炎癥性腸病診療指南（2024版）

炎癥性腸病診療指南（2024版）一、疾病定義與分類炎癥性腸病（InflammatoryBowelDisease,IBD）是一種病因未明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎（UlcerativeColitis,UC）和克羅恩病（Crohn'sDisease,CD）兩類，少部分表現為無法分類的炎癥性腸病（IBDunclassified,IBD-U），占IBD總病例的5%~10%，多見于結腸受累但無法區分UC與CD的患者。近年我國IBD發病率呈持續上升趨勢，基于2010-2020年全國多中心流調數據顯示，我國IBD標化發病率從1.94/10萬上升至6.85/10萬，患病率達145/10萬，預計2025年我國IBD患者總人數將突破150萬。發病高峰年齡為15~35歲，近年60歲以上新發IBD患者占比升至12%~15%，呈年輕化與老年化雙向發病趨勢。二、診斷規范（一）臨床表現1.核心癥狀：UC典型表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便，伴腹痛、里急后重，病變范圍多從直腸逆行向上延伸；CD典型表現為腹痛、腹瀉、體重下降，可伴隨瘺管、肛周膿腫、腸梗阻等并發癥，病變可累及全消化道，呈節段性、透壁性炎癥，回結腸受累占60%~70%，單純結腸受累占15%~20%，小腸單獨受累占10%~15%。2.腸外表現：發生率為21%~46%，常見包括皮膚黏膜病變（結節性紅斑、壞疽性膿皮病）、關節病變（外周關節炎、脊柱關節炎）、眼部病變（虹膜炎、葡萄膜炎）、肝膽病變（原發性硬化性膽管炎、脂肪肝）。IBD合并原發性硬化性膽管炎者，結直腸癌發生風險較普通人群升高10~15倍。3.并發癥：UC常見并發癥為大出血（1.1%~3.5%）、結腸癌變（病程10年累計風險2%，20年升至8%，30年達18%）、中毒性巨結腸（暴發性UC發生率約5%，病死率高達15%~20%）；CD常見并發癥為瘺管（病程10年累計發生率33%，肛周瘺占60%以上）、腸梗阻（病程10年累計發生率40%）、腹腔膿腫（發生率10%~30%）、腸道狹窄（40%~50%CD患者病程中出現纖維性狹窄）。（二）輔助檢查1.實驗室檢查炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）對CD活動性診斷敏感度為70%~80%，對UC敏感度為50%~60%；糞便鈣衛蛋白（FC）腸道炎癥診斷敏感度可達90%以上，閾值判定：FC<50μg/g排除腸道活動性炎癥，陰性預測值>95%；FC>200μg/g提示活動性炎癥，可用于鑒別IBD與腸易激綜合征，也可監測治療應答、預測復發，FC升高較臨床癥狀提前2~3個月提示復發。血清學標志物：抗核抗體（p-ANCA）陽性見于60%~70%UC患者，抗釀酒酵母抗體（ASCA）陽性見于60%~70%CD患者，聯合檢測對UC與CD鑒別診斷準確率約75%。糞便病原學檢查：所有新發IBD患者需常規行艱難梭菌、巨細胞病毒（CMV）、沙門菌、志賀菌等檢測，排除感染性腸炎，活動期IBD合并CMV感染發生率為10%~30%，合并艱難梭菌感染發生率為5%~19%，二者均會顯著增加激素抵抗風險與病死率。2.影像學檢查結腸鏡：是IBD診斷首選檢查，需完成全結腸加回腸末段檢查，多部位活檢（每10cm至少1塊活檢，可疑病變額外活檢）。