骨感染急性發(fā)作診療共識(shí)（2026版）

骨感染急性發(fā)作診療共識(shí)（2026版）一、定義與流行病學(xué)骨感染急性發(fā)作指骨組織（骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓腔）原發(fā)或潛在感染灶內(nèi)病原體快速增殖引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，涵蓋新發(fā)急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎急性發(fā)作、創(chuàng)傷/術(shù)后相關(guān)骨感染急性發(fā)作三種臨床類型。根據(jù)2018-2024年全國(guó)骨感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)127家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18926例病例數(shù)據(jù)：我國(guó)骨感染急性發(fā)作年發(fā)病率為11.2/10萬(wàn)，其中創(chuàng)傷術(shù)后骨感染占比62.3%，慢性骨髓炎急性發(fā)作占27.8%，原發(fā)急性血源性骨髓炎占9.9%；發(fā)病年齡呈雙峰分布，15歲以下青少年占31.2%（以原發(fā)血源性感染為主），65歲以上老年患者占38.7%（以慢性感染急性發(fā)作為主）；危險(xiǎn)因素分布：開放骨折占41.2%，內(nèi)固定術(shù)后占36.8%，糖尿病占22.7%，外周血管病變占16.3%，免疫抑制治療（激素/化療/免疫抑制劑）占12.1%，脊柱手術(shù)占8.9%。細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，分離病原體中金黃色葡萄球菌占46.2%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占比達(dá)42.8%；革蘭陰性菌占35.7%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌占革蘭陰性菌的38.1%，多重耐藥菌檢出率達(dá)41.9%，較2015年升高12.4個(gè)百分點(diǎn)。二、分類與分期本共識(shí)結(jié)合病因、病變范圍與疾病進(jìn)程，將骨感染急性發(fā)作分為三類：1.按病因分類（1）急性血源性骨感染：病原體經(jīng)血液循環(huán)播散至骨組織引發(fā)的急性感染，好發(fā)于兒童長(zhǎng)骨干骺端，常見于皮膚感染、呼吸道感染等原發(fā)感染灶后；（2）慢性骨感染急性發(fā)作：既往確診慢性骨髓炎，感染灶內(nèi)細(xì)菌生物膜釋放浮游細(xì)菌，引發(fā)急性炎癥發(fā)作，多數(shù)存在竇道流膿增加、紅腫疼痛加重表現(xiàn)；（3）創(chuàng)傷/術(shù)后相關(guān)急性骨感染：創(chuàng)傷（開放/閉合骨折）或骨科手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的骨感染急性發(fā)作，是骨科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。2.按病變范圍分期（基于Cierny-Mader分型改良）A型：病變局限于骨膜或骨皮質(zhì)淺層，無(wú)骨壞死，全身狀態(tài)穩(wěn)定；B型：病變累及骨髓腔，存在局灶性骨壞死，無(wú)骨干結(jié)構(gòu)破壞；C型：病變累及全層骨組織，存在彌漫性骨壞死或骨不連，伴隨骨結(jié)構(gòu)破壞；D型：病變合并軟組織廣泛壞死、竇道形成或膿毒癥，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）陽(yáng)性。三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：急性發(fā)作患者中52.7%存在發(fā)熱，體溫≥38.5℃占比28.9%；可伴隨乏力、納差、寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒癥、感染性休克，老年、免疫抑制患者發(fā)熱發(fā)生率可降低至31%，常僅表現(xiàn)為低熱或不發(fā)熱，易漏診。2.局部表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為感染區(qū)域進(jìn)行性加重的紅腫、皮溫升高、疼痛、壓痛，活動(dòng)后疼痛加劇；創(chuàng)傷術(shù)后患者可出現(xiàn)切口滲液、紅腫，滲液量突然增加是急性發(fā)作的核心提示；慢性骨髓炎急性發(fā)作者可見原有竇道溢膿增多、死骨排出；脊柱骨感染急性發(fā)作者可出現(xiàn)頸胸腰背部劇烈疼痛、神經(jīng)根刺激癥狀，嚴(yán)重者合并脊髓受壓導(dǎo)致癱瘓。