淺表真菌感染性皮膚病（足癬）蒙醫臨床診療指南

淺表真菌感染性皮膚病（足癬）蒙醫臨床診療指南前言本指南按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》要求撰寫，由鄂爾多斯市蒙醫醫院提出，歸口于內蒙古自治區衛生健康委員會中醫藥管理局，項目任務來源于內蒙古自治區蒙醫藥標準化辦公室。本指南起草單位為鄂爾多斯市蒙醫醫院，起草人為白烏拉娜、浩斯其格、阿日古娜、吉日嘎海、王兵、烏日吉木斯、阿古達木、烏日娜、那仁高娃、圖拉古日、趙美麗、娜木那、朝樂門圖雅、烏音嘎、辛小梅，為首次發布。本指南通過文獻檢索、醫案回顧、專家咨詢和問卷調查為依據，在《蒙醫病證診斷療效標準》《中國手癬和足癬診療指南》的基礎上，優化了辨證分型、治則和治法等內容，經過3次培訓、4次專家論證形成。2023年6月10日邀請區內外7名專家召開第二次論證會，統一了本病蒙醫病名，明確了診療核心要點，達成專家共識，旨在為蒙醫臨床診療淺表真菌感染性皮膚病（足癬）提供規范、科學、可操作的指導，提高診療療效，減少復發，保障患者健康。1范圍本指南規定了淺表真菌感染性皮膚病（足癬）的蒙醫定義、病因病機、診斷與鑒別診斷、辨證論治、外治療法、護理調攝、療效評價等內容，適用于各級蒙醫醫療機構、綜合醫療機構蒙醫科及相關醫務人員對淺表真菌感染性皮膚病（足癬）的診斷、治療及護理，也可作為蒙醫藥教學、科研的參考依據。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。《中國臨床皮膚病學》《蒙醫病證診斷療效標準》《蒙醫皮膚病學》3術語和定義3.1蒙醫術語足伊力都病：蒙醫學對淺表真菌感染性皮膚病（足癬）的標準病名，指因粘蟲感染、三根七素失衡，導致足趾間、足跖、足跟、足側緣皮膚受損，以水皰、脫屑、瘙癢、角化增厚、糜爛等為主要表現的皮膚病，歸屬于蒙醫“皮膚癬病”范疇。3.2西醫術語足癬（tineapedis）：俗稱“腳氣”，是由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌和絮狀表皮癬菌等真菌侵犯足部皮膚引起的淺表真菌感染性疾病，可通過接觸傳播，好發于足趾間、足底、足跟及足側緣，臨床表現多樣，易復發，全球發病率約14%～39%，84%的患者平均每年發作2次以上。4病因病機4.1蒙醫病因病機蒙醫學認為，足伊力都病的發生是內因與外緣共同作用的結果，核心是三根七素失衡、粘蟲感染、赫依血運行受阻。內因：平素飲食起居失調，導致三根（赫依、希拉、巴達干）失衡、七素（飲食之精、血、肉、脂、骨、髓、精液）生化不足，機體免疫功能紊亂，局部皮膚失于濡養，為粘蟲入侵創造條件；或手足皮膚有外傷，皮膚屏障受損，易受外邪侵襲。外緣：外感粘蟲（對應西醫所述真菌），粘蟲侵襲足部皮膚，累及血協日烏蘇（黃水）；或長期處于潮濕環境、足部多汗浸泡，導致局部赫依血運行不暢、淤積不散；或與患病者共用鞋襪、腳盆、浴巾等，直接或間接接觸粘蟲，引發感染。