醫院感染應急預案(完整版)

醫院感染應急預案(完整版)1總則1.1編制目的為有效預防、快速控制和規范處置醫院感染暴發事件，最大限度降低醫院感染對患者、醫務人員及公眾的健康危害，保障醫療質量安全，維護正常診療秩序，結合本院實際編制本預案。1.2編制依據本預案依據《中華人民共和國傳染病防治法》《突發公共衛生事件應急條例》《醫院感染管理辦法》《醫院感染暴發報告及處置管理規范》《醫療機構感染預防與控制基本制度》《消毒管理辦法》《醫療廢物管理條例》等法律法規及國家衛生健康委員會發布的相關技術規范編制。1.3適用范圍本預案適用于本院所有診療區域（含門診、住院病區、醫技科室、后勤服務區、行政辦公區及第三方派駐人員作業區域）內發生的疑似醫院感染暴發、確認醫院感染暴發、特殊病原體醫院感染、因生物安全事件導致的聚集性感染等事件的預防和處置工作。1.4工作原則堅持預防為先、關口前移，常態化開展醫院感染監測，及時排查風險隱患；堅持依法處置、科學防控，嚴格按照相關規范開展流調、檢測、消殺、救治等工作；堅持分級響應、快速聯動，根據事件等級匹配響應力量，各部門協同配合提升處置效率；堅持以人為本、安全第一，優先保障患者和醫務人員生命安全，避免事件擴散蔓延。2組織機構及職責2.1應急處置領導小組成立醫院感染應急處置領導小組，由院長任組長，分管醫療、院感、后勤的副院長任副組長，成員包括院感科、醫務科、護理部、檢驗科、藥學部、后勤保障科、設備科、信息科、公共衛生科、宣傳科、保衛科及各臨床科室主任、護士長。領導小組主要職責為：統一領導全院醫院感染暴發事件的處置工作，審批應急處置方案，決定預警發布、響應啟動及終止，統籌調配全院人力、物資、場地資源，按要求向上級主管部門上報事件進展，協調對外溝通及專家支援事宜，組織事件調查及復盤評估。2.2專項工作組領導小組下設6個專項工作組，各工作組職責明確、協同聯動：（1）院感處置組：由院感科主任任組長，成員為院感科專職人員、各科室感控醫生、感控護士，負責開展流行病學調查、感染危險因素排查、樣本采集指導、消毒隔離措施落實督導、防控技術培訓、處置過程風險評估及事件復盤總結等工作。（2）醫療救治組：由醫務科主任任組長，成員為感染科、重癥醫學科、各臨床專科、護理部專家，負責感染病例的會診、救治方案制定、重癥病例轉運協調、醫務人員健康監測、診療流程優化等工作，必要時統籌調配全院醫療力量支援涉事科室。（3）檢驗檢測組：由檢驗科主任任組長，成員為檢驗專業技術人員，負責患者標本、環境標本、醫務人員職業暴露標本的檢測，開展病原體分離鑒定、藥敏試驗、同源性分析，24小時內反饋檢測結果，留存菌株及標本以備溯源。（4）后勤保障組：由后勤保障科、設備科主任共同任組長，負責防護物資、消毒物資、急救藥品、診療設備的采購、儲備、調配，開展涉事區域環境消殺、醫療廢物處置、水電及暖通系統保障，落實院區封控期間的人員生活物資供應。（5）信息協調組：由信息科、公共衛生科主任共同任組長，負責感染病例數據統計、事件信息上報、感控監測系統優化、流調相關診療記錄及監控視頻調取，配合上級部門開展信息核查工作。（6）宣傳輿情組：由宣傳科主任任組長，負責對內開展防控政策及知識科普，對外按要求統一發布事件信息，及時回應患者及家屬關切，監測并處置不實輿情，維護醫院正常秩序。2.3專家咨詢組由感染病學、流行病學、臨床藥學、檢驗醫學、醫院感染管理、重癥醫學等領域的副高及以上職稱專家組成專家咨詢組，負責對事件等級、傳播風險、處置方案進行研判，提供技術指導，參與事件處置效果評估。2.4科室感控小組各臨床、醫技科室成立以科主任、護士長為第一責任人的感控小組，負責本科室醫院感染病例的日常監測、初步核實、及時上報，配合開展流調及采樣工作，組織本科室人員落實各項防控措施。3監測與預警3.1監測內容建立覆蓋全院的多維度感控監測體系，監測內容包括：（1）病例監測：對所有住院患者、門診侵入性操作患者、手術患者開展醫院感染病例主動監測，重點監測發熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、手術部位感染、導管相關感染等癥候群。（2）目標性監測：對ICU、新生兒科、手術室、血液透析室、口腔科、產房、發熱門診等重點科室開展專項監測，每月統計侵入性操作相關感染率、多重耐藥菌檢出率等指標。（3）病原體監測：常態化開展多重耐藥菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌CRAB、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌CRPA等）的監測，發現聚集性檢出及時預警。