支氣管哮喘基層診療指南

支氣管哮喘基層診療指南前言支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，其發病率在全球范圍內持續走高，給患者的生活質量和社會醫療資源均帶來了不小的負擔。基層醫療機構作為醫療衛生服務體系的“網底”，在哮喘的早期識別、長期管理和急性發作初步處理中扮演著至關重要的角色。本指南旨在為基層醫生提供一套實用、規范的哮喘診療思路與方法，以期提高基層哮喘診療水平，實現哮喘的有效控制。一、定義與流行病學哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常出現廣泛而多變的可逆性呼氣氣流受限，導致反復發作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，強度隨時間變化。多在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。近年來，我國哮喘患病率呈上升趨勢，尤其在兒童和青少年群體中更為明顯。由于哮喘的反復發作特性，不僅影響患者的日常工作、學習和生活，也給家庭和社會帶來了沉重的經濟壓力。因此，提升基層對哮喘的規范化診療能力，是降低哮喘危害、改善患者預后的關鍵環節。二、臨床表現與診斷（一）典型臨床表現哮喘的核心癥狀包括反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。這些癥狀具有以下特點：*發作性：常在接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、上呼吸道感染、運動等誘因后發生或加重。*時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重。*可逆性：多數患者可自行緩解或經治療后緩解。發作時，雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。嚴重發作時，患者可出現端坐呼吸、發紺、大汗淋漓、焦慮不安等表現。緩解期患者可無明顯癥狀和體征。（二）診斷要點基層醫生在診斷哮喘時，應綜合考慮患者的癥狀、體征、病史以及必要的輔助檢查結果，進行全面分析。1.癥狀與體征：具有上述典型哮喘癥狀和體征，且癥狀的出現與緩解具有明顯的誘因和可逆性。2.病史采集：詳細詢問患者的發病年齡、發作頻率、持續時間、誘發因素（如變應原暴露、感染、運動、情緒等）、緩解方式、既往治療情況、有無過敏性疾病史（如過敏性鼻炎、濕疹）及家族哮喘或過敏史。3.肺功能檢查：肺功能檢查是診斷哮喘和評估病情嚴重程度的重要客觀指標。對于疑似哮喘患者，應盡可能進行肺功能檢查，包括通氣功能檢測、支氣管激發試驗或支氣管舒張試驗。*支氣管舒張試驗陽性：吸入支氣管舒張劑后，FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml。*支氣管激發試驗陽性：常用組胺或乙酰甲膽堿作為激發劑，通過測定FEV1的下降程度來判斷氣道高反應性。4.峰流速（PEF）變異率：若患者家中有峰流速儀，可指導患者監測PEF變異率。PEF日內變異率≥20%有助于哮喘的診斷。5.排除診斷：哮喘的診斷需排除其他可能引起類似癥狀的疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管擴張癥、心力衰竭、過敏性肺炎等。對于癥狀不典型的患者，若支氣管激發試驗或舒張試驗陽性，或PEF日內變異率≥20%，也可診斷為哮喘。三、病情評估與分級哮喘的病情評估應貫穿于治療的全過程，包括初始診斷時的嚴重程度分級和治療期間的控制水平分級。（一）哮喘急性發作嚴重程度分級哮喘急性發作時，應根據患者的癥狀、體征、氧飽和度及肺功能情況，快速判斷其嚴重程度，以便采取相應的治療措施。*輕度：步行或上樓時氣短，可平臥，講話可連續成句，精神狀態尚可。呼吸頻率輕度增加，輔助呼吸肌活動及三凹征不明顯，雙肺可聞及散在哮鳴音。脈率正常或略增快。*中度：稍事活動即感氣短，喜坐位，講話常有中斷。呼吸頻率增加，可有輔助呼吸肌活動及三凹征，雙肺哮鳴音響亮、彌漫。脈率增快。*重度：休息時亦感氣短，端坐呼吸，只能單字或短句講話，常有焦慮、煩躁。呼吸頻率明顯增加，輔助呼吸肌活動及三凹征明顯，雙肺哮鳴音減弱甚至消失（“沉默肺”）。脈率顯著增快或變慢、不規則，可出現奇脈。氧飽和度下降。*危重：患者不能講話，意識模糊或嗜睡，甚至昏迷。胸腹矛盾運動，哮鳴音消失。血壓下降，心率失常。（二）哮喘慢性持續期控制水平分級根據患者過去4周內的癥狀、活動受限情況、夜間癥狀、緩解藥物使用頻率以及肺功能指標，將哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制三個等級。這有助于指導治療方案的調整。四、治療目標與原則（一）治療目標哮喘治療的總體目標是達到并維持哮喘臨床控制，具體包括：*控制癥狀，包括日間癥狀和夜間癥狀。*維持正常的活動水平，包括運動能力。*減少急性發作的頻率和嚴重程度。*避免因哮喘藥物治療導致的不良反應。*維持正常或接近正常的肺功能。*預防哮喘導致的死亡。（二）治療原則哮喘的治療應遵循長期、持續、規范、個體化的原則。1.長期治療：哮喘是一種慢性疾病，需要長期管理和治療，即使癥狀緩解也不能隨意停藥。2.分級治療：根據哮喘的嚴重程度和控制水平選擇合適的治療方案，并根據病情變化進行調整（升階梯或降階梯治療）。3.藥物與非藥物治療相結合：藥物治療是核心，同時應重視患者教育、環境控制、心理支持等非藥物治療措施。4.吸入給藥為主：吸入療法具有起效快、用藥劑量小、全身不良反應少等優點，是哮喘治療的首選給藥途徑。五、常用治療藥物哮喘治療藥物分為控制藥物和緩解藥物兩大類。