核心病機：粘蟲感染累及血協日烏蘇，三根七素失衡，局部赫依血運行受阻，皮膚失養、濕熱內生，最終形成皮損。4.2西醫病因病機主要病因是真菌感染，以紅色毛癬菌最為常見，占比50%~90%，其次為須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌等。真菌喜好溫暖潮濕環境，足部多汗、穿不透氣鞋襪、足部外傷、長期浸泡、免疫力低下等均為發病誘因。真菌侵犯足部皮膚角質層，引起炎癥反應，導致皮膚出現水皰、脫屑、角化增厚等表現，可通過接觸傳播，多累及雙側，由一側傳播至對側。5臨床表現5.1西醫臨床表現（臨床分型）結合臨床實際，足癬主要分為4種類型，可單獨出現，也可混合存在：水皰型：好發于足跖、足緣，表現為散在或群集的深在小水皰，皰液澄清，壁厚不易破潰，可融合成多房性大皰；水皰干涸后出現環狀脫屑，向周圍蔓延，邊界清晰，瘙癢顯著；合并細菌感染時，可形成黃色膿皰。趾間糜爛型：好發于第三、四趾間，可累及全部趾間；表現為趾間皮膚濕潤、浸漬發白，去除發白表皮后，可見下方潮紅糜爛面，表面可有裂隙，奇癢難忍；易合并細菌感染，出現紅腫、疼痛、發熱等癥狀。鱗屑角化型：好發于足跟、足跖及足旁，常對稱成片；表現為皮膚角化過度、粗糙無汗、糠狀脫屑，紋理加深，冬季易發生皸裂、出血、疼痛，夏季也難以恢復；患者自覺瘙癢輕微或無瘙癢。丘疹鱗屑型：足跖可見明顯小片狀脫屑，呈弧形或環狀附著于皮損邊緣；真菌繁殖活躍時，可在增厚皮膚基礎上出現紅斑、丘疹，伴有瘙癢。5.2蒙醫臨床表現（辨證關聯）蒙醫根據三根失衡的主次，將足伊力都病分為赫依琪素偏盛型、協日烏素偏盛型，其臨床表現與西醫分型對應關聯，具體如下：赫依琪素偏盛型：多對應西醫鱗屑角化型，部分可見丘疹鱗屑型；核心表現為皮損干燥、角質增厚、粗糙脫屑，冬季皸裂出血、疼痛，瘙癢輕微或無瘙癢，無明顯滲液；常伴乏力、肢體發涼，脈象沉、弱，舌體柔軟、苔薄白，尿色黃、氣味大。協日烏素偏盛型：多對應西醫水皰型、趾間糜爛型；核心表現為皮損以水皰、糜爛為主，皰液澄清或渾濁，水皰干涸后呈領圈狀脫屑，皮損向周圍蔓延，瘙癢劇烈；可伴局部紅腫，脈象艱澀發顫，舌體青紫，尿色混濁、氣味小。5.3并發癥若治療不及時或不規范，可出現以下并發癥：自體播散：通過手搔抓等方式，將真菌傳播至手部、頭部、軀干等部位，引發手癬、頭癬、甲癬、體股癬等。繼發細菌感染：常見丹毒、蜂窩織炎；丹毒表現為單側下肢界限清楚的水腫性紅斑，迅速擴大，伴同側腹股溝淋巴結腫大、倦怠、發熱等；蜂窩織炎表現為界限不清的彌漫性浸潤性紅腫，局部凹陷性水腫，可出現水皰、血皰，疼痛明顯，伴惡寒、發熱等全身癥狀。全身癬菌疹：足癬感染灶炎癥明顯時，遠隔足部的皮膚出現多形性皮疹，皮疹嚴重程度與感染灶炎癥程度呈正比。6輔助檢查輔助檢查主要用于明確診斷、確定致病菌，為治療提供參考，核心檢查為真菌相關檢查，具體如下：真菌直接鏡檢：在足部皮損處取鱗屑或水皰壁，制成標本后置于顯微鏡下觀察，采用新型真菌熒光染色法可提高檢出率；若找到真菌菌絲或孢子，即可明確診斷，是確診足癬的主要手段。