危重癥性高鈉血癥總結2026

危重癥性高鈉血癥總結2026高鈉血癥是危重癥患者中常見且嚴重的電解質紊亂疾病。在住院患者中，它也相對常見。由于鈉是一種在功能上不可滲透的溶質，并且是決定張力（具有生物學效應的滲透壓）的主要電解質，高鈉血癥意味著血漿（細胞外）處于高滲狀態。這種狀態會顯著影響細胞內的水合程度（含水量）。它必然會導致自由水從細胞流向血漿，從而引起細胞內脫水，包括腦細胞的脫水。如果這種狀態較為嚴重，最終會導致意識障礙和昏迷。人體能夠感知高滲狀態的發展，從而對自身起到保護作用。對高鈉血癥的反應涉及由滲透壓感受器（或更準確地說，張力感受器）調節的協調反應。主要的腦部張力感受器位于腦室周圍區域，該區域沒有血腦屏障，使得對張力的感知更加敏感。其他對滲透壓敏感的神經元也起到輔助作用。對滲透壓敏感的神經元在細胞萎縮過程中，細胞體積會出現明顯變化，從而最大限度地提高反應能力。

這些系統協同作用，調節水的攝入，最終在脫水的情況下糾正張力。然而，這些正常的生理反應依賴于患者調節水攝入的能力。在這方面，只有當患者由于精神狀態改變、使用鎮靜劑和插管、年老體弱或年齡太小而無法自我調節水的攝入時，才會發生嚴重的高鈉血癥。許多這類高危患者在重癥監護病房（ICU）接受治療，并患上一種我們稱之為危重癥高鈉血癥的病癥。在本文中，我們回顧了危重癥高鈉血癥的關鍵要素，并提供了一個框架，以幫助理解其流行病學、發病的危險因素、識別導致其發生的因素時存在的問題，以及在預防和治療方面的延誤和錯誤認知。最后，我們提出了一種有效且安全的管理方法。

高鈉血癥與關鍵概念

定義

鈉是一種主要的電解質，對人體的基本生理功能和體內平衡起著至關重要的作用。高鈉血癥被定義為血清鈉水平高于145mmol/L，在臨床環境中，它是一種相對常見的電解質紊亂。它可以進一步分為輕度（146-150mmol/L）、中度（151-155mmol/L）和重度（大于155mmol/L）幾個亞類。相對自由水缺乏的概念

血清鈉濃度是體內鈉總量相對于水總量的函數。每天，我們通過尿液、胃腸道、汗液和呼吸系統排出低滲液體，并通過飲食中的水來補充。這一過程受到幾種經過精細調節的激素和神經元反饋機制的密切調控，這些機制接收來自各種感受器的信息輸入，包括牽張感受器、壓力感受器、化學感受器和滲透壓感受器。這些感受器向各種效應器發出調節信號，旨在調節凈游離水的丟失，更重要的是，觸發口渴的感覺以促使人體攝入水分。在健康狀態下，這些機制協同工作，將水和鈉維持在可接受的水平，從而使血清鈉保持在正常范圍135-145mmol/L內。高鈉血癥的發生是由于這些調節機制出現紊亂，即凈失水量未得到足夠的水分攝入補充（例如，相對游離水缺乏）。在危重癥患者中，最常見的情況是通過尿液、胃腸道和汗液導致的游離水丟失增加。同時，由于使用鎮靜劑、意識模糊、醫學上限制水分攝入以及對這種游離水丟失的醫療應對不足，導致游離水攝入不足。臨床醫生有時會通過輸注含鈉量相對較高的腸外液體來加劇這種情況，下面將進一步詳細討論。

患者是否會出現鈉過量，但血清鈉仍處于正常或低鈉狀態？

鈉濃度是由體內鈉和水的比例決定的。因此，如果患者體內總水量按比例增加，即使體內總鈉量增加，其血清鈉濃度仍可維持正常。實際上，如果患者鈉水平升高，而體內總水量的增加幅度相對更大，他們可能會出現低鈉血癥。這在許多臨床情況中都能見到，例如肝硬化、腎病綜合征或慢性心力衰竭患者。

