醫療安全管理制度

醫療安全管理制度一、總則（一）目的依據。為規范醫療安全管理工作，保障患者權益，維護醫療秩序，依據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規制定本制度。本制度適用于本院所有醫療活動及涉及醫療安全的行政管理、臨床診療、后勤保障等各個環節。各科室、各部門必須嚴格執行本制度，落實醫療安全責任，防范醫療風險。（二）適用范圍。本制度涵蓋但不限于診療活動中的用藥安全、手術安全、輸血安全、感染控制、醫療設備使用安全、患者身份識別、知情同意、醫療文書書寫、不良事件報告、醫療糾紛處理等全部醫療安全相關事項。所有醫務人員、行政管理人員、后勤保障人員均須遵守本制度規定。（三）基本原則。醫療安全管理工作遵循“預防為主、全員參與、持續改進、依法管理”的原則。堅持安全第一，以患者為中心，強化風險意識，完善管理機制，確保醫療安全管理工作規范化、制度化、標準化。二、組織架構（一）領導小組。成立醫療安全管理領導小組，由院長擔任組長，分管副院長擔任副組長，醫務科、護理部、質控科、院感科、設備科、藥劑科等科室負責人為成員。領導小組負責制定醫療安全管理制度，統籌協調醫療安全管理工作，定期研究解決醫療安全問題，對重大醫療安全事件進行處置和調查。（二）職責分工。醫務科負責全院醫療安全工作的組織、協調、監督和考核，制定醫療安全相關制度并監督執行，組織醫療糾紛處理和醫療事故技術鑒定。護理部負責護理安全管理工作，監督護理操作規范，組織護理不良事件報告和調查。質控科負責醫療質量監測，定期開展醫療質量檢查，對醫療文書、診療規范等進行監督。院感科負責醫院感染預防與控制，開展感染控制培訓和監測，指導消毒隔離措施落實。設備科負責醫療設備采購、安裝、維護和保養，確保設備安全運行。藥劑科負責藥品采購、儲存、調配和使用管理，保障用藥安全。各科室負責人為本科室醫療安全第一責任人，負責本科室醫療安全管理工作，落實本科室醫療安全責任。（三）工作職責。領導小組定期召開會議，分析醫療安全形勢，部署醫療安全工作，研究解決醫療安全問題。醫務科每月組織召開醫療安全工作會議，通報醫療安全情況，分析典型案例，提出改進措施。各科室每周召開科務會，學習醫療安全制度，討論醫療安全問題，落實整改措施。醫務人員必須嚴格遵守醫療操作規范，認真履行職責，對患者進行安全診療，及時報告醫療不良事件，參與醫療糾紛處理。三、制度體系（一）患者身份識別制度。嚴格執行患者身份識別制度，實行“三查七對”或“三查十對”制度，確保對患者身份的準確識別。在執行任何診療操作前，必須核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號等信息，使用至少兩種身份識別方式，如姓名、出生日期、身份證號等。對意識不清、無法配合的患者，必須通過病歷、腕帶等方式進行身份識別。醫務人員必須認真執行患者身份識別制度，對患者身份識別不清的，不得進行任何診療操作。（二）知情同意制度。嚴格執行知情同意制度，在進行任何診療操作前，必須向患者或其家屬充分告知病情、治療方案、風險、獲益、替代方案等信息，并取得患者或其家屬的書面同意。知情同意書必須由患者或其家屬簽字，并由醫務人員簽字確認。對特殊患者，如無行為能力、限制行為能力、昏迷等患者，必須由其法定代理人或近親屬簽字同意。醫務人員必須認真執行知情同意制度，對患者或其家屬提出的疑問，必須耐心解答，確?；颊呋蚱浼覍俪浞掷斫庵橥鈨热?。（三）用藥安全制度。嚴格執行用藥安全制度，實行處方審核制度，由藥劑科藥師對處方進行審核，確保處方的合法性、規范性和安全性。