（4）環境監測：每月對重點科室的空氣、物表、醫務人員手衛生、消毒液、消毒器械、透析用水等采樣檢測，每季度對普通病區開展環境抽檢。（5）職業暴露監測：對醫務人員銳器傷、黏膜暴露等職業暴露事件進行登記、追蹤、隨訪，排查同類事件聚集性發生風險。3.2預警閾值符合以下情形之一的，立即啟動預警核實流程：（1）疑似醫院感染暴發：7天內同一診療區域出現3例及以上臨床癥候群相似、懷疑存在共同感染源或共同感染途徑的感染病例；或3例及以上同種多重耐藥菌檢出病例。（2）確認醫院感染暴發：7天內同一診療區域出現5例及以上經實驗室確認的同種同源感染病例。（3）特殊病原體感染：出現1例及以上甲類傳染病、按甲類管理的乙類傳染病、朊毒體、炭疽、新發突發傳染病的醫院感染病例，或2例及以上血源性病原體（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）醫院感染病例。3.3預警分級根據事件危害程度、波及范圍，將預警分為四個等級：（1）藍色預警（Ⅳ級）：疑似醫院感染暴發，局限于單個科室，未出現重癥病例及醫務人員感染，傳播風險較低。（2）黃色預警（Ⅲ級）：確認醫院感染暴發，5-9例同種同源感染病例，局限于單個科室，未出現重癥/死亡病例及醫務人員感染。（3）橙色預警（Ⅱ級）：出現10例及以上醫院感染病例，或波及2個及以上科室，或出現1例及以上重癥/死亡病例，或出現1-2例醫務人員感染。（4）紅色預警（Ⅰ級）：波及3個及以上科室，或出現3例及以上重癥/死亡病例，或出現3例及以上醫務人員感染，或發生甲類/按甲類管理傳染病、新發突發傳染病的醫院感染暴發。3.4預警發布流程科室發現符合預警閾值的情形后，1小時內上報院感科；院感科2小時內完成初步核實，判定預警等級后報應急處置領導小組，由領導小組發布預警，同時在2小時內上報屬地衛生健康行政部門及疾病預防控制中心，不得遲報、瞞報、漏報。4分級響應對應預警等級實施四級響應，響應等級可根據事件進展動態調整。4.1Ⅳ級響應（藍色預警）響應主體為院感科及涉事科室，采取以下措施：（1）涉事科室立即對疑似感染病例實施單間隔離，對同病房患者、密切接觸醫務人員開展健康監測，強化手衛生、環境消毒、診療器械一人一用一消毒措施，必要時暫停接收新入院患者。（2）院感科24小時內完成初步流行病學調查，采集病例標本、相關環境標本、密切接觸醫務人員標本送檢，每日向領導小組上報監測數據。（3）若72小時內排除醫院感染暴發，解除響應；若確認暴發，立即升級至相應等級響應。4.2Ⅲ級響應（黃色預警）響應主體為醫院感染應急處置領導小組，各專項工作組全部到位，采取以下措施：（1）涉事科室全面暫停接收新患者，現有患者按“感染病例、疑似病例、密切接觸病例”分區安置，醫務人員固定專班，不得跨科室流動。（2）院感處置組72小時內完成全面流調，明確感染源、傳播途徑、易感人群，梳理所有密切接觸者清單，指導科室落實接觸/呼吸道/消化道隔離措施，每日開展防控措施落實情況督導。（3）醫療救治組對感染病例制定個體化救治方案，對所有密切接觸者開展健康監測，一旦出現異常立即處置。（4）檢驗檢測組24小時內出具病原體檢測及同源性分析結果，每日報送檢測數據。（5）后勤保障組調配充足的防護物資、消毒物資至涉事科室，每日對涉事區域開展終末消毒，涉事區域醫療廢物按感染性廢物專項處置。（6）每日向屬地衛生健康行政部門上報處置進展，必要時邀請上級院感質控專家現場指導。（7）末例感染病例出院/隔離滿7天，無新發病例，環境連續2次采樣檢測陰性，經專家咨詢組評估后解除響應。4.3Ⅱ級響應（橙色預警）響應升級為全院層面，邀請屬地疾控中心專家進駐指導，采取以下措施：（1）涉事科室全面封控，所有人員（患者、陪護、醫務人員）只進不出，全員開展相關病原體篩查，連續3日每日檢測1次。（2）全院開展拉網式感控隱患排查，所有科室強化防控措施，暫停非緊急手術、非必要門診服務，實行院區半封閉管理，所有人員憑工牌/陪護證出入，第三方工作人員全部納入健康監測范圍。（3）感染病例實行“一人一策”救治，重癥病例由專家咨詢組會診制定方案，必要時轉運至定點醫院救治。（4）涉事區域消毒頻次提升至每2小時1次，高頻接觸表面用1000-2000mg/L含氯消毒劑擦拭，暖通系統全面消毒后暫停使用，采用自然通風或空氣消毒機消毒。（5）涉事區域醫療廢物采用雙層黃色醫療廢物袋封裝，標注“感染暴發”標識，專人專線轉運，暫存時間不超過24小時。