患者是否會出現血清鈉正常但體內總水量過多的情況？大多數在重癥監護病房（ICU）的患者都接受過擴容治療。在這類患者中，體重會增加，液體平衡為正，并且常常會出現水腫。體重增加可能達到幾升的程度。從定義上來說，這類患者體內總水量增加了。例如，一位通常體重為80公斤的患者，現在體重可能達到85公斤，血清鈉為140mmol/L。這樣的患者體內總水量過多，同時體內總鈉量也按相同比例過多。因此，他們存在等滲液體過多的情況，而并非高鈉血癥。

患者是否會出現血清鈉高但體內總水量過多的情況？

還是上述那位患者，現在給他使用了利尿劑，他出現了明顯的游離水利尿，但排鈉量很少，尿鈉為35mmol/L。如果他在24小時內的尿量為2升，或者排尿中含有70毫摩爾的鈉，這相當于大約500ml的等滲血漿液體。另外1.5升是不含電解質的水。在其他條件相同的情況下，這位患者體重變為83公斤，體內總水量仍過多3升，但出現了相對游離水缺乏的情況。這是因為失水的同時并沒有相應的鈉丟失。假設患者體內總水量原本為50升，現在變為48升，其中1.5升的變化是由于游離水的丟失。因此，血清鈉濃度將大約上升4mmol/L。滲透壓也會升高。水會從細胞中流出，導致細胞脫水。

滲透壓與張力

區分滲透壓和張力至關重要。滲透壓是指在給定體積的溶劑（在生物溶液中，溶劑是水）中溶質濃度的度量，定義為每升溶劑中溶質的滲透摩爾數（Osm）。滲透壓基于溶質的總濃度。相比之下，張力是由這種濃度對細胞體積的影響來決定的。這種影響不僅取決于溶質濃度，還取決于細胞膜對溶質的通透性。因此，張力是“具有生物學效應的滲透壓”的度量。當一種溶液不影響細胞體積時，它就是等滲的。例如，鈉是一種有效的滲透分子，因為它通過半透性細胞膜產生滲透壓梯度，可能導致水的凈流動進入或流出細胞。鈉對血漿張力的貢獻超過90%。相反，尿素可以自由透過細胞膜；因此，盡管它對血漿滲透壓有貢獻，但它可以自由地跨膜擴散，因此不會導致水的凈流動進入或流出細胞。有些分子只有在病理狀態下才會對張力產生影響。例如，在健康狀態下，葡萄糖可以自由通過細胞膜，因此不會影響張力。然而，在胰島素缺乏的糖尿病患者中，細胞膜對葡萄糖變得不通透，這使得葡萄糖成為導致張力升高的一個重要因素。

高鈉血癥的癥狀與危害

經典意義上，高鈉血癥會導致神經系統功能障礙的癥狀。常見癥狀包括肌肉無力、煩躁不安和嗜睡，而更嚴重的癥狀則是昏迷和癲癇發作。在危重癥患者中，要識別這些癥狀是由高鈉血癥引起的，或者將這些癥狀歸因于高鈉血癥是很困難的，因為患者本身的原發疾病以及諸如使用鎮靜劑等治療干預措施，都可能導致神經系統狀態發生改變。

ICU獲得性高鈉血癥（ICU-AH）的病理生理學機制與治療相關情況

如前所述，ICU獲得性高鈉血癥（ICU-AH）的發生，可能是由于調節體內水和鈉水平的體內平衡調節機制出現病理生理紊亂，再加上患者自身無法調節水的攝入量，或者臨床醫生未能糾正這類患者的失水情況。然而，在特定的診斷群體中，比如急性肝細胞衰竭或創傷性腦損傷患者，臨床醫生可能會通過限制游離水的攝入并輸注高滲鹽水，將血清鈉水平控制在較高范圍，通常為145-155mmol/L。這主要是因為血清張力的增加會減少腦內水分，降低顱內壓。這種有意為之的治療性高鈉血癥療法通常會維持幾天，之后再讓鈉水平逐漸恢復到正常水平。值得注意的是，治療性高鈉血癥能夠實現提高血清鈉水平的目標，并且能顯著降低顱內壓升高的風險。不過，它不會導致鈉水平的快速變化，而且可以緩慢糾正，不會造成損害。