真菌培養：取部分皮損組織進行培養，培養周期為2~4周；可提高真菌檢測陽性率，明確致病菌種類，了解病原菌流行趨勢，同時可篩選敏感抗真菌藥物，為臨床用藥提供依據。7診斷7.1診斷原則結合患者病史、臨床表現、輔助檢查，遵循“蒙醫辨證、西醫辨病”相結合的原則，綜合判斷，明確診斷；同時需排除類似臨床表現的其他皮膚病。7.2蒙醫診斷要點具備以下核心要點，結合辨證分型，即可明確蒙醫診斷（足伊力都病）：病史：可有足部多汗、長期潮濕、外傷史，或與足癬患者接觸史，或有手癬、甲癬等其他癬病史。核心癥狀：足趾間、足跖、足跟、足側緣出現水皰、脫屑、角化增厚、糜爛、瘙癢、皸裂等皮損，符合足伊力都病的典型表現。辨證分型要點：

赫依琪素偏盛型：皮損干燥、角化增厚、脫屑、皸裂，瘙癢輕微，脈象沉弱，舌淡苔薄白，尿黃味大。協日烏素偏盛型：皮損以水皰、糜爛為主，瘙癢劇烈，脈象艱澀發顫，舌青紫，尿混濁味小。輔助檢查：真菌直接鏡檢陽性，或真菌培養陽性，支持診斷。7.3西醫診斷要點病史：有足部多汗、穿不透氣鞋襪、外傷、長期浸泡、免疫力低下等誘因，或有癬病接觸史。臨床表現：符合水皰型、趾間糜爛型、鱗屑角化型、丘疹鱗屑型中任意一種或多種表現，皮損好發于足部易感部位。輔助檢查：真菌直接鏡檢陽性；疑難病例可結合真菌培養，陽性結果可明確診斷。8鑒別診斷足癬需與足部濕疹、掌跖膿皰病、汗皰疹、剝脫性角質松解癥等疾病相鑒別，核心鑒別點為真菌檢查結果，具體如下：足部濕疹：蒙醫歸屬于“皮膚濕疹”范疇，表現為多形性皮損（紅斑、丘疹、水皰、滲出、糜爛、脫屑），邊界不清，常對稱分布，瘙癢劇烈，反復發作，冬輕夏重；真菌檢查陰性，與足癬的單側發病、真菌陽性可鑒別。掌跖膿皰病：好發于掌心、足弓，表現為紅斑基礎上周期性出現的深在無菌性小膿皰，伴角化脫屑、瘙癢、灼熱感，單側或對稱發生，反復發作；真菌檢查陰性，膿皰為無菌性，可與足癬鑒別。汗皰疹：好發于春末夏初，對稱發生于手掌、足跖表皮深處，表現為米粒大小的半球形小水皰，無明顯炎癥反應，水皰干涸后脫屑，伴輕微瘙癢；與季節變化、精神因素、個人體質相關，真菌檢查陰性，水皰分布均勻、無炎癥，可與足癬鑒別。剝脫性角質松解癥：表現為掌跖部針尖大小的白點，逐漸發展為薄紙樣表皮剝脫，剝脫后下方皮膚正常，無水皰、無炎癥反應、無瘙癢感；真菌檢查陰性，無明顯自覺癥狀，可與足癬鑒別。9蒙醫治療9.1治療原則以“調理三根、殺粘蟲、燥黃水、疏通赫依血、濡養皮膚”為核心治療原則，結合辨證分型，實行個體化治療；同時配合外治療法，增強療效，減少復發；合并并發癥時，需兼顧對癥治療。赫依琪素偏盛型：重點調理赫依、濡養皮膚、燥黃水，佐以殺粘蟲。協日烏素偏盛型：重點殺粘蟲、燥黃水、清熱利濕，佐以調理三根。9.2內治法（蒙藥口服）需根據辨證分型選用蒙藥，遵循蒙藥用藥規范，注意藥物禁忌、劑量及療程，避免盲目用藥。9.2.1赫依琪素偏盛型推薦方劑1：蘇格木勒-3湯（或蘇格木勒-10湯），具有調理赫依、溫通氣血、濡養皮膚的功效，每日1~2劑，水煎服，分早晚兩次服用；可配合烏珠目勒，增強調理三根、益氣養血的作用，每次1.5~3g，每日2次，溫水送服。