（6）做好患者及家屬的安撫工作，及時告知處置進展，避免引發糾紛。（7）末例感染病例出院/隔離滿所涉病原體最長潛伏期，無新發病例，全院環境連續2次采樣檢測陰性，經上級專家評估后解除響應。4.4Ⅰ級響應（紅色預警）響應服從屬地疫情防控指揮部及衛生健康行政部門統一調度，采取以下措施：（1）全院全面停診，除保障住院患者救治的必要人員外，其余人員居家隔離，所有在院人員就地隔離，每日開展全員病原體篩查。（2）配合上級疾控部門開展全面流調溯源，所有密切接觸者轉運至集中隔離點實施醫學觀察。（3）重癥病例由省級專家會診救治，全力降低病死率。（4）對全院開展全方位終末消毒，連續3日對所有區域環境采樣檢測，直至全部合格。（5）宣傳輿情組24小時監測輿情，按上級要求統一發布信息，及時回應社會關切，處置不實信息。（6）末例感染病例出院/隔離滿所涉病原體最長潛伏期，無新發病例，全院環境連續3次采樣檢測陰性，經上級疫情防控指揮部評估同意后解除響應，逐步恢復診療秩序。5重點場景處置流程5.1多重耐藥菌感染暴發科室發現3例及以上同種同源多重耐藥菌檢出病例→1小時內上報院感科→對感染患者實施單間隔離，床頭張貼接觸隔離標識→醫務人員嚴格落實手衛生，接觸患者時穿戴隔離衣、手套，離開隔離區及時脫卸→診療器械專人專用，復用器械經高水平消毒后方可用于其他患者→對同病區所有患者、陪護、醫務人員開展帶菌篩查，檢出帶菌的醫務人員暫停上崗，經治療轉陰后方可返崗→增加環境消毒頻次，高頻接觸表面每1小時消毒1次→連續7天無新發病例，環境采樣檢測合格后終止處置。5.2呼吸道傳染病醫院感染暴發發現1例及以上呼吸道傳染病（流感、新冠、結核等）醫院感染病例→立即將患者轉移至負壓單間隔離，參與處置的醫務人員采取二級及以上防護→關閉涉事區域暖通系統，采用超低容量噴霧開展空氣消毒→排查所有暴露人員（患者、陪護、醫務人員），開展核酸/抗原檢測，暴露人員就地隔離→涉事區域封控，暫停人員流動→連續3天篩查無新發病例，環境采樣檢測合格后解除封控。5.3血源性病原體感染暴發發現2例及以上同種同源血源性病原體（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）醫院感染病例→立即暫停涉事的侵入性操作（透析、注射、手術等）→封存涉事的藥品、耗材、器械、消毒液→對所有接受過同類操作的人員開展全員篩查→排查操作流程，核實是否存在器械復用、消毒不合格、操作不規范等問題→對感染者開展規范治療，對暴露人員實施預防性用藥及隨訪監測→完成流程整改、經專家評估合格后恢復相關操作。5.4醫務人員職業暴露發生銳器傷、黏膜接觸污染體液等職業暴露后→立即開展局部處置：銳器傷需從近心端向遠心端擠壓傷口，盡可能擠出損傷處血液，用流動水/生理鹽水沖洗后用碘伏或酒精消毒；黏膜暴露用生理鹽水反復沖洗→1小時內上報院感科→評估暴露源感染情況，必要時在24小時內服用預防性用藥→按要求開展定期隨訪監測，建立職業暴露檔案。6保障措施6.1物資保障建立感控物資儲備清單，防護物資（N95口罩、醫用外科口罩、防護服、隔離衣、手套、護目鏡、面屏等）按照全院30天滿負荷運行需求儲備，消毒物資（含氯消毒劑、酒精、手消毒劑、消毒器械等）按照15天需求儲備，抗感染藥物、抗病毒藥物、急救藥品按照7-10天臨床需求動態儲備，物資庫存低于安全線時立即補充，保障供應。6.2人員保障建立3梯隊院感應急處置隊伍，每梯隊配置15-20人，包含院感、醫療、護理、檢驗、后勤等崗位人員，每年開展2次專項培訓，確保隊員熟練掌握流調、采樣、消殺、防護等技能，隨時待命參與處置。全院醫務人員每年接受醫院感染防控專項培訓不少于10學時，重點科室醫務人員每年不少于15學時，新入職人員崗前院感培訓不少于4學時，考核合格后方可上崗。6.3技術保障與屬地疾控中心、省級院感質控中心、上級三甲醫院建立技術協作機制，遇復雜感染暴發事件時第一時間請求技術支援。院感科每月發布感控監測簡報，及時通報風險隱患，定期更新防控技術方案。6.4經費保障醫院每年設置醫院感染防控專項經費，占年度醫療收入的0.3%-0.5%，專項用于感控物資采購、人員培訓、應急演練、事件處置等工作，經費不得擠占挪用。7培訓與演練每年至少開展2次全院性的醫院感染暴發處置專項培訓，覆蓋所有醫務人員、后勤人員及第三方工作人員，重點講解暴發識別、上報流程、防護措施、消毒技術等內容。每年至少開展1次全院性的醫院感染暴發應急演練，重點科室每半年開展1次專項演練，采用實戰演練、桌面推演相結合的方式，演