ICU獲得性高鈉血癥的易患因素

非治療性的ICU獲得性高鈉血癥本質上是一種相對游離水缺乏的紊亂狀態。有幾個易患因素會促使危重癥患者患上高鈉血癥[見表1]。其中最重要的因素是患者無法飲水，以及無法像在正常情況下那樣，通過增加水的攝入量來應對高鈉血癥引發的口渴。導致這種情況最常見的原因是意識水平下降，這可能是由原發疾病引起的，也可能是為了輔助機械通氣而使用了鎮靜劑。意識狀態的改變會削弱口渴的感覺以及主動飲水的能力，而主動飲水是調節水和鈉平衡的主要機制。因此，在這種臨床情況下，水和鈉平衡的管理完全依賴人為控制，由負責治療的臨床醫生掌控。此外，高齡在ICU患者中很常見，而高齡本身就與口渴調節功能失調有關，這進一步增加了危重癥患者出現水和鈉失衡的可能性。

通過皮膚、胃腸道或腎臟流失的游離水相對多于鈉。流失的水和鈉含量會因臨床情況而異；然而，水的流失量大于鈉的流失量是導致ICU獲得性高鈉血癥發生的主要且關鍵的易患因素。當流失的液體相對于補充的液體呈低滲狀態時，這種臨床情況會更加嚴重。

非腎源性因素基于上述考慮，腹瀉與ICU獲得性高鈉血癥的發生密切相關。林德納（Lindner）等人對危重癥患者進行的一項前瞻性研究表明，在患上高鈉血癥的患者中，有18%存在腹瀉癥狀。值得注意的是，根據腹瀉的潛在病因（是滲透性腹瀉還是分泌性腹瀉）不同，糞便中的鈉含量會有所不同，并且從邏輯上講會影響高鈉血癥的發病風險。然而，無論病因如何，如果糞便中的水流失量超過鈉流失量，而補充的游離水又不足，就可能會導致血容量減少和高鈉血癥。其他胃腸道液體流失情況，如腸皮膚瘺或鼻胃管抽吸物，也與ICU獲得性高鈉血癥的發生有關。皮膚失水也可能導致ICU獲得性高鈉血癥。在發燒或燒傷的情況下，皮膚失水可能會過多。例如，發燒與高鈉血癥有關，且有記錄顯示，在近一半患上ICU獲得性高鈉血癥的患者中都存在發燒的情況。在這些情況下，出汗會導致游離水不成比例地流失，因為汗液中的平均鈉濃度約為35mmol/L。假設體溫每升高1攝氏度，額外出汗300毫升，那么體溫39℃的患者可能會出汗近1升，其中75%是游離水。

膿毒癥是患者入住ICU最常見的原因之一，一直以來都與高鈉血癥有關。膿毒癥患者出現水和鈉失衡進而引發高鈉血癥的機制尚不清楚。膿毒癥患者潛在的促成因素包括：由于急性疾病或意識水平改變導致的水攝入減少；發燒或傷口導致的液體流失；以及補充的水分不足以抵消液體流失量。

在危重癥患者群體中，先前的研究已經證明了鈉攝入量與高鈉血癥發生之間的關聯。梅斯特羅姆（Mestrom）等人進行的一項單中心、前瞻性、觀察性研究涉及183名ICU患者，其中38%患上了高鈉血癥，該研究表明，在患者入院后的第2至5天，較高的鈉攝入量與高鈉血癥存在獨立關聯。此外，霍恩（Hoorn）等人進行的另一項涉及133例高鈉血癥病例的單中心回顧性研究表明，通過碳酸氫鈉補充鈉與高鈉血癥有關。要患上ICU獲得性高鈉血癥，增加鈉的攝入量本身并不會直接升高鈉濃度。相反，當患者無法通過飲水進行自我調節時，或者當鈉攝入量增加的同時還伴有游離水流失時，患者就容易患上高鈉血癥。