推薦方劑2：那仁滿都拉-11，具有燥黃水、殺粘蟲、調理赫依血的功效，每次1.5~3g，每日2次，溫水送服；合并皸裂出血者，可配合當瑪-5，促進皮膚愈合，每次1~2g，每日2次。9.2.2協日烏素偏盛型推薦方劑1：伊赫烏蘭-13，具有殺粘蟲、燥黃水、清熱涼血的功效，每次1.5~3g，每日2次，溫水送服；水皰較多、瘙癢劇烈者，可配合查干湯，清熱利濕、止癢，每日1劑，水煎服。推薦方劑2：嘎日迪-5，具有殺粘蟲、消腫止癢、燥黃水的功效，每次1~2g，每日2次，溫水送服；合并局部紅腫者，可配合額日赫騰-8，清熱解毒、消腫，每次1.5~3g，每日2次。注意：所有口服蒙藥需在專業蒙醫醫師指導下使用，根據患者年齡、體質、病情輕重調整劑量，療程不少于2周，避免擅自停藥導致病情復發。9.3外治法外治法直接作用于皮損部位，具有殺粘蟲、止癢、燥濕、收斂、修復皮膚的功效，與內治法配合使用，可提高療效，適用于各型足癬，需根據皮損類型選用合適的外治方法。9.3.1蒙藥外用制劑水皰型、丘疹鱗屑型：選用嘎木朱爾（爐甘石洗劑加蒙藥成分），具有收斂、止癢、殺粘蟲的功效，每日2~3次，涂抹于皮損處；或使用哈它嘎其-7軟膏，燥濕、殺粘、止癢，每日2次，薄涂于患處。趾間糜爛型：先以黃柏、苦參、地膚子各15g，水煎取汁，放涼后濕敷患處，每次15~20分鐘，每日2次，收斂燥濕；濕敷后涂抹嘎木朱爾，每日2次，避免濕敷后立即穿鞋襪，保持局部干燥。鱗屑角化型：選用烏珠目勒軟膏，具有濡養皮膚、軟化角質、修復皸裂的功效，每日2次，涂抹后輕輕按摩，促進藥物吸收；皸裂嚴重者，可配合蒙藥油劑（如芝麻油加藏紅花、苦參浸泡液），每晚涂抹后用保鮮膜包裹，增強軟化角質、促進愈合的作用。9.3.2蒙醫傳統外治療法藥浴療法：選用苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、白鮮皮各20g，水煎取汁，倒入溫水中，進行足部藥浴，每次20~30分鐘，每日1次，具有殺粘蟲、燥濕、止癢的功效，適用于各型足癬，尤其適合水皰型、鱗屑角化型。放血療法：適用于協日烏素偏盛型、瘙癢劇烈且皮損紅腫者，在專業醫師指導下，選取足背相關穴位（如太沖穴附近），進行少量放血，每月1~2次，具有疏通赫依血、清熱、止癢、消腫的功效；體質虛弱、貧血者禁用。涂擦療法：將蒙藥粉末（如伊赫烏蘭-13粉末）與適量芝麻油調和，制成糊狀，涂擦于皮損處，每日2次，適用于鱗屑角化型、皸裂型，具有燥黃水、修復皮膚的功效。9.4并發癥的蒙醫處理自體播散（并發手癬、體股癬等）：在治療足癬的基礎上，同步治療其他部位癬病，選用相同辨證的口服蒙藥，配合對應外治制劑，避免搔抓，防止進一步播散。繼發細菌感染（丹毒、蜂窩織炎）：在殺粘蟲、燥黃水的基礎上，加用清熱解毒、消腫止痛的蒙藥，如額日赫騰-8、哈日嘎布日-10，口服配合外用；癥狀嚴重者，可結合西醫抗生素治療，避免感染擴散。全身癬菌疹：重點調理三根、清熱解毒、燥黃水，選用伊赫烏蘭-13、查干湯等，配合外用止癢制劑，同時積極治療原發病灶（足癬），控制感染灶炎癥。