實行藥品調配制度，由藥劑師對藥品進行調配，確保藥品的準確性、安全性和有效性。實行藥品儲存制度，對藥品進行分類儲存，定期檢查藥品效期，確保藥品質量。實行用藥監測制度，對用藥情況進行監測，及時發現用藥不良事件，并采取相應的措施。醫務人員必須認真執行用藥安全制度，對患者用藥進行監測，及時發現用藥不良事件，并采取相應的措施。（四）手術安全制度。嚴格執行手術安全制度，實行手術安全核查制度，在手術開始前，由手術團隊對患者的身份、手術部位、手術方式等進行核查，確保手術安全。實行手術風險評估制度，對手術風險進行評估，制定手術風險預案，確保手術安全。實行手術部位標識制度，對手術部位進行標識，確保手術部位準確。實行手術記錄制度，對手術過程進行記錄，確保手術記錄完整、準確。醫務人員必須認真執行手術安全制度，對患者進行手術安全核查，確保手術安全。（五）輸血安全制度。嚴格執行輸血安全制度，實行輸血申請制度，由醫師填寫輸血申請單，經主治醫師簽字同意，由輸血科審核，報分管副院長批準。實行血型鑒定制度，對獻血者血型進行鑒定，確保血型匹配。實行血液交叉配血制度，對獻血者血液進行交叉配血，確保輸血安全。實行輸血監測制度，對輸血過程進行監測，及時發現輸血不良事件，并采取相應的措施。醫務人員必須認真執行輸血安全制度，對患者進行輸血安全核查，確保輸血安全。（六）感染控制制度。嚴格執行感染控制制度，實行手衛生制度，對醫務人員進行手衛生培訓，監督手衛生執行情況。實行消毒隔離制度，對醫療器械、環境等進行消毒隔離，防止感染傳播。實行醫療廢物管理制度，對醫療廢物進行分類收集、轉運和處置，防止感染傳播。實行醫院感染監測制度，對醫院感染進行監測，及時發現醫院感染，并采取相應的措施。醫務人員必須認真執行感染控制制度，對患者進行感染控制，防止感染傳播。四、風險防范（一）風險識別。各科室必須定期開展醫療安全風險識別，對醫療活動中的各個環節進行風險分析，識別潛在的醫療安全風險。醫務科每年組織全院醫療安全風險識別，匯總各科室風險識別結果，制定醫療安全風險清單。各科室每月開展醫療安全風險識別，對本科室醫療安全風險進行評估，制定醫療安全風險防控措施。（二）風險評估。對識別出的醫療安全風險，必須進行風險評估，確定風險等級，制定相應的風險防控措施。風險等級分為高、中、低三個等級，高風險必須制定專項防控措施，中風險必須制定常規防控措施，低風險必須制定一般防控措施。醫務科每年組織全院醫療安全風險評估，對全院醫療安全風險進行評估，制定醫療安全風險防控措施。各科室每月開展醫療安全風險評估，對本科室醫療安全風險進行評估，制定醫療安全風險防控措施。（三）風險控制。對評估出的醫療安全風險，必須制定相應的風險防控措施，并落實到位。高風險必須制定專項防控措施，中風險必須制定常規防控措施，低風險必須制定一般防控措施。醫務科每年組織全院醫療安全風險控制，對全院醫療安全風險防控措施進行監督和考核。各科室每月開展醫療安全風險控制，對本科室醫療安全風險防控措施進行監督和考核。五、不良事件管理（一）報告制度。建立醫療不良事件報告制度，對醫療不良事件進行及時報告、調查、分析和處理。醫務人員發現醫療不良事件，必須立即向科室負責人報告，科室負責人必須立即向醫務科報告。醫務科接到報告后，必須立即進行調查，并上報領導小組。醫療不良事件報告必須及時、準確、完整，不得隱瞞、謊報、漏報。（二）調查處理。對報告的醫療不良事件，必須進行調查，查明原因，確定責任，并采取相應的措施。調查小組由醫務科、護理部、質控科、院感科等部門人員組成，調查小組必須客觀公正，實事求是，依法依規進行調查。調查結束后，必須形成調查報告，并報領導小組審批。對調查出的醫療不良事件，必須采取相應的措施，防止類似事件再次發生。