慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實施方案

慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實施方案本規(guī)范與實施方案適用于各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)慢病專科、獨立運營的慢病健康管理機構(gòu)面向18歲及以上常住居民開展的全周期慢病健康管理服務(wù)，所有參與服務(wù)的機構(gòu)與人員必須嚴(yán)格按照本文件要求落實各項服務(wù)內(nèi)容，確保服務(wù)質(zhì)量符合國家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《慢性疾病綜合防控示范區(qū)管理辦法》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。一、慢病健康管理服務(wù)規(guī)范（一）適用服務(wù)對象1.慢病高危人群：符合以下任意1項及以上特征的18歲及以上常住居民，納入慢病高危人群管理范疇：一是血壓處于高值水平（收縮壓130-139mmHg/舒張壓85-89mmHg）；二是血糖處于糖調(diào)節(jié)受損階段（空腹血糖6.1-7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖7.8-11.1mmol/L）；三是體重指數(shù)（BMI）≥24kg/㎡，或男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm；四是長期主動吸煙（吸煙史≥1年，每日吸煙量≥1支）或長期暴露于二手煙環(huán)境（每周暴露時長≥15小時）；五是每日酒精攝入量男性≥25g、女性≥15g；六是直系親屬中有明確慢病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）家族史。2.確診慢病患者：經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、穩(wěn)定性冠心病、腦卒中后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟病（3期及以下）患者，全部納入慢病規(guī)范化管理范疇，其中高血壓、2型糖尿病作為核心管理病種，需實現(xiàn)應(yīng)管盡管。（二）分級分類管理標(biāo)準(zhǔn)1.高血壓患者分級管理：一是低危組：1級高血壓（收縮壓140-159mmHg/舒張壓90-99mmHg），無其他心血管危險因素，每3個月至少開展1次面對面隨訪；二是中危組：1級高血壓伴1-2個危險因素，或2級高血壓（收縮壓160-179mmHg/舒張壓100-109mmHg）伴0-2個危險因素，每2個月至少開展1次面對面隨訪；三是高危組：3級高血壓（收縮壓≥180mmHg/舒張壓≥110mmHg），或伴靶器官損害、臨床并發(fā)癥、糖尿病，每1個月至少開展1次面對面隨訪。2.2型糖尿病患者分級管理：一是達標(biāo)組：連續(xù)2次隨訪空腹血糖<7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，無明顯并發(fā)癥，每3個月至少開展1次面對面隨訪，每年至少檢測1次HbA1c；二是控制不佳組：連續(xù)2次隨訪空腹血糖≥7.0mmol/L或非空腹血糖≥10.0mmol/L，無嚴(yán)重并發(fā)癥，每2個月至少開展1次面對面隨訪，每6個月至少檢測1次HbA1c；三是高危組：血糖波動大，或伴糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，每1個月至少開展1次面對面隨訪，每3個月至少檢測1次HbA1c。3.其他慢病患者管理標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病患者每2個月至少開展1次面對面隨訪，每年至少完成1次肺功能檢測；穩(wěn)定性冠心病患者每2個月至少開展1次面對面隨訪，每半年至少完成1次心電圖、血脂檢測；腦卒中后遺癥患者每1個月至少開展1次面對面隨訪，每3個月至少完成1次神經(jīng)功能評估。（三）服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.人員資質(zhì)要求：負(fù)責(zé)慢病診療的醫(yī)師必須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，接受過不少于40學(xué)時的慢病管理專項培訓(xùn)并考核合格；負(fù)責(zé)隨訪干預(yù)的健康管理師必須持有國家認(rèn)可的健康管理師職業(yè)技能等級證書或省級衛(wèi)生健康部門核發(fā)的慢病管理崗位培訓(xùn)合格證書；負(fù)責(zé)護理服務(wù)的人員必須持有護士執(zhí)業(yè)證書，具備慢病護理、康復(fù)指導(dǎo)相關(guān)技能。2.核心服務(wù)指標(biāo)：慢病高危人群篩查覆蓋率不低于轄區(qū)18歲及以上常住居民的25%，高危人群建檔率100%，檔案信息完整率≥95%；確診慢病患者規(guī)范管理率≥65%，管理患者血壓控制率≥45%、血糖控制率≥40%，慢阻肺患者肺功能檢測完成率≥85%，冠心病患者規(guī)范用藥率≥90%；慢病患者對管理服務(wù)的滿意度≥85%，慢病核心知識知曉率≥70%。3.合規(guī)性要求：所有服務(wù)流程必須符合國家慢病診療指南與基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，隨訪記錄需在服務(wù)完成后24小時內(nèi)錄入統(tǒng)一的慢病管理信息系統(tǒng)，記錄準(zhǔn)確率100%；嚴(yán)格落實患者隱私保護要求，所有慢病檔案信息按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法》要求加密存儲，嚴(yán)禁向無關(guān)第三方泄露患者個人信息，信息泄露事件追責(zé)率100%。