腫瘤個體化治療基因檢測項目申請單

腫瘤個體化治療基因檢測項目申請單一、患者基本信息項目內容:---------------:-------------------------------------**姓名****性別**□男□女**年齡**歲**民族****聯系方式****科室****病區/床號****住院號/門診號****送檢日期**年月日二、臨床信息2.1主要診斷及分期*主要診斷：（請填寫ICD編碼及中文名稱）*病理診斷：*組織學類型：*分化程度：□高□中□低□未分化□不詳*臨床分期：（請注明TNM分期或其他標準分期系統及依據）2.2主要病史及治療經過*發病時間：年月*主要癥狀及體征：*既往治療史：（包括但不限于手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等，注明具體方案、周期、開始及結束時間、療效評價（如RECIST標準）及不良反應）*手術：*化療：*放療：*靶向治療：*免疫治療：*其他：*目前病情狀態：□初治未治□治療中□病情穩定□疾病進展□復發轉移□其他（請注明）2.3影像學及實驗室檢查關鍵結果*關鍵影像學檢查結果：（如CT、MRI、PET-CT等，注明檢查日期及主要發現）*腫瘤標志物：（注明檢測日期及結果）三、申請檢測項目及目的3.1申請檢測項目*□實體瘤多基因檢測panel（請注明具體panel名稱或覆蓋基因列表，如適用）*□單基因熱點突變檢測（請注明基因名稱：如EGFR,ALK,ROS1,BRAF等）*□融合基因檢測（請注明基因名稱：如ALK,ROS1,RET,NTRK等）*□循環腫瘤DNA（ctDNA）檢測（液體活檢）*□腫瘤組織PD-L1表達檢測（IHC）*□微衛星不穩定性（MSI）檢測/□錯配修復蛋白（MMR）表達檢測（IHC）*□腫瘤突變負荷（TMB）檢測*□其他：（請具體說明）3.2檢測目的*□指導靶向藥物選擇*□評估免疫治療療效及毒性風險*□預測疾病預后及復發風險*□協助腫瘤分型及鑒別診斷*□遺傳易感性評估*□其他（請注明）：四、送檢樣本信息4.1送檢樣本類型*□福爾馬林固定石蠟包埋組織（FFPE）*塊數：塊，或切片：張（厚度5-10μm，未染色，防脫載玻片）*蠟塊/切片編號：*□新鮮腫瘤組織（需保存于RNAlater或液氮中）*□外周血ml（EDTA抗凝管，如用于ctDNA檢測）*□胸腔積液/腹腔積液ml*□其他：4.2樣本質量要求（由實驗室填寫或備注）*腫瘤細胞含量預估：%（如病理科已評估）*樣本采集日期：年月日*樣本保存條件：五、知情同意本人（或患者授權家屬/監護人）已充分了解腫瘤個體化治療基因檢測的目的、意義、潛在益處、局限性、可能的風險（包括但不限于檢測結果陰性或不確定、檢測結果可能帶來的心理壓力、隱私泄露風險等）以及檢測費用。經慎重考慮，同意進行此項檢測，并授權醫療機構及檢測實驗室使用所提供的樣本及相關臨床信息用于本次檢測。*□已簽署《腫瘤基因檢測知情同意書》（編號：），并作為本申請單附件。患者/家屬/監護人簽名：與患者關系：日期：年月日六、申請醫師信息項目內容:-------------:---------------------------------**申請醫師****醫師職稱****聯系電話****科室主任**（如需）**申請單位****備注**（其他需要說明的特殊情況）---送檢單位地址：接收實驗室：實驗室接收人：接收日期：年月日---填寫說明：1.請用正楷或打印填寫，內容務必真實、準確、完整。2.“臨床信息”及“送檢樣本信息”部分對檢測結果的準確性及解讀至關重要，請詳細填寫。3.若送檢FFPE樣本，請同時提供