(2025年)護理文書書寫規范考核試題及答案

(2025年)護理文書書寫規范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于體溫單繪制規范，以下正確的是（）A.口溫以“×”表示，腋溫以“○”表示B.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示C.物理降溫后30分鐘測量的體溫用藍圈“○”表示，虛線連接D.手術當日體溫單中“手術（分娩）后日數”欄填寫“0”，次日為“1”2.住院患者首次護理記錄應在入院后（）內完成A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時3.醫囑執行后，執行者需在相應欄內簽署（）A.姓名+執行時間（時:分）B.姓名縮寫+執行時間（時:分）C.姓名+執行日期（年.月.日）D.工號+執行時間（時:分）4.護理記錄中“疼痛評估”應使用（）A.主觀描述（如“患者訴疼痛”）B.數字評分法（NRS）或面部表情量表（FPS-R）量化記錄C.僅記錄“疼痛緩解”或“疼痛未緩解”D.引用患者家屬描述5.手術護理記錄中，器械、敷料清點應在（）階段分別記錄A.術前、術中、術后B.切開皮膚前、關閉體腔前、關閉體腔后C.患者入手術室時、手術開始時、手術結束時D.麻醉前、消毒前、縫合前6.電子護理文書中，修改已保存的記錄時需（）A.直接覆蓋原內容，系統自動記錄修改痕跡B.保留原內容，用紅色字體標注修改部分并簽名C.刪除原內容后重新錄入，注明“修改”D.經上級護士審核后由系統管理員修改7.新生兒體溫單中“體重”欄記錄要求為（）A.每日測量1次，單位為“kg”，精確到小數點后2位B.入院時測量1次，單位為“g”，精確到個位C.每2小時測量1次，單位為“kg”，精確到小數點后1位D.僅記錄異常體溫時的體重8.危重患者護理記錄中，“出入量”統計的時間節點為（）A.每4小時小結，24小時總結B.每6小時小結，12小時總結C.每8小時小結，24小時總結D.每2小時小結，12小時總結9.護理評估單中“跌倒/墜床風險評估”應在（）進行A.入院時、病情變化時、使用高危藥物時B.僅入院時評估1次C.術后24小時內評估D.每周固定時間評估10.醫囑“地西泮5mgpoqn”執行后，護理記錄應注明（）A.“患者未訴不適”B.“遵醫囑予地西泮5mg口服，21:00執行”C.“已執行鎮靜藥物”D.“患者睡眠改善”11.護理記錄中“生命體征”的記錄頻次，一級護理患者應（）A.每小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.每4小時記錄1次D.每日記錄4次12.手術護理記錄中，“皮膚情況”應描述（）A.“皮膚完整”B.“手術區域皮膚無紅腫、破損，其余部位未見異常”C.“皮膚正常”D.“患者皮膚狀態良好”13.電子護理文書的時間記錄應使用（）A.12小時制（如9:00AM）B.24小時制（如21:00）C.僅記錄小時（如21時）D.按患者主訴時間記錄14.護理記錄中“引流液”的描述需包含（）A.顏色、性狀、量、氣味B.僅顏色和量C.性狀和氣味D.量和是否通暢15.轉科患者護理記錄中，轉出科室需記錄（）A.“患者轉至×科，已交接”B.轉出時生命體征、主要病情、用藥及護理措施C.“轉科手續已辦理”D.患者家屬陪同情況二、填空題（每空1分，共20分）1.體溫單中“血壓”欄填寫格式為______（收縮壓/舒張壓），單位為______。2.護理記錄需使用______（顏色）筆書寫，電子記錄需使用______（顏色）字體，修改時需保留______并簽署修改者信息。3.醫囑處理原則為“先______，后______；先______，后______”。4.手術護理記錄中，“患者體位”需記錄具體______（如“仰臥位”“側臥位”）及______（如“約束帶固定部位”“襯墊情況”）。5.新生兒護理記錄中，“喂養情況”需記錄______（如“母乳”“配方奶”）、______（如“15ml/次”）及______（如“無嘔吐”“溢乳2次”）。6.危重患者護理記錄中，“意識狀態”需使用______（如“清醒”“嗜睡”“昏迷”）或______（如GCS評分）量化描述。7.電子護理文書的簽名應使用______（如工號+姓名），系統需自動記錄______（精確到時:分）。8.護理評估單中“壓瘡風險評估”應使用______量表，評估頻次為入院時、______、______及病情變化時。三、判斷題（每題1分，共10分）1.體溫單中“大便次數”欄，3日未解大便應填寫“3/0”。（）2.護理記錄中可使用“好轉”“穩定”等模糊術語。（）3.醫囑“st”需在15分鐘內執行，并記錄執行時間。（）4.手術護理記錄中，器械清點不一致時，應立即報告醫生并記錄處理過程。