二、慢病健康管理實施方案（一）實施主體與職責(zé)分工1.省級衛(wèi)生健康行政部門：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全省慢病健康管理工作，制定全省統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與激勵機制，每年組織不少于2次的全省慢病管理質(zhì)量督導(dǎo)，督導(dǎo)覆蓋不少于30%的地市，每年組織1次全省慢病管理骨干人員培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋不少于80%的縣級慢病管理負(fù)責(zé)人。2.市級衛(wèi)生健康行政部門：負(fù)責(zé)落實省級工作要求，制定本市慢病健康管理年度實施方案，分解年度工作指標(biāo)到各區(qū)縣，統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的對口幫扶，每季度組織1次轄區(qū)慢病管理質(zhì)量抽查，抽查覆蓋不少于50%的區(qū)縣，每半年組織1次本市慢病管理人員技能培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋所有基層機構(gòu)的慢病管理崗位人員。3.縣級衛(wèi)生健康行政部門：負(fù)責(zé)具體落實轄區(qū)慢病管理任務(wù)，將年度指標(biāo)分解到每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，每月組織1次基層慢病管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每月開展1次現(xiàn)場督導(dǎo)，督導(dǎo)覆蓋所有基層機構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)慢病管理工作的日常考核，考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付直接掛鉤。4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：是慢病健康管理的實施主體，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群篩查、健康檔案建立、隨訪干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介等全流程服務(wù)，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少配備2名專職慢病管理醫(yī)師、3名專職健康管理師，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室至少配備1名兼職慢病管理人員，確保轄區(qū)慢病管理服務(wù)全覆蓋。5.二級及以上醫(yī)療機構(gòu)：負(fù)責(zé)慢病確診、急危重癥救治、并發(fā)癥診療，建立與基層機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對基層轉(zhuǎn)介的急危重癥患者實行優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，對病情穩(wěn)定的慢病患者72小時內(nèi)轉(zhuǎn)回基層機構(gòu)繼續(xù)管理，每個二級及以上醫(yī)療機構(gòu)至少與5家基層機構(gòu)建立對口幫扶關(guān)系，安排專科醫(yī)師每周到對口基層機構(gòu)坐診不少于1次，每月開展1次基層醫(yī)師慢病診療技能培訓(xùn)。（二）實施階段安排1.籌備啟動階段（自方案印發(fā)之日起2個月內(nèi)完成）：一是完成本地實施細(xì)則制定，各區(qū)縣結(jié)合轄區(qū)實際，明確年度工作目標(biāo)、責(zé)任分工、考核機制，202X年度核心指標(biāo)要求為：慢病高危人群篩查覆蓋率≥26%，高血壓患者規(guī)范管理率≥66%，糖尿病患者規(guī)范管理率≥64%，血壓控制率≥46%，血糖控制率≥41%；二是完成人員培訓(xùn)，所有參與慢病管理的人員全部完成專項培訓(xùn)并考核合格，考核通過率100%；三是完成信息系統(tǒng)升級，打通基層機構(gòu)與二級以上醫(yī)院的慢病數(shù)據(jù)互通通道，實現(xiàn)患者診療、隨訪、體檢數(shù)據(jù)實時共享，數(shù)據(jù)互通率≥90%。2.全面實施階段（方案印發(fā)后第3個月至第11個月）：一是開展全覆蓋篩查，結(jié)合65歲以上老年人健康體檢、家庭醫(yī)生簽約、重點人群隨訪、健康義診等活動，完成轄區(qū)85%以上的18歲及以上常住居民慢病風(fēng)險篩查，對篩查出的高危人群和確診患者全部建立電子健康檔案，建檔率100%；二是落實分級隨訪要求，按照服務(wù)規(guī)范的隨訪頻次要求，完成所有在冊管理對象的年度隨訪任務(wù)，隨訪完成率≥95%，隨訪記錄完整率100%；三是開展個性化干預(yù)，為每個管理對象制定個性化的飲食、運動、用藥、康復(fù)干預(yù)方案，對高危人群每月推送1次針對性健康知識，對控制不佳的患者每周開展1次用藥指導(dǎo)與行為干預(yù)；四是落實雙向轉(zhuǎn)診機制，對基層無法處置的急危重癥、并發(fā)癥患者24小時內(nèi)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)診記錄完整率100%，上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的穩(wěn)定期患者接續(xù)管理率100%。