UC鏡下表現為連續性黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，血管紋理模糊/消失，慢性病變可見假息肉、腸管縮短；CD表現為節段性病變、縱行潰瘍、鵝卵石樣黏膜、腸腔狹窄、瘺管。小腸影像學：懷疑CD需行小腸評估，推薦首選小腸磁共振成像（MRE），對小腸病變診斷敏感度為85%~95%，特異度為90%~98%，可準確評估腸壁炎癥、瘺管、膿腫、狹窄，無電離輻射，適合長期隨訪；CT小腸成像（CTE）敏感度略低于MRE，適合不能耐受MRE的患者；膠囊內鏡對小腸黏膜病變敏感度達90%以上，適合懷疑小腸CD但MRE/CTE陰性的患者，疑有腸腔狹窄者需謹慎，避免膠囊嵌頓。經腹腸道超聲：無創便捷，可用于初篩與隨訪，對活動性回盲部CD診斷敏感度約80%，適合監測腸壁厚度變化。3.病理學檢查UC典型病理表現：黏膜層彌漫性炎癥浸潤，隱窩炎、隱窩膿腫，隱窩結構紊亂，杯狀細胞減少；CD典型病理表現：非干酪樣肉芽腫、節段性透壁炎癥、淋巴細胞聚集、隱窩結構紊亂。約30%CD病理無肉芽腫，需結合臨床、影像綜合判斷。（三）診斷流程與疾病評估1.診斷流程：①典型臨床表現患者先行血常規、CRP、FC檢查；②FC異常者行結腸鏡+活檢，懷疑CD加做小腸影像學；③排除感染性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、腸結核、淋巴瘤、潰瘍性結腸癌等鑒別疾病后，結合臨床、內鏡、影像、病理結果確診；④無法區分UC與CD者診斷為IBD-U，隨訪6~12個月后重新評估，約80%可明確分型。2.疾病評估臨床活動度：UC采用改良Mayo評分：≤2分為緩解，3~5分為輕度活動，6~10分為中度活動，11~12分為重度活動；CD采用克羅恩病活動指數（CDAI）：<150分為緩解，150~220分為輕度活動，221~450分為中度活動，>450分為重度活動，簡化CDAI更適合臨床應用：<4為緩解，4~8為中度活動，>8為重度活動。內鏡活動度：UC采用Mayo內鏡評分：0分正常黏膜，1分輕度充血/血管紋理模糊，2分糜爛/潰瘍，3分自發性出血/大片潰瘍；CD采用克羅恩病內鏡嚴重程度指數（CDEIS），簡化版SES-CD更適合臨床：<3分為緩解，3~6分為輕度活動，7~15分為中度活動，>15分為重度活動。分層：①按病變范圍，UC分為直腸型（E1，病變局限于直腸，距肛緣15cm以內）、左半結腸型（E2，病變累及脾曲以遠）、廣泛結腸型（E3，病變累及脾曲近端）；CD按發病部位分為回腸型（L1，回腸末段）、結腸型（L2，結腸）、回結腸型（L3，回腸+結腸）、上消化道型（L4，累及食管/胃/十二指腸）；②按疾病行為，CD分為非狹窄非穿透型（B1）、狹窄型（B2）、穿透型（B3），合并肛周病變單獨標注P。三、治療目標與分層治療策略（一）治療目標2024版指南推薦采用達標治療（Treat-to-Target,T2T）策略，核心目標為：1.臨床目標：誘導并維持臨床緩解，消除癥狀，改善生活質量；2.內鏡目標：誘導并維持內鏡緩解（UCMayo內鏡評分≤1分，CDSES-CD≤2分），愈合黏膜，該目標可降低手術風險、降低復發率，CD內鏡緩解患者1年復發風險較未緩解降低60%；3.組織學目標：對于內鏡緩解患者，爭取達到組織學緩解，可進一步降低結直腸癌變風險與住院率；4.長期目標：預防并發癥，維持腸道功能，減少手術率，降低癌變風險，實現無激素緩解，改善患者長期預后。（二）分層治療原則基于疾病活動度、病變范圍、疾病行為、預后危險因素分層制定方案，預后不良危險因素包括：發病年齡<30歲、首次發病即需激素治療、廣泛結腸病變、穿透/狹窄型并發癥、腸外表現、CRP/FC持續升高，存在2項及以上危險因素者推薦早期啟用生物制劑。