皮膚壓力性損傷管理制度培訓課件

PRESSUREINJURYMANAGEMENTSYSTEM皮膚壓力性損傷管理·預防·護理規范化評估·分期管理·早期干預構建從風險識別到持續改進的全流程臨床護理管理體系???風險評估RiskAssessment??分期管理Staging??持續改進QualityImprovement目錄TableofContents01概念與流行病學Definition&Epidemiology02分期系統StagingSystem(NPUAP)03風險評估RiskAssessment04預防策略PreventionStrategies05各期處理TreatmentbyStage06管理制度ManagementSystem皮膚壓力性損傷管理制度·培訓課件201概念與流行病學PressureInjury:Definition&Epidemiology壓力性損傷的定義NPUAPDefinition·2016Updated??英文原文/NPUAPApressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Tolerancemaybeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,comorbiditiesandconditionofthesofttissue.??核心要點·KeyPoints?好發部位：骨隆突處；器械接觸部位?表現形式：皮膚完整或開放性潰瘍?力學機制：壓力+剪切力?影響因素：微環境、營養、灌注等?既往術語：褥瘡/壓瘡/壓力性潰瘍??術語更新2016NPUAP將「分期(stage)」改為「期(stage)」，「可疑深部組織損傷」改為「深部組織損傷」。4發生機制：力學因素MechanismofPressureInjury力學因素→組織變形→缺血/再灌注損傷→組織壞死?壓力Pressure?垂直于皮膚表面的擠壓力?持續2小時以上即可引發缺血?骨隆突處承受壓力最大??剪切力Shear?與皮膚平行的牽拉應力?使血管扭曲、血流阻斷?常與壓力協同致傷??摩擦力Friction?皮膚與接觸面的相對運動?破壞角質層屏障?加速損傷形成5危險因素評估RiskFactorsAnalysis??自身因素/Intrinsic?高齡（≥65歲）?低蛋白血癥、貧血?營養不良、水腫?感覺/運動功能障礙?糖尿病等合并癥?意識障礙、認知下降???外因/Extrinsic?長時間臥床或制動?局部持續受壓?剪切力與摩擦力?潮濕環境（汗液/失禁）?體溫異常、麻醉狀態?醫療設備壓迫??情境因素/Situational?ICU、急診、手術患者?長期住院或機構入住?康復早期活動受限?鎮靜/肌松藥物使用?血流動力學不穩定?終末期疾病狀態6流行病學與經濟負擔Epidemiology&EconomicBurden10~25%住院患者壓力性損傷發生率ICU患者可高達30%以上3~6×院內獲得性壓力損傷死亡率顯著增加延長住院時間5~8天??微環境因素濕度、溫度直接影響皮膚耐受力??好發部位骶尾部、足跟、髂嵴、肘部等經濟負擔治療費用高，增加醫保與個人負擔數據參考：NPUAP/EPUAP/PPPIA壓力性損傷預防與治療臨床實踐指南（2019）702分期系統NPUAPPressureInjuryStagingSystem壓力性損傷分期總覽NPUAP6Stages+2SpecialCategories1期/Stage1皮膚完整·壓之不褪色紅斑???2期/Stage2部分皮層缺失·暴露真皮???3期/Stage3全皮層缺失·可見皮下脂肪??4期/Stage4全皮層缺失·骨/肌腱暴露???不可分期被掩蓋的全皮層組織缺失??深部組織損傷指壓不變深的深紅色/紫色??醫療器械相關因醫療器械導致的損傷粘膜壓力性損傷氣管/口腔等粘膜表面損傷1-4期為常規分期；不可分期與深部組織損傷為特殊情況；另含醫療器械和粘膜兩類特殊類型91期：壓之不褪色紅斑Stage1·Non-BlanchableErythema??臨床特征?皮膚完整，伴有局限性的紅斑?指壓不變白（Non-Blanchable）?深膚色人種表現可能不同?骨隆突處好發?可有疼痛、硬塊、發熱或冰涼?顏色改變不包括紫色或褐色??