3.總結(jié)評估階段（方案印發(fā)后第12個月）：一是開展年度考核，縣級衛(wèi)生健康行政部門對轄區(qū)所有基層機構(gòu)開展年度全覆蓋考核，市級對不少于50%的區(qū)縣開展抽查考核，省級對不少于30%的地市開展抽查考核，考核內(nèi)容包括指標(biāo)完成情況、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等，考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付、機構(gòu)評優(yōu)、個人職稱評定掛鉤；二是梳理問題整改，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題建立整改臺賬，明確整改時限、責(zé)任人員，整改完成率100%，結(jié)合考核結(jié)果調(diào)整下一年度工作指標(biāo)與實施方案；三是選樹典型案例，各地梳理總結(jié)慢病管理中的優(yōu)秀經(jīng)驗做法，每個地市至少選樹3個優(yōu)秀典型案例，在全市范圍內(nèi)推廣，省級選樹10個省級優(yōu)秀案例在全省推廣。（三）核心干預(yù)措施1.生活方式干預(yù)：一是膳食干預(yù)，按照《中國居民膳食指南（2022）》要求，為每個管理對象制定個性化膳食方案，高血壓患者每日食鹽攝入量≤5g，糖尿病患者每日碳水化合物攝入量占總能量的50%-65%、脂肪占20%-30%，慢阻肺患者每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg體重，每月開展1次膳食指導(dǎo)，每季度開展1次膳食知識考核，管理對象膳食知識知曉率≥80%；二是運動干預(yù)，根據(jù)患者身體耐受情況制定運動方案，高血壓、糖尿病患者每周開展不少于150分鐘的中等強度有氧運動，每次不少于30分鐘，每周不少于5天，慢阻肺患者每周開展不少于3次的呼吸功能訓(xùn)練，每次不少于20分鐘，運動干預(yù)依從率≥70%；三是行為干預(yù)，對吸煙、飲酒的管理對象開展戒煙限酒指導(dǎo)，每年為有戒煙需求的患者提供不少于4次的戒煙干預(yù)，戒煙成功率≥20%，過量飲酒患者飲酒量下降率≥30%。2.用藥干預(yù)：一是用藥依從性管理，對所有用藥的慢病患者每月開展1次用藥依從性評估，對依從性差的患者通過短信、微信、上門隨訪等方式每周開展1次用藥提醒，告知患者用藥時間、劑量、不良反應(yīng)識別方法，患者用藥依從率≥85%；二是用藥方案調(diào)整，基層醫(yī)師嚴(yán)格按照國家慢病診療指南要求調(diào)整用藥方案，對連續(xù)調(diào)整3次仍無法控制血壓、血糖的患者，24小時內(nèi)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院專科就診，上級醫(yī)院制定用藥方案后3個工作日內(nèi)反饋給基層機構(gòu)，基層機構(gòu)持續(xù)跟蹤隨訪，每年為所有管理的慢病患者開展不少于1次的用藥合理性評估，不合理用藥整改率100%。3.并發(fā)癥篩查與干預(yù)：每年為高血壓患者開展不少于1次的靶器官損害篩查，包括尿常規(guī)、腎功能、心電圖、眼底檢查等，篩查覆蓋率≥90%；每年為糖尿病患者開展不少于1次的并發(fā)癥篩查，包括足背動脈搏動、眼底、腎功能、神經(jīng)功能檢查等，篩查覆蓋率≥90%；對篩查出的早期并發(fā)癥患者，將隨訪頻次提升至每2周1次，及時調(diào)整干預(yù)方案，延緩并發(fā)癥進展，并發(fā)癥早期干預(yù)率≥95%；對已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院診療，轉(zhuǎn)診率100%。4.特殊人群管理：針對65歲以上老年慢病患者、失能慢病患者、低收入慢病患者等特殊群體，建立專項管理臺賬，提供上門隨訪、免費健康體檢、用藥費用減免等服務(wù)，上門服務(wù)覆蓋率≥90%，低收入慢病患者個人用藥負(fù)擔(dān)較上年下降≥30%，確保特殊群體慢病管理服務(wù)可及性。（四）保障措施1.經(jīng)費保障：各級衛(wèi)生健康行政部門將慢病健康管理經(jīng)費納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費統(tǒng)籌安排，人均慢病管理專項經(jīng)費不低于5元/年，經(jīng)費撥付與考核結(jié)果直接掛鉤，考核優(yōu)秀的機構(gòu)給予10%-20%的經(jīng)費獎勵，考核不合格的扣減相應(yīng)比例的經(jīng)費，經(jīng)費撥付到位率100%，嚴(yán)禁截留、挪用專項經(jīng)費。2.信息化保障：建立全省統(tǒng)一的慢病健康管理信息平臺，整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)療機構(gòu)診療、健康體檢等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集、異常指標(biāo)自動預(yù)警、隨訪任務(wù)自動提醒，平臺使用率≥95%，逐步實現(xiàn)患者通過移動端查詢個人健康檔案、接收健康指導(dǎo)、在線問診等功能，提升服務(wù)便捷性。3.人員保障：各地通過公開招聘、設(shè)置公益性崗位、對口支援等方式補充基層慢病管理崗位人員，確保每個基層機構(gòu)慢病管理人員配置達標(biāo)，每年組織慢病管理人員培訓(xùn)不少于4次，總培訓(xùn)時長不少于80學(xué)時，培訓(xùn)考核通過率100%，將慢病管理工作成效與人員薪酬、職稱評定掛鉤，提升人員工作積極性。4.風(fēng)險防控：建立慢病急危重癥處置機制，管理對象在隨訪過程中出現(xiàn)收縮壓≥180/110mmHg伴意識障礙、血糖≥16.7mmol/L伴酮癥酸中毒、胸痛持續(xù)超過15分鐘等急危重癥情況時