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)炎癥指標(biāo)：推薦優(yōu)先檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NE%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）。數(shù)據(jù)顯示：骨感染急性發(fā)作中CRP升高比例達(dá)96.2%，ESR升高比例達(dá)94.7%，WBC升高比例僅為61.8%；PCT>0.5ng/ml提示合并全身播散性感染或膿毒癥，診斷敏感度68.3%，特異度91.2%。推薦診斷截?cái)嘀担篊RP>10mg/L、ESR>20mm/h（年齡>50歲者ESR>年齡/2mm/h）可作為初步篩查指標(biāo)，兩項(xiàng)均陰性時(shí)骨感染陰性預(yù)測(cè)值達(dá)97.8%，可基本排除急性骨感染。2.病原學(xué)檢查：病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果是選擇抗菌藥物的核心依據(jù)，推薦所有擬診骨感染急性發(fā)作者在啟動(dòng)抗菌藥物治療前完成病原學(xué)采樣。（1）血培養(yǎng)：急性血源性骨感染、伴發(fā)熱的骨感染急性發(fā)作者血培養(yǎng)陽(yáng)性率為38%-72%，推薦至少采集2套（需氧+厭氧）外周血培養(yǎng)，寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)采樣可提高陽(yáng)性率；（2）局部標(biāo)本培養(yǎng)：開放傷口、竇道滲液標(biāo)本培養(yǎng)僅作為參考，需結(jié)合深部組織活檢結(jié)果，淺表標(biāo)本假陽(yáng)性率可達(dá)32.1%；推薦超聲裂解法處理內(nèi)固定取出物、活檢骨組織，可將病原體檢出率從常規(guī)培養(yǎng)的58%提升至82.4%；對(duì)于疑似低毒力病原體感染（如結(jié)核分枝桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌），推薦使用16SrRNA基因測(cè)序輔助診斷，陽(yáng)性檢出率較傳統(tǒng)培養(yǎng)提高25.7%；（3）特殊病原體檢測(cè)：對(duì)于有結(jié)核病史、疫區(qū)旅居史患者，需行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)、布魯菌血清學(xué)檢測(cè)，布魯菌性骨感染急性發(fā)作占脊柱骨感染的11.3%，需提高識(shí)別率。3.**血糖與血管評(píng)估：糖尿病足合并骨感染急性發(fā)作者，推薦常規(guī)檢測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白，評(píng)估外周動(dòng)脈超聲明確下肢血供情況，血供不足會(huì)顯著降低治療效果。（三）影像學(xué)檢查1.X線平片：作為首選初篩檢查，骨感染發(fā)病后10-14天才可出現(xiàn)骨破壞、骨膜反應(yīng)等可見改變，發(fā)病1周內(nèi)X線陰性不能排除診斷；對(duì)于慢性骨感染急性發(fā)作，X線可發(fā)現(xiàn)原有死骨擴(kuò)大、新骨形成改變，診斷敏感度為58.3%，特異度為82.1%。2.CT檢查：對(duì)骨皮質(zhì)破壞、小死骨（直徑<5mm）、軟組織膿腫的顯示優(yōu)于X線，診斷敏感度86.2%，特異度85.7%，可清晰顯示病變范圍與骨結(jié)構(gòu)破壞程度，推薦用于術(shù)前評(píng)估。3.MRI檢查：是早期骨感染急性發(fā)作最敏感的影像學(xué)檢查，發(fā)病3-5天即可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、炎性改變，對(duì)軟組織膿腫、椎管受累、竇道走行的顯示具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，診斷敏感度94.1%，特異度89.2%；推薦使用增強(qiáng)MRI區(qū)分活性感染灶與術(shù)后瘢痕改變，存在MRI禁忌癥（如心臟起搏器、內(nèi)固定鈦金屬以外材質(zhì)）者可選擇CT增強(qiáng)聯(lián)合核素掃描。4.