指壓試驗·FingertipTest變白→Blanchable·一過性充血不變白→Non-Blanchable·提示1期??深膚色人群的識別要點?顏色可能不典型，可表現為紫色/深褐色?與周圍組織相比：觸感變硬/變軟/溫度變化?持續按壓后顏色不變淺是關鍵線索?主觀疼痛、感覺異常也是早期信號102期：部分皮層缺失Stage2·Partial-thicknessSkinLoss???部分皮層缺失·暴露真皮層●表皮與部分真皮缺失，傷口床呈粉紅色或紅色、濕潤●創面可有完整或破損的漿液性水泡●脂肪層和深層組織不可見，肉芽組織、腐肉或焦痂亦不可見●常見于臀部、骶尾部、足跟等部位?易混淆情形·鑒別要點?尿布皮炎/失禁性皮炎?醫用膠布所致表皮剝脫?會陰部皮膚真菌感染?皮膚撕裂傷（外傷性）??關鍵提示?真皮暴露但脂肪不外露?無肉芽、腐肉或焦痂?水泡內容物為漿液（非血性）?按2期局部處理113期：全皮層組織缺失Stage3·Full-thicknessSkinLoss??全皮層組織缺失皮下脂肪可外露，肌腱/肌肉未暴露，不能直接觸及??臨床特征?創面可見皮下脂肪?可有肉芽組織?可能出現腐肉或焦痂?可有潛行或竇道??深度表現?淺表潰瘍、皮下脂肪外露?不同部位深度差異較大?脂肪豐富的部位可能更淺?軟骨結構不在此處??處理重點?徹底清創?控制感染?選擇合適敷料?減壓貫穿始終124期：全皮層+深部組織暴露Stage4·Full-thicknessTissueLoss??最嚴重的損傷分期暴露骨、肌腱或肌肉；可伴腐肉、焦痂；常合并感染???對比·3期vs4期3期·僅暴露皮下脂肪肌腱、肌肉、骨組織未暴露4期·暴露骨、肌腱、肌肉可伴軟骨、筋膜破壞常合并骨髓炎或深部感染愈合時間長，預后較差??臨床處理重點?立即啟動多學科協作處理?徹底清創、充分引流?積極抗感染治療?創面負壓、手術修復?全身支持（營養/血糖）?嚴格減壓措施貫穿全程13不可分期：被掩蓋的全皮層缺失Unstageable·ObscuredFull-thicknessLoss???被焦痂或腐肉掩蓋的全皮層組織缺失無法確認分期，需先清創去除掩蓋物后再確定分期??識別要點●創面被焦痂（黃/棕/黑）覆蓋●或被腐肉（黃/棕/灰/白）覆蓋●無法直接評估基底深度●與4期、深部組織損傷鑒別??處理路徑?評估清創可行性（疼痛、位置）?保守性銳器清創與自溶性清創?清創后重新評估分期?建立濕性愈合環境14深部組織損傷·DTIDeepTissueInjury·PersistentDiscoloration??指壓不變的深紅色、褐色或紫色皮下深層組織受損，皮膚表面完整但內部已發生損傷1高危信號持續指壓不變色，皮膚完整但顏色深重→2立即減壓去除壓力源，避免再損傷，密切觀察→3動態評估48~72h監測變化，可能進展為分期損傷→4記錄與影像詳細記錄顏色、范圍、厚度并留存對比15醫療器械·粘膜相關損傷MedicalDevice&MucosalPressureInjury??醫療器械相關壓力性損傷因使用醫療設備導致的壓力性損傷，損傷形狀與設備形狀相符常見器械●氣管插管/呼吸機管路●鼻胃管/胃腸減壓管●導尿管、血氧飽和度夾●約束帶、抗血栓襪預防核心?選擇合適型號、重新定位?器械下使用減壓敷料?查看皮膚、動態調整粘膜壓力性損傷氣管、口腔、鼻腔等粘膜表面因醫療器械壓迫所致的損傷臨床特點●粘膜非角化上皮耐壓力差●常因插管、吸氧面罩等引起●由于粘膜的組織學結構不參與●分期系統不適用于此類型處理原則?解除器械壓迫?局部濕敷、抗感染?按需局部用藥1603風險評估RiskAssessment·BradenScaleBraden量表介紹BradenScaleforPredictingPressureInjuryRisk??工具簡介236總評分上限總評分下限??6大評估維度感知·活動·移動·營養·摩擦剪切·潮濕每項1~4分；摩擦剪切項1~3分滿分23分；≤18分提示壓瘡風險，臨床需啟動預防18Braden量表六個維度SixAssessmentDimensions???感知能力對壓力刺激的反應與感覺4分完全受限3分極度受限2分輕度受限1分無損傷??活動能力身體活動頻率與強度4分臥床不動3分坐輪椅2分偶可步行1分經常步行??