醫(yī)保多維數(shù)據(jù)推動(dòng)醫(yī)保治理理念與服務(wù)模式轉(zhuǎn)變2026

醫(yī)保多維數(shù)據(jù)推動(dòng)醫(yī)保治理理念與服務(wù)模式轉(zhuǎn)變2026醫(yī)保數(shù)智化建設(shè)持續(xù)深化，國(guó)家醫(yī)保局面向社會(huì)傳遞權(quán)威、實(shí)用的醫(yī)保數(shù)據(jù)。7月6日，國(guó)家醫(yī)保局正式推出“醫(yī)保數(shù)智庫(kù)”專(zhuān)欄，定期發(fā)布醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步挖掘數(shù)據(jù)潛力，釋放數(shù)據(jù)價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)保治理理念與服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)從1998年的1878.7萬(wàn)人增長(zhǎng)至2025年的13.31億人，快速擴(kuò)面后長(zhǎng)期穩(wěn)定在高位；同期，醫(yī)保基金收入從60.6億元增長(zhǎng)至3.59萬(wàn)億元，支出從53.3億元增長(zhǎng)至3.00萬(wàn)億元，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。基本醫(yī)保藥品目錄是醫(yī)保政策落地的核心載體。2000年，目錄內(nèi)藥品為1535種，到2025年已增至3253種，實(shí)現(xiàn)翻倍。若按藥品通用名計(jì)算，截至2026年7月3日，目錄內(nèi)3253種藥品對(duì)應(yīng)藥品通用名5890個(gè)，基本覆蓋常用藥物。作為我國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域最大的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)方，醫(yī)保也在通過(guò)集采等工作持續(xù)惠及民生。數(shù)據(jù)顯示，2023—2025年，我國(guó)TOP10疾病的藥品費(fèi)用占比均呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與費(fèi)用構(gòu)成之間的關(guān)聯(lián)更趨合理。一張覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)正越織越密，醫(yī)療改革持續(xù)向縱深推進(jìn)。擴(kuò)容全品類(lèi)用藥保障1998年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面啟動(dòng)，配套頂層文件明確要建立醫(yī)保藥品目錄管理制度；2000年國(guó)家正式印發(fā)第一版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，標(biāo)志著全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄制度正式建立。8月5日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2000年—2025年國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄相關(guān)數(shù)據(jù)》。整體而言，自首版醫(yī)保目錄發(fā)布以來(lái)，目錄內(nèi)藥品數(shù)量已實(shí)現(xiàn)翻倍，至2025年目錄內(nèi)藥品達(dá)3253種，其中西藥1857種，中成藥1396種。為推動(dòng)用藥可及，鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新，2017年，相關(guān)部門(mén)建立獨(dú)家品種談判準(zhǔn)入制度，當(dāng)年協(xié)議期內(nèi)談判品種為36種，隨后快速增加，2025年達(dá)472種。當(dāng)前，我國(guó)已形成了獨(dú)家品種談判準(zhǔn)入、非獨(dú)家品種競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入的分類(lèi)準(zhǔn)入機(jī)制，有效增加了臨床用藥的選擇。中藥飲片是中醫(yī)藥領(lǐng)域的重要組成部分。2019年，為進(jìn)一步提升中藥飲片保障范圍的精準(zhǔn)性，醫(yī)保等部門(mén)對(duì)中藥飲片的管理辦法進(jìn)行了重要調(diào)整，由原先的排除法轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)入法，并明確納入892種已制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片。此后，國(guó)家層面未對(duì)醫(yī)保中藥飲片的數(shù)量和內(nèi)容進(jìn)行更改，不過(guò)，2020年相關(guān)部門(mén)賦予了省級(jí)醫(yī)保部門(mén)在國(guó)家醫(yī)保目錄基礎(chǔ)上調(diào)整醫(yī)保支付范圍內(nèi)中藥飲片的權(quán)力，增強(qiáng)了地方對(duì)醫(yī)保中藥飲片管理的自主性。國(guó)家醫(yī)保局同時(shí)明確了30余種地方不得納入支付范圍的中藥飲片。此外，分類(lèi)別看，醫(yī)保目錄新增談判準(zhǔn)入藥品整體持續(xù)增加，2017年為36種，2025年為112種；抗腫瘤藥物（西藥）則由2000年的54種增長(zhǎng)至2025年的219種；罕見(jiàn)病方面，第一批罕見(jiàn)病目錄于2018年印發(fā)，當(dāng)年醫(yī)保目錄內(nèi)該類(lèi)別藥物為39種，2025年增加至121種。值得一提的是，2017年，目錄內(nèi)兒童用藥有580余種，2018年以來(lái)，目錄內(nèi)新增兒童用藥達(dá)230種。“兒童用藥”指有兒童適應(yīng)證和明確兒童用法用量的藥品。