腎源性因素

腎臟在維持鈉和水平衡方面起著主要作用。因此，由于疾病狀態或藥物導致的調節功能失調可能會增加患ICU獲得性高鈉血癥的風險。在危重癥患者中，腎功能不全一直與高鈉血癥有關。在急性腎損傷或慢性腎病期間，腎臟的濃縮功能受損；尿滲透壓通常會降至200至300mmol/kg，而不是正常情況下可達的1200mmol/kg。如果用等滲或高滲溶液來補充低滲的腎臟失水量，這種功能缺陷可能會導致游離水不成比例地流失，出現缺水（真正的脫水），最終引發高鈉血癥。先前針對危重癥患者進行的多項單中心回顧性研究都表明，腎功能下降與高鈉血癥的發生之間存在獨立關聯。梅斯特羅姆等人測量了183名危重癥患者的尿鈉濃度，結果表明高鈉血癥患者的尿鈉濃度降低。此外，德莫賴斯（deMorais）等人前瞻性地收集了52名入住外科ICU且被認定為急性腎損傷高風險患者的尿液樣本。在被診斷為急性腎損傷（AKI）的23名患者中，尿鈉排泄量顯著降低，在膿毒癥患者中這種差異更為明顯。袢利尿劑，如呋塞米，會導致腎皮質髓質梯度消失，因此腎臟濃縮尿液的能力受損。這樣一來，可能會出現相對的游離水利尿，導致水分流失增加，此時尿液中的鈉濃度通常比血漿中的鈉濃度低得多（為10-30mmol/L）。

當尿液中存在過量通常無法被吸收的溶質時，就會發生滲透性利尿，進而引發多尿和低滲性液體流失。在危重癥患者中，各種導致滲透性利尿的原因都與高鈉血癥的發生有關，包括使用甘露醇或存在高血糖狀態。尿素升高在ICU患者中很常見，已被證明會引發滲透性利尿，由于游離水流失而導致高鈉血癥。尿崩癥是由于精氨酸加壓素（AVP）分泌受損或腎臟對AVP的反應受損，導致大量未濃縮的尿液排出。尿崩癥的發生會因失水而導致高鈉血癥。在危重癥患者中，尿崩癥可能是中樞性的，例如繼發于創傷性腦損傷，可通過使用去氨加壓素進行糾正；也可能是腎源性的，比如鋰中毒引起的情況。

使用外源性皮質類固醇會導致集合管對鈉的重吸收增加，從而促使ICU獲得性高鈉血癥的發生。今泉（Imaizumi）等人進行的一項涉及121名患有ICU獲得性高鈉血癥的危重癥患者的巢式病例對照研究表明，使用皮質類固醇與高鈉血癥的發生存在獨立關聯。被對高鈉血癥的反應

如上文所述，危重癥高鈉血癥（ICU獲得性高鈉血癥，ICU-AH）可通過補充不含電解質的水來預防。因此，它的存在被視為衡量醫療質量的一個替代指標。危重癥導致的嚴重高鈉血癥必然首先經歷輕度和中度高鈉血癥階段。因此，從邏輯上講，嚴重高鈉血癥的發生表明預防、診斷以及治療反應方面存在不足。所以，了解這種嚴重高鈉血癥是如何發展的，對于避免其發生至關重要。遺憾的是，目前尚無全面的公開信息，來告知臨床醫生有關這種高鈉血癥可能的發展情況、其達到峰值水平的發展軌跡以及恢復正常的過程等相關的各種因素和危險因素。此外，也缺乏關于臨床醫生如何監測游離水流失情況，以及在ICU獲得性高鈉血癥逐漸發展過程中如何應對或未能應對的相關信息。

1999年，波爾德曼（Polderman）等人證實，盡管經常進行血鈉水平檢測，但臨床醫生在處理高鈉血癥時，通常存在無應對措施或應對措施不足的情況。出現這種無應對措施的原因尚不清楚。在一項全面的病例對照研究中，霍恩（Hoorn）等人證明，ICU獲得性高鈉血癥是由醫源性失水引發的，而對這種失水情況要么糾正措施太少，要么根本沒有補充游離水來進行治療[見圖2]。這些結果表明，不補充游離水的情況可能較為普遍。在ICU患者中，僅有兩項隨機對照試驗研究了針對高鈉血癥患者的干預措施。第一項研究評估了螺內酯在減輕機械通氣患者血清鈉升高方面的額外效果。第二項研究則比較了25mg劑量氫氯噻嗪的療效。兩項研究均發現，這些干預措施對血清鈉水平沒有顯著影響。

圖2：對圖1中研究隊列里高鈉血癥逐漸發展情況的應對措施圖示。盡管每日尿量顯著且缺水情況日益嚴重，但低滲液體（如，水）的補充量卻極少。

建議監測尿液電解質檢測結果，以估算游離水的丟失量。林德納（Lindner）等人證明，通過計算無電解質的游離水含量，這些檢測結果有助于計算經尿液丟失的游離水量。這些研究人員報告稱，在ICU獲得性高鈉血癥（ICU-AH）發展期間，無電解質的游離水丟失量增加，中位數為每天1419（1052-1923）毫升，約占尿量的一半。他們還表明，在危重癥患者中，僅依靠尿滲透壓來判斷情況是具有誤導性的。這是因為處于分解代謝狀態的患者尿液中尿素濃度較高，這會增加滲透壓，但會降低張力（無電解質的游離水）。