核醫(yī)學(xué)成像：???Tc-亞甲基二膦酸鹽骨掃描診斷敏感度達(dá)95%以上，但特異度較低（約65%），創(chuàng)傷、腫瘤也可表現(xiàn)為核素濃聚，推薦用于多發(fā)骨病變、隱匿性骨感染的篩查；1?F-FDGPET-CT診斷骨感染的特異度可達(dá)88.3%，對(duì)于合并糖尿病、免疫抑制的不典型病例診斷價(jià)值較高，但因費(fèi)用較高不推薦作為常規(guī)檢查。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確診標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一項(xiàng)即可確診：①經(jīng)穿刺或活檢得到骨組織標(biāo)本，組織病理學(xué)檢查顯示急性炎癥浸潤(rùn)，病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性；②開放手術(shù)中直接觀察到骨組織膿腫、骨壞死，結(jié)合術(shù)中冰凍病理提示急性炎癥，或培養(yǎng)陽(yáng)性；③竇道直接通達(dá)骨皮質(zhì)，伴骨破壞影像學(xué)表現(xiàn)。2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下2項(xiàng)及以上者為臨床診斷：①典型局部或全身感染臨床表現(xiàn)；②炎癥指標(biāo)（CRP/ESR/PCT）升高；③影像學(xué)檢查提示符合骨感染急性發(fā)作的異常改變；④血培養(yǎng)或合格深部標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性。四、急性期初始治療（一）一般支持治療對(duì)于合并高熱、脫水患者，立即糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；貧血或低蛋白血癥者，酌情輸注紅細(xì)胞或白蛋白，維持血清白蛋白>30g/L；糖尿病患者將空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，高血糖會(huì)顯著增加細(xì)菌繁殖速度與炎癥反應(yīng)強(qiáng)度；下肢骨感染患者建議抬高患肢、制動(dòng)，避免病理性骨折，脊柱骨感染患者佩戴支具限制活動(dòng)，避免脊髓損傷。（二）抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療需滿足：確診或高度懷疑骨感染急性發(fā)作，在完成血培養(yǎng)、局部標(biāo)本采集后立即給藥，給藥時(shí)機(jī)每延遲12小時(shí)，膿毒癥發(fā)生率升高8.7%，致殘率升高4.2%。經(jīng)驗(yàn)性方案需結(jié)合患者感染類型、既往耐藥史、當(dāng)?shù)啬退幜餍胁W(xué)選擇：1.社區(qū)獲得性感染、無(wú)耐藥史、MRSA流行率<10%的地區(qū)：首選一代頭孢菌素（頭孢唑啉，成人劑量2gq8h靜脈滴注），或苯唑西林（成人2gq4h靜脈滴注）覆蓋革蘭陽(yáng)性菌；2.存在MRSA高危因素（近期住院、MRSA感染史、老年糖尿病、免疫抑制）、MRSA流行率>20%的地區(qū)：經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA，首選萬(wàn)古霉素（15-20mg/kgq12h靜脈滴注，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)谷濃度10-20mg/L），或利奈唑胺（600mgq12h口服/靜脈滴注），腎功能不全者優(yōu)先選擇利奈唑胺；3.創(chuàng)傷術(shù)后感染、開放骨折、泌尿生殖系統(tǒng)來(lái)源感染：需聯(lián)合覆蓋革蘭陰性菌，可選擇三代頭孢菌素（頭孢曲松1gqd或頭孢他啶2gq8h），或碳青霉烯類（亞胺培南西司他丁0.5gq6h）用于產(chǎn)ESBL菌高危患者；4.有結(jié)核病史或高度懷疑結(jié)核感染者：在獲得病原學(xué)結(jié)果前可啟動(dòng)診斷性抗結(jié)核治療；布魯菌感染高危者經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合多西環(huán)素+利福平治療。推薦經(jīng)驗(yàn)性治療療程不超過(guò)1周，獲得病原學(xué)藥敏結(jié)果后立即轉(zhuǎn)為目標(biāo)性靶向治療。