（三）分析改進。對調查出的醫療不良事件，必須進行分析，找出問題根源，制定改進措施。醫務科每年組織全院醫療不良事件分析，匯總各科室醫療不良事件分析結果，制定醫療安全改進措施。各科室每月開展醫療不良事件分析，對本科室醫療不良事件進行分析，制定醫療安全改進措施。六、醫療糾紛處理（一）報告程序。建立醫療糾紛報告制度，對醫療糾紛進行及時報告、調查、處理和調解。醫務人員發現醫療糾紛，必須立即向科室負責人報告，科室負責人必須立即向醫務科報告。醫務科接到報告后，必須立即進行調查，并上報領導小組。醫療糾紛報告必須及時、準確、完整，不得隱瞞、謊報、漏報。（二）調查處理。對報告的醫療糾紛，必須進行調查，查明原因，確定責任，并采取相應的措施。調查小組由醫務科、護理部、質控科、院感科等部門人員組成，調查小組必須客觀公正，實事求是，依法依規進行調查。調查結束后，必須形成調查報告，并報領導小組審批。對調查出的醫療糾紛，必須采取相應的措施，防止類似糾紛再次發生。（三）調解處理。對調查出的醫療糾紛，必須進行調解，化解矛盾，維護患者權益。醫務科負責醫療糾紛調解，調解必須依法依規，公平公正。對調解不成的醫療糾紛，必須依法向人民法院提起訴訟。七、培訓教育（一）培訓內容。開展醫療安全培訓教育，培訓內容包括醫療安全法律法規、醫療安全管理制度、醫療操作規范、醫療不良事件報告、醫療糾紛處理等。醫務科每年組織全院醫療安全培訓，培訓內容必須涵蓋醫療安全法律法規、醫療安全管理制度、醫療操作規范、醫療不良事件報告、醫療糾紛處理等。（二）培訓對象。對全院醫務人員、行政管理人員、后勤保障人員進行醫療安全培訓，確保所有人員掌握醫療安全知識和技能。醫務科每年組織全院醫療安全培訓，培訓對象必須涵蓋所有醫務人員、行政管理人員、后勤保障人員。（三）培訓考核。對醫療安全培訓進行考核，考核內容包括醫療安全知識、醫療安全技能、醫療安全意識等。醫務科每年組織全院醫療安全考核，考核結果必須作為個人績效考核的依據。八、監督檢查（一）日常監督。醫務科、護理部、質控科、院感科等部門對醫療安全管理工作進行日常監督，發現問題及時整改。醫務科每天對醫療安全管理工作進行巡查，發現問題及時整改。護理部每天對護理安全管理工作進行巡查，發現問題及時整改。質控科每周對醫療質量進行抽查，發現問題及時整改。院感科每周對感染控制工作進行巡查，發現問題及時整改。（二）專項檢查。醫務科、護理部、質控科、院感科等部門定期開展醫療安全專項檢查，對醫療安全管理工作進行全面檢查。醫務科每季度開展醫療安全專項檢查，對醫療安全管理工作進行全面檢查。護理部每季度開展護理安全專項檢查，對護理安全管理工作進行全面檢查。質控科每半年開展醫療質量專項檢查，對醫療質量管理工作進行全面檢查。院感科每半年開展感染控制專項檢查，對感染控制管理工作進行全面檢查。（三）考核評價。醫務科每年對醫療安全管理工作進行考核，考核內容包括醫療安全制度落實情況、醫療安全風險防控情況、醫療不良事件報告情況、醫療糾紛處理情況等?？己私Y果必須作為科室績效考核的依據。醫務科每年對醫療安全管理工作進行考核，考核結果必須作為科室績效考核的依據。九、持續改進（一）PDCA循環。建立PDCA循環，對醫療安全管理工作進行持續改進。Plan階段，制定醫療安全工作計劃；Do階段，落實醫療安全工作計劃；Check階段，檢查醫療安全工作計劃落實情況；Act階段，改進醫療安全工作計劃。醫務科每年組織全院醫療安全管理工作進行PDCA循環，對醫療安全管理工作進行持續改進。（二）改進措施。對檢查出的醫療安全問題和不足，必須制定改進措施，并落實到位。醫務科每年組織全院醫療安全管理工作改進，對