移動能力改變體位和控制體位的能力4分完全不能3分極度受限2分輕度受限1分不受限???營養攝入日常飲食與營養補充4分非常差3分可能不足2分充足1分極佳?摩擦與剪切皮膚受摩擦與剪切力情況4分持續問題3分潛在問題2分無明顯問題皮膚潮濕皮膚暴露于潮濕的程度4分持續潮濕3分常常潮濕2分偶爾潮濕1分罕見潮濕19風險等級劃分RiskStratification&Cut-off?極高風險≤9需立即全面干預??高風險10~12強化預防措施??中風險13~14標準預防措施?低風險15~18基礎護理評估???無風險19~23常規護理??評估頻率與時機●入院8小時內首次評估Braden●高危患者每日復評，低危每周至少2次●病情變化、術后、轉科時立即復評20評估時機與高危人群識別AssessmentTiming&High-RiskPopulations?評估時機01入院8h內首次完成Braden量表評分02每日常規高危≥1次/日；中危每周2次03病情變化血流動力學改變、突發意識障礙時04手術與轉科術后6h內/轉科交接前05離床與康復活動范圍擴大、風險下降時???高危人群識別2104預防策略PreventionStrategies體位變換管理PositionChange·TurningSchedule每2小時翻身一次推薦頻率：Q2H；高危/多發紅斑者增加至Q1H01評估皮膚全面查看受壓部位皮膚狀態→02翻身操作軸線翻身，避免剪切力→03安置體位30°側臥位，避免90°→04記錄追蹤詳細記錄時間與體位推薦體位對比?30°側臥位（首選）?俯臥位（部分情況）?90°側臥位（增加損傷風險）?長時間坐位23減壓器具的選擇與應用Pressure-redistributionSupportSurfaces???床墊類·BedSurface?高規格泡沫床墊—基礎減壓?反應式/交替式氣墊床—持續減壓?低氣壓持續減壓床墊—高危患者???坐墊類·Cushion?坐輪椅者需配置專用減壓坐墊?每1小時減壓10~15s或坐起?避免長時間坐位（超2h風險上升）?局部減壓敷料選項1泡沫敷料應用于骨隆突處（足跟、骶尾）選項2硅膠泡沫敷料用于受壓早期紅斑區域選項3每2~3天評估敷料狀態，必要時更換24皮膚護理方案SkinCareProtocol??保持皮膚清潔·控制微環境微環境（溫度、濕度）直接影響皮膚承受壓力的能力，是關鍵管理要點??清潔原則?每日溫水清洗≤1次?使用pH中性無皂清洗劑?避免用力摩擦皮膚?徹底、輕柔擦干??保濕策略?干燥皮膚應用保濕劑?含尿素/甘油成分較好?避免含酒精、香精產品?骨隆突處加強護理???保護措施?避免用力按摩發紅部位?床單平整、無碎屑?衣物柔軟、無壓迫線?二便后及時清潔25營養支持策略NutritionSupport·EN/PN???營養評估1.2~1.5g/kg/d蛋白質攝入目標30~35kcal/kg/d總熱卡目標≥30g/L血清白蛋白??實施路徑??高危營養狀態警示26失禁管理與微環境控制IncontinenceCare&MicroclimateControl??失禁性皮炎預防???微環境管理2705各期處理TreatmentbyPressureInjuryStage1期、2期處理原則Stage1&2Treatment??1-2期處理核心解除壓力、保護皮膚、促進愈合、預防感染1持續減壓每小時解除壓力5~10min2皮膚清潔/保濕溫水清洗、保濕劑涂抹3局部減壓敷料泡沫敷料覆蓋保護4動態觀察記錄評估進展、詳細記錄293期、4期處理原則Stage3&4Treatment???3期：清創+愈合4期：多學科協作30不可分期與深部組織損傷處理Unstageable&DTITreatment???不可分期處理要點??深部組織損傷處理31敷料選擇DressingSelectionGuide敷料類型主要特點適用階段代表特征水膠體敷料吸液保濕，密封愈合1~2期皮膚完整但壓之不褪色薄膜敷料透氣、半透明，便于觀察1~2期水皰周圍保護泡沫敷料緩沖減壓，吸收中量滲液1~4期受壓部位首選藻酸鹽敷料高吸收性，止血作用3~4期中重度滲液創面水凝膠敷料水化、提供濕性環境2~3期干燥創面、腐肉軟化銀離子敷料廣譜抗感染3~4期合并感染創面選擇原則：滲液量+創面深度+是否感染，動態評估調整3206管理制度Management