（三）潰瘍性結腸炎的分層治療1.緩解期維持治療維持治療目標為維持無激素緩解、黏膜愈合，預防復發與并發癥。氨基水楊酸制劑（5-ASA）：是輕中度UC誘導緩解后維持治療的一線用藥，劑量：美沙拉嗪2~4g/d口服，遠端型UC可聯合5-ASA栓劑（1g/晚）局部用藥，5-ASA維持治療可降低年復發風險50%以上，降低癌變風險約75%，需長期維持，不能耐受口服者可改用巴柳氮2~6g/d。硫嘌呤類藥物：硫唑嘌呤（AZA）1.5~2.5mg/(kg·d)或6-巰基嘌呤（6-MP）0.75~1.5mg/(kg·d)，用于5-ASA無效、激素依賴、生物制劑誘導緩解后的維持治療，用藥期間需監測血常規與肝功能，骨髓抑制發生率約3%~5%，胰腺炎發生率約3%。生物制劑：抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑（英夫利西單克隆抗體、阿達木單克隆抗體、英夫利西單抗生物類似藥）、維得利珠單克隆抗體、烏司奴單克隆抗體、JAK抑制劑（托法替布、烏帕替尼）均可用于維持治療，對于中重度活動期UC、存在預后危險因素、5-ASA/硫嘌呤無效的患者，推薦生物制劑作為一線維持治療。維持治療療程：激素相關不良反應發生率隨用藥時間延長升高，不推薦長期應用激素維持，所有UC患者需終身維持治療，停藥后5年復發率高達70%以上，維持治療期間每6~12個月評估內鏡與炎癥指標，達到持續組織學緩解2年以上可考慮減量，不推薦直接停藥。2.輕度活動期UC病變局限于直腸（E1）：首選5-ASA栓劑1g/d局部用藥，口服+局部聯合用藥療效優于單一用藥，有效率約80%~90%；無效者可加用口服潑尼松40mg/d，誘導緩解后逐漸減量。左半結腸及廣泛結腸輕度活動期：首選口服5-ASA4g/d，聯合5-ASA局部用藥，誘導緩解率約70%~80%，不能耐受5-ASA者可改用柳氮磺吡啶（SASP）3~4g/d，SASP不良反應發生率高于5-ASA，需監測血常規與肝功能。3.中度活動期UC一線方案：足量口服5-ASA（4g/d）聯合局部用藥，1~2周無效者啟用全身糖皮質激素：口服潑尼松0.75~1mg/(kg·d)（最大劑量60mg/d），癥狀緩解后逐漸減量，8~12周減停，激素誘導緩解率約70%，但30%患者出現激素依賴，20%出現激素抵抗。激素依賴/抵抗、存在預后危險因素者：推薦早期啟用生物制劑，優先選擇維得利珠單抗（腸道選擇性，全身不良反應發生率低）或TNF-α抑制劑，中重度患者早期生物治療可使50%~70%患者獲得1年黏膜愈合，避免結腸切除。4.重度活動期UC重度活動期UC需住院治療，初始方案：靜脈滴注甲潑尼龍40~60mg/d，治療3~5天評估應答，約30%~40%患者無應答，屬于激素抵抗。激素抵抗者：優先選擇rescue治療，無手術禁忌、不愿手術者可選擇：①靜脈輸注英夫利西單抗，3~5天誘導緩解率約60%，1年結腸保存率約70%；②循環支持下急診結腸切除術，對于合并穿孔、大出血、中毒性巨結腸者，優先推薦急診手術。激素抵抗rescue治療應答者，后續需維持治療，推薦生物制劑維持，重度UC10年累計結腸切除率約30%。（四）克羅恩病的分層治療1.緩解期維持治療誘導緩解后需長期維持治療，降低復發與手術風險：低危患者（無并發癥、首次發病、無預后不良因素）：可應用硫嘌呤類藥物維持，AZA1.5~2.5mg/(kg·d)，適用無法承擔生物制劑費用的患者；甲氨蝶呤（MTX）15mg/周肌肉注射，用于AZA無效者。