國(guó)家衛(wèi)健委此前在相關(guān)政策解讀中指出，當(dāng)前我國(guó)兒童用藥數(shù)量少、適宜劑型規(guī)格缺乏、說(shuō)明書(shū)信息不全、企業(yè)積極性不足、供應(yīng)能力薄弱、藥學(xué)服務(wù)跟不上等問(wèn)題依舊突出。也因此，近年來(lái)我國(guó)持續(xù)加大兒童用藥研發(fā)扶持力度。有業(yè)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析，近年目錄調(diào)整持續(xù)向兒科剛需藥、兒童罕見(jiàn)病藥等傾斜，一方面可以減輕患兒家庭藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，補(bǔ)齊兒科診療用藥短板；另一方面也釋放政策信號(hào)，激勵(lì)藥企深耕兒童藥創(chuàng)新研發(fā)，全方位筑牢兒童醫(yī)療保障防線。優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心目標(biāo)之一。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)集采、支付改革、價(jià)格調(diào)控等舉措，系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整提質(zhì)。8月7日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2023—2025年醫(yī)保結(jié)算住院人次TOP10疾病費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析》，對(duì)外公布腦梗死、肺感染、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等10種常見(jiàn)病出院人次、次均費(fèi)用等核心數(shù)據(jù)。2023—2025年TOP10疾病藥品費(fèi)用占比年度趨勢(shì)｜圖源-國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)在TOP10疾病近三年藥品費(fèi)用占比趨勢(shì)方面，以出院人次最多的腦梗死為例，該疾病2023—2025年醫(yī)保結(jié)算住院超4500萬(wàn)人次，次均費(fèi)用達(dá)8441.23元，每年的藥品費(fèi)用占比呈遞減趨勢(shì)，三年分別為29.22%、27.42%、26.01%。其他九種疾病藥占比同樣呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。這表明集采、支付方式改革等醫(yī)保改革工作在降低藥品費(fèi)用占比方面取得明顯效果。其中，集采已成為擠壓藥品價(jià)格水分、重塑?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)藥競(jìng)爭(zhēng)格局的重要力量。8月6日，國(guó)家組織藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室正式公布第12批集采中選結(jié)果，本次集采65種藥品全部采購(gòu)成功，覆蓋抗感染、抗腫瘤、抗血栓、降血糖、降血壓、降血脂、風(fēng)濕免疫、消炎鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域的常用藥品，中選結(jié)果將于今年內(nèi)實(shí)施。疊加前11批，集采累計(jì)采購(gòu)藥品達(dá)555種。在支付方式改革方面，近年來(lái)，我國(guó)持續(xù)推進(jìn)DRG/DIP按病種付費(fèi)改革，《2025年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，經(jīng)過(guò)三年試點(diǎn)、三年行動(dòng)計(jì)劃，目前按病種付費(fèi)已實(shí)現(xiàn)符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。按病種付費(fèi)結(jié)算的出院人次占符合條件出院總?cè)舜蔚?1.8%，按病種付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)保基金占符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的住院基金的89.3%。一位業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者透露，DRG/DIP3.0版發(fā)布工作目前已進(jìn)入收尾階段，落地后將持續(xù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強(qiáng)人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。此外，國(guó)家醫(yī)保局此次公布的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)與費(fèi)用構(gòu)成之間存在相關(guān)性。以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為例，在2023—2025年間，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院藥品費(fèi)用占比分別為14.64%、26.45%、38.54%；同期耗材費(fèi)用占比則為28.59%、13.50%、1.47%。這意味著，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的提升，藥占比顯著下降，而耗材費(fèi)用占比在需要進(jìn)行高值耗材介入或復(fù)雜手術(shù)的疾病中則顯著上升。同時(shí)，不同疾病間的費(fèi)用結(jié)構(gòu)存在差異，反映了其治療路徑的差異。國(guó)家醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)章軻在近日發(fā)表的署名文章中指出，深化以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式