中醫內科慢阻肺病歷范文

一、一般項目姓名：張某性別：男年齡：六十余歲婚否：已婚民族：漢職業：退休工人籍貫：本市現住址：本市某小區就診時間：某年某月某日病史陳述者：患者本人可靠程度：基本可靠二、主訴反復咳嗽、咳痰、喘息多年，再發伴加重數日。三、現病史患者多年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰多為白色黏痰，秋冬季節或天氣變化時易發作，每年發作時間累計數月。伴有活動后喘息、氣短，休息后可稍緩解。曾于外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，長期吸入支氣管擴張劑及間斷口服化痰藥物治療，癥狀時好時壞。數日來，因天氣轉涼，不慎受涼后上癥加重?？人暂^前頻繁，咳聲重濁，痰多色白，質地黏膩，不易咳出，夜間平臥時咳嗽喘息明顯，影響睡眠，需高枕臥位。活動后喘息、氣短加劇，步行數十步即感呼吸困難。伴有胸悶，納差，神疲乏力，怕冷，無明顯發熱，無胸痛咯血。為求進一步中醫藥治療，今日來我院門診就診?？滔掳Y見：咳嗽，咳痰量多色白黏膩，喘息氣促，動則尤甚，胸悶，納呆，神疲乏力，畏寒肢冷，二便尚調，夜寐欠安。四、既往史平素體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史及其密切接觸史。無重大外傷、手術史，無輸血史。否認藥物及食物過敏史。預防接種史按國家規定進行。五、個人史與婚育史生于原籍，久居本地。有長期吸煙史（約三十余年，每日約十支，已戒數年）。少量飲酒史。無疫區、疫水接觸史，無特殊粉塵及有毒物質接觸史。適齡結婚，配偶體健。育有子女，子女體健。六、家族史父母已故（具體死因不詳）。兄弟姐妹數人，均體健。家族中無類似疾病患者，否認遺傳病史。七、體格檢查體溫：正常脈搏：不數呼吸：稍促血壓：正常范圍一般情況：神志清楚，精神欠佳，形體偏胖，呈慢性病容，端坐呼吸，查體合作。皮膚黏膜：色澤尚潤，無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭面五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：對稱，柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬。雙側呼吸動度減弱，語顫減弱。叩診呈過清音，肺下界下移，移動度減小。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及少量濕性啰音。心臟：心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線內，心界不大。心率尚齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關節無紅腫，雙下肢無水腫。神經系統：生理反射存在，病理反射未引出。八、中醫四診望診：神志清，精神疲倦，面色略顯晦暗，端坐呼吸，口唇輕度紫紺。舌質淡暗，舌體略胖，邊有齒痕，苔白膩。聞診：語聲低微，呼吸急促，喉間可聞及痰鳴音，未聞及特殊氣味。問診：咳嗽，痰多色白黏膩，胸悶氣喘，動則尤甚，畏寒肢冷，納差，夜寐不安，二便調。切診：脈滑，寸口脈浮取略緊，沉取無力。九、輔助檢查1.胸部X線片（某年某月某日，外院）：雙肺紋理增多、紊亂，肺野透亮度增加，膈肌低平，心影狹長。符合慢性阻塞性肺疾病改變。2.肺功能檢查（某年某月某日，外院）：FEV1/FVC<70%，FEV1占預計值百分比降低。提示中度阻塞性通氣功能障礙。3.血常規（某年某月某日，外院）：白細胞計數正常，中性粒細胞比例正常范圍。十、診斷中醫診斷：肺脹證型：痰濁阻肺，肺腎氣虛西醫診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┦弧⒅畏ɑ到禋猓a肺納腎十二、處方蘇子降氣湯合三子養親湯加減蘇子（包煎）、萊菔子、白芥子、當歸、半夏、陳皮、茯苓、厚樸、前胡、肉桂（后下）、干姜、五味子、黨參、黃芪、炙甘草。用法：每日一劑，水煎兩次，共取藥液約400毫升，分早晚兩次溫服。七劑十三、醫囑1.調攝：注意保暖，避免受涼及煙塵刺激。慎起居，適寒溫，避免勞累。2.飲食：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、油膩之品，可適當食用山藥、蓮子、百合等健脾補肺之品。3.情志：保持心情舒暢，避免憂思惱怒。4.復診：七日后復診，不適隨診。若喘息加重、呼吸困難明顯，應及時前往醫院就診。十四、按語本例患者年逾六旬，久病肺虛，痰濁內生，阻塞氣道，氣機升降失常，故見咳嗽、咳痰、胸悶氣喘；肺虛及腎，腎不納氣，則動則喘息尤甚；畏寒肢冷，舌淡暗胖有齒痕，苔白膩，脈滑而沉取無力，均為痰濁阻肺、肺腎氣虛之象。方用蘇子降氣湯降氣平喘、溫腎納氣