10護理調攝10.1生活護理保持足部清潔干燥，每日用溫水洗腳，洗腳后用干凈毛巾擦干，尤其注意擦干趾間縫隙，避免潮濕環境滋生粘蟲（真菌）。穿寬松、透氣、吸汗的棉質鞋襪，每日更換鞋襪，鞋襪洗凈后暴曬消毒（暴曬不少于6小時），避免穿緊身、不透氣的皮鞋、膠鞋。避免與他人共用鞋襪、腳盆、浴巾、指甲刀等個人物品，防止交叉感染；自身避免用手搔抓皮損處，防止自體播散至手部、頭部等部位。避免足部長期浸泡在水中，減少接觸洗滌劑、肥皂等刺激性物品，必要時佩戴橡膠手套；避免足部外傷，防止皮膚屏障受損，加重感染。適當進行體育鍛煉，增強體質，調理三根七素，提高機體免疫力，減少病情復發。11710.2飲食護理遵循“調理三根、清淡易消化”的飲食原則，根據辨證分型調整飲食，避免食用加重病情的食物：赫依琪素偏盛型：宜食用溫熱、益氣、養血的食物，如羊肉、牛肉、小米、紅棗、桂圓等，避免食用生冷、寒涼、油膩的食物，如冰淇淋、冷飲、肥肉等，防止加重赫依偏盛。協日烏素偏盛型：宜食用清淡、清熱、燥濕的食物，如綠豆、薏米、冬瓜、芹菜、黃瓜等，避免食用辛辣、溫熱、油膩、甜膩的食物，如辣椒、花椒、羊肉、甜食等，防止加重協日烏蘇（黃水）。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，減少對機體的刺激，利于病情恢復。10.3情志護理保持心情舒暢，避免情緒激動、焦慮、抑郁、煩躁等不良情志，因為不良情志會導致赫依紊亂，加重病情；可通過聽舒緩的音樂、冥想、散步等方式調節情志，調理三根平衡。11療效評價11.1評價標準參照《蒙醫病證診斷療效標準》，結合臨床癥狀、體征及輔助檢查，將療效分為治愈、顯效、有效、無效4級：治愈：足部皮損完全消退（水皰、糜爛、脫屑、角化增厚等癥狀消失），皮膚恢復正常，瘙癢、疼痛等自覺癥狀完全緩解；真菌直接鏡檢、培養均為陰性；隨訪3個月無復發。顯效：足部皮損消退≥70%，剩余皮損明顯減輕（水皰干涸、糜爛愈合、脫屑減少、角化變薄），自覺癥狀（瘙癢、疼痛）明顯緩解；真菌直接鏡檢陰性或偶見真菌菌絲/孢子。有效：足部皮損消退30%~69%，皮損有所減輕，自覺癥狀有所緩解；真菌直接鏡檢仍可見真菌菌絲/孢子，但數量較治療前減少。無效：足部皮損消退＜30%，或皮損加重，自覺癥狀無緩解甚至加重；真菌直接鏡檢、培養仍為陽性，或出現并發癥。11.2評價方法治療前、治療2周、治療4周（一個療程）后，分別對患者進行療效評價，內容包括：癥狀體征評價：記錄皮損面積、類型、嚴重程度，以及瘙癢、疼痛、皸裂等自覺癥狀的緩解情況，采用量化評分法（0~3分，0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為重度）進行評價。輔助檢查評價：治療結束后，復查真菌直接鏡檢，必要時復查真菌培養，判斷真菌清除情況。隨訪評價：治愈后隨訪3個月，每月隨訪1次，觀察是否復發，記錄復發情況及原因，指導患者做好護理調攝，減少復發。12預后與預防12.1預后足癬的預后與治療及時