此前已有報道稱，針對ICU獲得性高鈉血癥補充的游離水量不足。最近，鈴木（Suzuki）等人在一項單中心回顧性隊列研究中證明，補充水分是治療ICU獲得性高鈉血癥的有效方法。這些結果與之前的研究一致，之前的研究報告稱，快速糾正高鈉血癥（每小時降低0.1至0.5mmol/L）的患者死亡率較低。然而，目前尚無隨機對照試驗研究如何利用這種治療方法來最有效地預防和治療ICU獲得性高鈉血癥。

高鈉血癥與腦損傷

如前所述，對于腦損傷患者而言，高鈉血癥可以作為一種治療手段，用于控制腦水腫和顱內壓，或將其降至最低水平。此外，輸注低滲液體以及降低滲透壓可能會加重腦水腫，甚至導致患者死亡。再者，患有顱內病變的患者可能會出現尿崩癥，這種病癥可通過使用去氨加壓素進行治療。總體而言，這類患者屬于一個特殊的群體，他們的水和鈉平衡需要采用獨特的管理方式，即適當維持一定程度的高鈉血癥，避免使用低滲液體，并且在降低滲透壓時要格外謹慎。

糾正高鈉血癥

目前尚無隨機對照試驗研究過高鈉血癥的最佳糾正速率。現行指南基于專家意見，建議血鈉降低速率每小時不超過0.5mmol/L，且每天絕對變化量小于10mmol/L。據說這樣的糾正速率可降低腦水腫的風險，而腦水腫是快速糾正高鈉血癥時已知的并發癥。然而，在成年人中，即便不是完全不存在，這種關聯也極為少見。此外，對于慢性高鈉血癥患者（通常定義為持續時間超過24或48小時），據報道其發生腦水腫的風險更高，因此有人建議在糾正高鈉血癥之前，先明確血鈉紊亂持續的時間。

喬漢（Chauhan）等人從重癥監護醫學信息集市III（MedicalInformationMartforIntensiveCare-III）數據庫中，研究了449名嚴重高鈉血癥患者（入院時或住院期間患上，血鈉水平＞155mmol/L）。在將快速糾正速率（＞0.5mmol/L/h）與較慢的糾正速率（≤0.5mmol/L/h）進行比較時，他們發現患者30天的住院死亡率并無差異。在對疑似慢性高鈉血癥病例的病歷進行人工查閱后，未發現任何一例因快速糾正速率導致的腦水腫病例。喬杜里（Chaudhary）等人研究了嚴重高鈉血癥患者，其中122人在入院時已患有高鈉血癥，327人是在住院期間患上的，結果發現這些患者的住院死亡率沒有差異。另一方面，奧爾森（Olsen）等人聚焦于來自重癥監護醫學信息集市III（MIMICIII）和電子重癥監護病房（eICU）數據庫中的ICU獲得性高鈉血癥（ICU-AH）。他們納入了7962名患有ICU獲得性高鈉血癥（血清鈉≥145mmol/L）的患者，并報告稱快速糾正速率（＞0.5mmol/L/h）與住院死亡率之間存在關聯。遺憾的是，所進行的多變量模型僅做了適度的校正。確切地說，他們沒有對高鈉血癥的峰值進行校正，可能只是捕捉到了已知的高鈉血癥嚴重程度與較差預后之間的關聯，而非快速糾正速率實際造成的危害。盡管如此，根據高鈉血癥的嚴重程度來看，其影響存在異質性仍是有可能的。

最近，費金（Feigin）等人分析了4265名入院時或住院期間患有嚴重高鈉血癥（≥155mmol/L）的患者。分析過程嚴謹，并在幾種相關條件下對其穩健性進行了評估。他們發現，快速糾正速率（＞0.5mmol/L/h）與較短的住院時間和較低的死亡率相關。重要的是，他們沒有發現更多由高鈉血癥糾正引發的神經系統并發癥的跡象。然而，糾正過程似乎仍然非常緩慢[見圖3]。要確定最佳的糾正速率，并