，從而抑制Th2炎癥反應。臨床研究顯示，其能迅速緩解瘙癢，改善皮損，且安全性良好。給藥方案為初始負荷劑量后，每兩周皮下注射一次。對于合并哮喘、鼻息肉、嗜酸性粒細胞食管炎的2型炎癥共病患者，具有一舉多得的治療效果。此外，針對IL-13（如Tralokinumab）、IL-31（如Nemolizumab，針對瘙癢）的新型生物制劑也已陸續上市或進入臨床應用。JAK抑制劑：小分子口服JAK抑制劑代表了特應性皮炎系統治療的重大進展。包括高選擇性的JAK1抑制劑（如阿布昔替尼）和泛JAK抑制劑（如烏帕替尼、巴瑞替尼）。這類藥物起效迅速，通常在用藥1-2周內即可顯著改善瘙癢和皮損，口服給藥方式便捷。JAK抑制劑通過阻斷細胞內炎癥信號轉導通路，發揮抗炎作用。使用前需評估患者感染風險（結核、肝炎）、血栓風險及血液學指標，并在治療過程中定期監測。7.特殊人群的管理7.1嬰幼兒特應性皮炎嬰幼兒皮膚屏障極為脆弱，治療應以基礎護理為重中之重。外用藥物首選弱效TCS，避免使用強效激素長期大面積使用，防止皮膚萎縮及系統吸收。對于難治性中重度嬰幼兒，度普利尤單抗已獲批用于6個月及以上兒童，療效確切且安全性良好。7.2孕期與哺乳期婦女孕期治療應盡量選用風險最低的藥物。基礎護理和保濕劑是核心。外用治療首選TCS，在權衡利弊后，可短期使用中弱效激素；TCI（他克莫司）孕期數據相對有限，但動物實驗未顯示明顯致畸性，可作為二線。系統治療方面，環孢素經驗較多，在孕中期必要時可慎用；禁用甲氨蝶呤、維A酸類藥物。生物制劑如度普利尤單抗雖可通過胎盤，但大分子蛋白降解快，目前數據未顯示顯著致畸風險，建議在孕早期停用。7.3老年特應性皮炎老年人特應性皮炎常表現為非典型皮損，如類似錢幣狀濕疹或瘙癢癥樣表現，且多伴有系統性疾病。治療需考慮肝腎功能衰退及藥物相互作用。外用藥物需注意皮膚萎縮風險，慎用強效激素。系統用藥起始劑量宜小，增量宜慢，嚴密監測不良反應。8.瘙癢管理與睡眠障礙瘙癢是特應性皮炎最困擾患者的癥狀，且常伴有“癢-抓”循環，導致皮膚破損加重及睡眠障礙。抗組胺藥：第一代抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪）雖有鎮靜作用，但對特應性皮炎相關的非組胺依賴性瘙癢療效有限，主要用于阻斷過敏反應及輔助睡眠。第二代抗組胺藥（如左西替利嗪、地氯雷他定）嗜睡副作用小，適用于伴有過敏性鼻炎或蕁麻疹的患者。針對神經源性瘙癢的藥物：加巴噴丁、普瑞巴林等調節神經遞質的藥物，對于難治性、神經性瘙癢有效。心理干預：焦慮、抑郁可加重瘙癢感知。認知行為療法（CBT）有助于打破“癢-抓-情緒惡化”的惡性循環。對于嚴重睡眠障礙，可短期使用鎮靜助眠藥物。9.抗微生物治療金黃色葡萄球菌定植和感染是加重特應性皮炎的重要因素。抗生素使用指征：僅當皮損出現明顯的膿皰、滲出、結痂，或伴有發熱、淋巴結腫大等全身感染征象時，建議使用系統抗生素。首選針對金黃色葡萄球菌的藥物，如第一代或第二代頭孢菌素、大環內酯類或克林霉素。不建議長期預防性口服抗生素。外用抗菌藥物：對于局限性感染或金黃色葡萄球菌定植密度高的區域，可短期外用莫匹羅星軟膏或夫西地酸乳膏。含消毒劑的沐浴液：含有氯己定或次氯酸鈉（漂白浴）的沐浴液可降低皮膚表面細菌負荷，減少感染風險，適用于反復感染的患者。10.共病管理特應性皮炎不僅是皮膚病，更是全身系統性疾病，常伴有多系統共病，即“特應性進程”。過敏性鼻炎與哮喘：需多學科協作治療。對于合并中重度哮喘或鼻炎的患者，生物制劑治療可同時改善呼吸道癥狀。食物過敏：