中高危患者（存在預后不良因素、穿透/狹窄病變、術后復發）：推薦生物制劑維持治療，TNF-α抑制劑一線方案，聯合硫嘌呤類藥物可提高藥物濃度、降低抗藥抗體發生率，提高內鏡緩解率約15%~20%；對于TNF-α抑制劑失效者，可換用維得利珠單抗、烏司奴單抗或IL-12/23抑制劑古塞奇尤單抗，維持治療期間每6~12個月內鏡評估，根據治療應答調整方案，達標者可考慮延長給藥間隔，不推薦停藥，停藥后1年復發率約60%~80%。2.輕度活動期CD回結腸型輕度活動期：首選口服氨基水楊酸制劑，SASP3~4g/d適合結腸型CD，美沙拉嗪2~4g/d適合回結腸型，有效率約50%~60%；小腸型輕度活動期可予腸內營養治療，全腸內營養（EEN）可誘導約60%輕中度CD緩解，尤其適合兒童青少年患者，無藥物不良反應，可促進生長發育。3.中度活動期CD一線治療：糖皮質激素，口服潑尼松0.75~1mg/(kg·d)，誘導緩解后8~12周逐漸減停，不推薦長期用激素維持，激素誘導緩解率約70%，但停藥后1年復發率約50%，因此激素誘導緩解后需立即轉換為免疫抑制劑或生物制劑維持。中高危中度活動期CD：推薦直接啟用生物制劑聯合免疫抑制劑（top-down方案），相較于升階梯方案，top-down方案可提高1年黏膜愈合率（64%vs30%），降低5年手術率，改善長期預后。4.重度活動期與并發癥CD重度活動期CD：先予靜脈糖皮質激素（甲潑尼龍40~60mg/d）誘導，激素無效者換用生物制劑，合并腹腔膿腫者先行膿腫穿刺引流，控制感染后再行藥物治療，合并纖維性狹窄導致腸梗阻者，推薦內鏡下球囊擴張或手術治療，不推薦單用大劑量激素治療。特殊并發癥處理：①瘺管：肛周簡單瘺可予抗生素+掛線引流，復雜瘺推薦生物制劑聯合外科引流，TNF-α抑制劑對肛周瘺的愈合率約40%~50%；②腸道狹窄：炎性狹窄首選藥物治療，纖維性狹窄伴梗阻首選內鏡球囊擴張，狹窄段短（<4cm）、無瘺者成功率約70%，擴張無效者行手術切除狹窄段；③術后復發：CD術后1年內鏡復發率高達70%，因此術后2~6個月需常規行內鏡評估，高復發風險者（穿透型病變、首次切除后復發、吸煙）術后立即啟動生物制劑維持，低風險者可予AZA或定期隨訪。（五）特殊人群治療1.老年IBD（≥60歲）：老年IBD合并心血管疾病、糖尿病、腫瘤比例高達45%，優先選擇維得利珠單抗（全身不良反應少，感染風險低），避免大劑量長期激素，TNF-α抑制劑用藥前需排查隱匿性結核與乙型肝炎，JAK抑制劑避免用于合并心血管疾病的老年患者。2.妊娠與生育期IBD：IBD緩解期妊娠可降低流產、早產、低體重兒風險，推薦備孕期間維持疾病緩解，用藥：5-ASA、硫嘌呤類、TNF-α抑制劑、維得利珠單抗均可全程使用，不增加胎兒異常風險；甲氨蝶呤、沙利度胺致畸，備孕前3個月需停藥，妊娠期間禁用，活動期病變不推薦懷孕，建議病情緩解3~6個月后再備孕。3.兒童青少年IBD：全腸內營養作為輕中度活動期CD一線誘導方案，不影響生長發育，中重度患者推薦生物制劑聯合免疫抑制劑，控制炎癥以保證生長發育，需監測身高體重與骨密度。（六）藥物安全性監測1.TNF-α抑制劑：用藥前需篩查結核（T-SPOT.TB、胸部CT）、乙型肝炎（HBsAg、HBV-DNA），潛伏結核需先預防性抗結核治療再用藥，活動性感染禁用，用藥期間每3~6個月復查血常規、肝腎功能，惡性腫瘤長期風險略升高，每年定期篩查腫瘤。2.JAK抑制劑：托法替布、烏帕替尼可增加血栓、心血管事件、血脂異常風險，禁忌用于有血栓病史、活動性腫瘤、嚴重心血管疾病患者，用藥期間監測血壓、血脂、血常規。3.硫嘌呤類藥物：用藥期間前