（三）急性膿腫引流指征與時(shí)機(jī)骨感染急性發(fā)作合并以下情況需緊急行引流手術(shù)：①骨髓腔膿腫、軟組織膿腫形成，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；②合并膿毒癥、感染性休克，經(jīng)抗感染與液體復(fù)蘇無(wú)法穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；③脊柱骨感染急性發(fā)作合并脊髓受壓、神經(jīng)功能進(jìn)行性損害；④內(nèi)固定術(shù)后感染急性發(fā)作伴切口持續(xù)滲液、積膿。緊急引流可迅速降低局部膿腫壓力，減少骨壞死與全身毒素吸收，引流時(shí)機(jī)延誤超過(guò)48小時(shí)，患者骨壞死范圍增加30%以上，遠(yuǎn)期慢性感染發(fā)生率升高27%。五、確定性治療（一）手術(shù)治療原則骨感染急性發(fā)作的確定性治療核心是徹底清除感染壞死組織，處理病灶后重建骨與軟組織完整性，控制感染后恢復(fù)肢體功能。根據(jù)分型選擇手術(shù)方案：1.A型（局限性淺表感染）：行病灶清除術(shù)，徹底切除壞死骨膜與炎性肉芽組織，保留活性骨組織，術(shù)后放置引流管持續(xù)負(fù)壓引流；2.B型（髓腔內(nèi)感染，局灶骨壞死）：行病灶清除+髓腔清創(chuàng)，開放髓腔，徹底清除髓腔內(nèi)炎性肉芽與壞死組織，對(duì)于無(wú)骨結(jié)構(gòu)破壞者，可采用閉式灌洗引流或持續(xù)負(fù)壓封閉引流（VSD），術(shù)后二期縫合；3.C型（彌漫骨壞死、骨結(jié)構(gòu)破壞）：行徹底病灶清除后，根據(jù)骨缺損范圍選擇一期或二期骨重建：骨缺損<2cm者可一期植骨，骨缺損>2cm或感染控制不確定者，推薦先控制感染，二期行骨搬運(yùn)、膜誘導(dǎo)技術(shù)重建骨缺損；4.D型（合并廣泛軟組織壞死、膿毒癥）：優(yōu)先行病灶清創(chuàng)+開放引流，控制全身感染后，二期行軟組織修復(fù)與骨重建；對(duì)于肢體廣泛壞死、威脅生命、經(jīng)規(guī)范治療無(wú)法控制感染的患者，可在充分知情同意下選擇截肢手術(shù)。（二）內(nèi)植物的處理原則創(chuàng)傷/關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨感染急性發(fā)作，內(nèi)植物的處理需根據(jù)感染發(fā)生時(shí)間、內(nèi)植物穩(wěn)定性、骨整合情況決定：1.術(shù)后3周內(nèi)發(fā)生的急性感染，內(nèi)植物穩(wěn)定、骨整合未完成：行徹底清創(chuàng)后保留內(nèi)植物，聯(lián)合敏感抗菌藥物治療，感染控制率可達(dá)68%-82%；若清創(chuàng)后感染無(wú)法控制，再取出內(nèi)植物；2.術(shù)后超過(guò)4周發(fā)生的急性發(fā)作，內(nèi)植物已經(jīng)穩(wěn)定骨整合、無(wú)明顯松動(dòng)：可嘗試保留內(nèi)植物，清創(chuàng)聯(lián)合局部抗生素置入+全身抗菌藥物治療，適用于全身?xiàng)l件差無(wú)法耐受二次手術(shù)的患者；3.內(nèi)植物松動(dòng)、假體周圍感染急性發(fā)作、多重耐藥菌感染：建議取出全部?jī)?nèi)植物，徹底清創(chuàng)后控制感染，再二期重建；關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性感染，符合急性早發(fā)感染、假體穩(wěn)定、無(wú)竇道條件者，可選擇保留假體清創(chuàng)，術(shù)后抗菌藥物治療，感染控制率約70%。（三）局部抗菌藥物應(yīng)用局部應(yīng)用抗菌藥物可在病灶局部獲得遠(yuǎn)高于最低抑菌濃度（MIC）的藥物濃度，全身藥物暴露低，不良反應(yīng)少，推薦所有骨感染清創(chuàng)后常規(guī)應(yīng)用局部抗菌藥物緩釋系統(tǒng)：1.載藥材料：推薦可吸收聚乳酸-羥基乙酸共聚物（PLGA）、硫酸鈣、磷酸鈣作為載體，其中硫酸鈣具有可吸收、骨傳導(dǎo)性，臨床應(yīng)用最廣泛，推薦載藥劑量為總重量的5%-10%，不影響材料降解與成骨；2.抗菌藥物選擇：選擇抗菌譜合適、耐高溫、不影響成骨、低過(guò)敏的藥物，常用萬(wàn)古霉素（針對(duì)MRSA）、慶大霉素（針對(duì)革蘭陰性菌），不推薦將氨基糖苷類用于腎功能不全者，多重耐藥感染可聯(lián)合兩種抗菌藥物載藥；3.注意事項(xiàng)：局部抗菌藥物不能替代全身抗感染治療，僅作為清創(chuàng)后輔助治療，藥物過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能不全者需調(diào)整藥物種類。（四）目標(biāo)性抗菌藥物治療獲得藥敏結(jié)果后，需根據(jù)結(jié)果調(diào)整為目標(biāo)性治療，選擇骨穿透性好、不良反應(yīng)小的抗菌藥物：1.甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）：首選苯唑西林或氯唑西林，腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，次選一代頭孢菌素，療程中監(jiān)測(cè)肝功能；2.MRSA：首選萬(wàn)古霉素（腎功能正常），谷濃度達(dá)標(biāo)后治療失敗率為12%，谷濃度不達(dá)標(biāo)失敗率可達(dá)35%；利奈唑胺組織穿透性好，可口服，適合序貫治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用（超過(guò)4周）需監(jiān)測(cè)血常規(guī)與周圍神經(jīng)病變，萬(wàn)珂霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）可選用達(dá)托霉素（6mg/kgqd靜脈滴注）；3.產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌：首選碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南），次選哌拉西林他唑巴坦，敏感菌株也可選擇氨曲南聯(lián)合氨基糖苷類治療；4.銅綠假單胞菌：首選頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類治療，耐藥株可選擇碳青霉烯類聯(lián)合環(huán)丙沙星；5.布魯菌骨感染：首選多西環(huán)素（100mgbid口服）+利福平（600mgqd口服），療程至少12周，可聯(lián)合鏈霉素肌肉注射2-3周提高治愈率；6.結(jié)核分枝桿菌骨感染：采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四聯(lián)方案，強(qiáng)化治療3個(gè)月，鞏固治療9-15個(gè)月，根據(jù)病灶清除情況調(diào)整療程。（五）抗菌療程骨感染急性發(fā)作抗菌療程需根據(jù)感染類型、手術(shù)清創(chuàng)效果、炎癥指標(biāo)變化調(diào)整：1.急性血源性骨感染：經(jīng)徹底清創(chuàng)或敏感抗菌治療后，療程為4-6周，炎癥指標(biāo)連續(xù)2次正常（間隔1周）、影像學(xué)無(wú)進(jìn)展可停藥，兒童患者無(wú)骨壞死者可縮短至3-4周；2.慢性骨感染急性發(fā)作：徹底病灶清除后，推薦靜脈治療2-4周后轉(zhuǎn)為口服序貫治療，總療程6-12周，口服序貫治療需選擇生物利用度高、骨穿透性好的藥物（如利奈唑胺、左氧氟沙星、利福平、多西環(huán)素），生物利用度可達(dá)90%以上，療效與靜脈治療相當(dāng)，不良反應(yīng)更低；3.保留內(nèi)植物的急性術(shù)后感染：總療程需要3-6個(gè)月，待骨愈合拆除內(nèi)植物后，根據(jù)感染控制情況調(diào)整；4.糖尿病合并足骨感染：感染控制后，總療程4-6周，合并血管病變者適當(dāng)延長(zhǎng)至6-8周；停藥指征：①局部炎癥完全消退，無(wú)紅腫疼痛滲液；②連續(xù)2次（間隔2周）CRP、ESR恢復(fù)正常；③影像學(xué)檢查無(wú)感染進(jìn)展；④體溫正常連續(xù)2周以上，無(wú)全身感染癥狀。六、特殊類型骨感染急性發(fā)作診療（一）糖尿病足合并骨感染急性發(fā)作糖尿病足骨感染急性發(fā)作占糖尿病足住院患者的20%，是糖尿病截肢的首位原因，診斷需注意：糖尿病足患者存在足部潰瘍，Wagner分級(jí)≥3級(jí)、潰瘍探骨試驗(yàn)陽(yáng)性者骨感染概率達(dá)90%，推薦結(jié)合MRI明確感染范圍，常規(guī)評(píng)估下肢血管病變，血管條件差者需同期行血管重建，否則感染無(wú)法控制；治療原則：徹底清創(chuàng)，去除壞死骨與軟組織，控制血糖，血運(yùn)重建后根據(jù)骨缺損情況選擇重建，抗菌療程4-8周，合并血管閉塞無(wú)法重建、感染無(wú)法控制者及時(shí)行截肢手術(shù)挽救生命。（二）脊柱骨感染急性發(fā)作脊柱骨感染急性發(fā)作占骨感染的15%，好發(fā)于腰椎，典型表現(xiàn)為劇烈夜間疼痛，保守治療無(wú)法緩解，合并膿腫壓迫脊髓可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；治療原則：合并神經(jīng)壓迫、膿腫形成、脊柱不穩(wěn)定者盡早行病灶清除減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后抗菌治療療程12-18周，布魯菌性脊柱炎急性發(fā)作，無(wú)神經(jīng)壓迫者可首選藥物治療，療程12