（）5.電子護理文書中，實習護士可使用帶教老師賬號登錄并簽名。（）6.新生兒體溫單中“身長”欄單位為“cm”，精確到個位。（）7.護理記錄中“疼痛”描述應包含部位、性質、程度及伴隨癥狀（如“右上腹持續性鈍痛，NRS評分6分，伴惡心”）。（）8.轉出患者護理記錄需由轉出護士和接收護士共同簽名確認。（）9.醫囑“prn”執行后，需記錄執行時間、劑量及效果。（）10.護理評估單中“心理狀態”可僅記錄“情緒穩定”，無需具體描述。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述護理記錄“客觀、真實、準確、及時、完整”的具體要求。2.列舉手術護理記錄需重點記錄的5項內容。3.說明一級護理患者護理記錄的書寫頻次及內容要求。4.電子護理文書修改的規范包括哪些要點？五、案例分析題（共20分）患者張某，男，68歲，因“急性闌尾炎”于2025年3月15日10:00收入普外科，入院時T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神清，訴“右下腹痛4小時，伴惡心未吐”。12:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術”，14:30返回病房，帶回腹腔引流管1根，引出血性液體約50ml，醫囑：一級護理，心電監護q2h，頭孢呋辛1.5givgttq8h（首次15:00執行），禁食，觀察引流情況。16:00患者訴切口疼痛，NRS評分5分，予哌替啶50mgimst，16:30疼痛緩解至NRS評分2分。18:00引流液為淡紅色，量約30ml，生命體征：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。請根據以上信息，完成14:30-18:00時段的術后護理記錄（要求：時間節點清晰，內容符合規范，包含病情觀察、護理措施及效果評價）。答案一、單項選擇題1.B2.C3.A4.B5.B6.B7.B8.A9.A10.B11.C12.B13.B14.A15.B二、填空題1.收縮壓/舒張壓；mmHg2.藍黑；黑色；原記錄痕跡3.急；緩；臨時；長期4.體位名稱；固定/保護措施5.喂養方式；喂養量；喂養反應6.意識狀態術語；GCS評分7.本人真實身份標識；操作時間8.Braden；術后24小時內；更換護理級別時三、判斷題1.×（應為“0/3”）2.×（需具體描述）3.√4.√5.×（需使用本人賬號）6.√7.√8.√9.√10.×（需具體描述如“情緒焦慮，擔心手術預后”）四、簡答題1.①客觀：記錄患者實際存在的癥狀、體征及護理行為，避免主觀判斷；②真實：與實際護理活動一致，禁止虛構；③準確：使用規范術語，數值精確（如“引流液50ml”而非“約50ml”）；④及時：病情變化后30分鐘內記錄，搶救記錄在6小時內補記并注明；⑤完整：涵蓋評估、措施、效果、患者反饋等，無漏項。2.①患者基本信息（姓名、年齡、手術ID）；②麻醉方式及效果；③手術體位及皮膚保護措施；④器械、敷料清點結果（含異常處理）；⑤術中用藥、輸血及患者反應；⑥引流管類型、數量及固定情況；⑦離室時生命體征及皮膚狀態（至少列舉5項）。3.頻次：每4小時記錄1次，病情變化時隨時記錄。內容要求：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?）；②意識、瞳孔、疼痛等專科評估；③飲食、排泄（出入量、大便性狀）；④管道護理（引流液顏色、性狀、量，導管固定）；⑤治療護理措施（如用藥、霧化、康復訓練）及效果；⑥患者及家屬溝通內容（如宣教、心理狀態）。4.①非搶救狀態下不得修改已保存記錄；②修改需經上級護士審核；③保留原記錄內容（不可刪除或覆蓋），用紅色字體標注修改部分；④注明修改時間（精確到時:分）及修改者簽名（姓名+工號）；⑤電子系統自動提供修改痕跡（含修改前后內容、修改人、時間）。五、案例分析題（示例）2025-03-1514:30患者術后返回病房，平車推入，神清，未訴不適。硬膜外麻醉效果消退，切口敷料干燥無滲血，腹腔引流管1根，接負壓引流袋，引出血性液體約50ml，色暗紅，質粘稠，管道通暢，固定良好。心電監護示：P92次/分，R20次/分，BP128/82mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。遵醫囑予一級護理、禁食，持續心電監護q2h，觀察引流及切口情況。（記錄護士：李芳工號007）16:00患者訴“切口疼痛明顯”，定位明確，NRS評分5分。查體：面色稍蒼白，出汗，P96次/分，BP132/85mmHg。報告醫生，遵醫囑予哌替啶50mgimst，已執行（執行時間16:02）。（記錄護士：李芳）