（一）控制藥物需要長期每日使用，主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。1.吸入性糖皮質激素（ICS）：是目前控制哮喘氣道炎癥最有效的藥物。常用藥物有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等。ICS需規律使用才能發揮最佳療效，應指導患者正確掌握吸入方法。2.ICS與長效β?受體激動劑（LABA）的聯合制劑：LABA具有強大的支氣管舒張作用，與ICS聯合使用具有協同抗炎和平喘作用，療效優于單一藥物，是中重度哮喘患者的首選控制藥物。常用的聯合制劑有布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅等。3.白三烯調節劑：如孟魯司特鈉，具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，可作為輕度哮喘的替代治療藥物或中重度哮喘的聯合治療藥物，尤其適用于伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。4.茶堿類藥物：如氨茶堿、緩釋茶堿，具有舒張支氣管平滑肌和一定的抗炎作用。由于其治療窗較窄，不良反應較多，目前已不作為一線控制藥物，可作為ICS/LABA聯合治療的補充。5.全身用糖皮質激素：僅用于嚴重急性發作或慢性持續期未控制的重度哮喘患者，短期使用。（二）緩解藥物又稱急救藥物，按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣緩解哮喘癥狀。1.速效β?受體激動劑（SABA）：是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，常用藥物有沙丁胺醇、特布他林。可通過定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑或霧化溶液給藥。2.抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨，可與SABA聯合使用，增強支氣管舒張作用，尤其適用于有吸煙史的老年患者或合并COPD的患者。3.全身用糖皮質激素：用于中重度哮喘急性發作的治療，可口服或靜脈給藥。六、急性發作期的處理哮喘急性發作是基層醫療中常見的急癥，及時正確的處理至關重要。（一）輕度急性發作*藥物治療：立即吸入SABA，每20分鐘1噴，共3噴；隨后根據癥狀緩解情況，可每3-4小時吸入1-2噴。*觀察與評估：密切觀察患者癥狀、體征變化。若治療后癥狀緩解，可繼續在家中觀察，并調整慢性持續期治療方案。若癥狀無明顯改善或加重，應及時升級治療或轉診。（二）中度急性發作*藥物治療：*持續霧化吸入SABA，或每20分鐘吸入SABA，共3次。*聯合霧化吸入抗膽堿能藥物。*口服糖皮質激素。*氧療：維持血氧飽和度在93%-95%以上。*密切監測：監測呼吸頻率、心率、氧飽和度及PEF。若治療反應良好，可在醫院觀察4-6小時后出院，調整長期治療方案。若癥狀持續或加重，應考慮轉診。（三）重度至危重度急性發作*立即吸氧：維持血氧飽和度在93%-95%以上。*藥物治療：*持續霧化吸入SABA聯合抗膽堿能藥物。*盡早靜脈給予全身用糖皮質激素，待病情穩定后逐漸過渡到口服。*若有感染征象，可考慮使用抗生素。*生命體征監測：監測呼吸、心率、血壓、氧飽和度、意識狀態。*及時轉診：重度及危重度哮喘急性發作患者，基層醫療機構在進行初步處理、病情穩定后，應立即轉往上級醫院進一步救治。若病情極不穩定，隨時有生命危險，應一邊搶救一邊聯系轉診。七、慢性持續期的治療與管理慢性持續期的治療目標是達到并維持哮喘控制。（一）治療方案的選擇與調整根據患者的哮喘控制水平和嚴重程度分級，選擇相應級別的治療方案。治療過程中，應定期（每4周左右）評估控制水平，根據評估結果調整治療方案（升階梯或降階梯）。*升階梯治療：當目前治療方案不能控制哮喘（部分控制或未控制）時，應考慮升級治療，增加藥物種類或劑量。*降階梯治療：當哮喘達到并維持控制至少3個月后，可考慮逐步降低治療強度，以最低有效劑量維持治療，減少不良反應。（二）長期隨訪與管理建立患者檔案，定期隨訪。隨訪內容包括：*評估哮喘控制水平。*檢查患者藥物使用方法是否正確，特別是吸入裝置的使用技巧。*了解患者對疾病的認知程度和自我管理能力。*調整治療方案。*識別并處理合并癥。八、患者教育與自我管理患者教育是哮喘管理的重要組成部分，是提高治療依從性、改善預后的關鍵。（一）教育內容*哮喘的基本知識：病因、發病機制、臨床表現、危害等。*治療藥物知識：各類藥物的作用、用法、劑量、常見不良反應及預防措施。強調控制藥物需長期規律使用，緩解藥物按需使用。*吸入裝置的正確使用：這是保證治療效果的前提，應反復演示、指導，并讓患者回示。*自我監測：指導患者正確使用峰流速儀，記錄哮喘日記，識別哮喘控制不佳或急性發作的早期征象。*急性發作的應對：告知患者出現哪些情況時應增加緩解藥物使用，何時需要就醫。*避免誘發因素：如避免接觸變應原（塵螨、花粉、動物皮毛等）、戒煙、預防呼吸道感染、避免劇烈運動（但鼓勵適當規律運動）、保持良好情緒等。*制定個體化的哮喘行動計劃：與患者共同制定，明確不同控制水平下的治療和應對措施。九、轉診指征基層醫療機構在哮喘診療中，遇到以下情況時，應考慮將患者轉診至上級醫院：1.診斷不明確：癥狀不典型，難以與其他疾病鑒別，或肺功能檢查結果難以判斷。2.治療效果不佳：經過規范治療后，哮喘仍未控制或反復發作。3.嚴重急性發作：基層醫療機構不具備搶救條件或經初步處理后病情無改善甚至加重的重度、危重度急性發作患者。4.出現嚴重藥物不良反應。5.合并其他復雜疾病：如心臟病、COPD、