醫(yī)保規(guī)章制度內(nèi)容-1

醫(yī)保規(guī)章制度內(nèi)容基本醫(yī)療保險規(guī)章制度是覆蓋全體參保人員、規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)管、待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)供給全流程的強制性行為準(zhǔn)則，是保障醫(yī)保基金安全可持續(xù)、維護群眾合法醫(yī)療保障權(quán)益、推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的核心制度支撐。所有用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶，必須在成立之日起30日內(nèi)到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理單位參保登記，自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記，按規(guī)定足額繳納醫(yī)保費，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可根據(jù)自身繳費能力，選擇在戶籍地、常住地、就業(yè)地參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不受戶籍限制；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童，以及持有常住地居住證的外來未就業(yè)人員，新生兒實行“落地參保”政策，監(jiān)護人在新生兒出生后90天內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，自出生之日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇，超過90天參保的，按普通居民參保規(guī)定設(shè)置待遇享受等待期。職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的8%左右，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支情況合理調(diào)整，職工個人繳費率為本人工資收入的2%，由單位代扣代繳，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，可選擇按統(tǒng)賬結(jié)合模式（單位和個人繳費部分全部由個人承擔(dān)，按規(guī)定劃入個人賬戶、享受全部職工醫(yī)保待遇）或單建統(tǒng)籌模式（僅繳納統(tǒng)籌基金部分，不設(shè)個人賬戶，享受住院、門診統(tǒng)籌等統(tǒng)籌基金支付待遇）參保繳費；職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限達到統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限（男滿25年、女滿20年，其中實際繳費年限不低于15年）的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇，不足規(guī)定年限的，可按退休時的繳費基數(shù)一次性補繳不足年限費用，或按年延續(xù)繳費至規(guī)定年限后享受退休待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支情況動態(tài)調(diào)整，2024年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年380元，各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年640元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童等困難群體，實施分類參保資助政策，其中特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童給予個人繳費部分全額資助，低保對象、返貧致貧人口給予定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)不低于個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的60%，低保邊緣家庭成員、重度殘疾人等其他困難群體的資助標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際確定，確保困難群體全部納入基本醫(yī)保覆蓋范圍，杜絕因病致貧返貧。基本醫(yī)療保險費由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)核定參保單位、參保人員的繳費基數(shù)和應(yīng)繳金額，及時將核定數(shù)據(jù)傳遞至稅務(wù)部門，稅務(wù)部門征收的醫(yī)保費全額繳入國庫，再劃轉(zhuǎn)至財政部門設(shè)立的醫(yī)保基金財政專戶，實行收支兩條線管理，嚴(yán)禁任何部門、單位截留、擠占、挪用；建立醫(yī)保、稅務(wù)、市場監(jiān)管、民政、公安、殘聯(lián)、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享機制，每月推送單位注冊登記、用工、困難群體認(rèn)定、戶籍變動等數(shù)據(jù)，動態(tài)更新參保人員臺賬，做到應(yīng)保盡保；參保單位不得少報、瞞報職工工資總額和參保人數(shù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年定期開展繳費基數(shù)稽核，對少繳、漏繳的單位，依法責(zé)令其限期補繳，按規(guī)定加收滯納金，參保人員不得重復(fù)參保，重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，不得重復(fù)享受待遇，重復(fù)繳納的居民醫(yī)保個人繳費部分按規(guī)定予以退還。參保繳費與待遇享受直接掛鉤，單位和個人按時足額繳費的，自繳費次月起享受醫(yī)保待遇，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)補繳的，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，連續(xù)計算繳費年限；中斷繳費超過3個月的，補繳后設(shè)置1-3個月的待遇享受等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，等待期滿后恢復(fù)待遇享受，連續(xù)計算繳費年限。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，嚴(yán)格執(zhí)行清單規(guī)定的基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，各地不得自行出臺超出清單范圍的待遇政策，不得隨意提高或降低報銷標(biāo)準(zhǔn)，確保全國范圍內(nèi)醫(yī)保待遇規(guī)范統(tǒng)一。基本醫(yī)保基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，職工醫(yī)保個人賬戶按門診共濟保障改革要求規(guī)范計入：在職職工個人繳納的2%基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定；個人賬戶資金歸參保人員個人所有，結(jié)余資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用、依法繼承，使用范圍拓展至參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等的個人繳費，嚴(yán)禁個人賬戶資金用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出，嚴(yán)禁任何機構(gòu)和個人違規(guī)套取個人賬戶資金。建立覆蓋全體職工和居民的普通門診統(tǒng)籌保障機制，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，其中一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療機構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療機構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例高于在職職工5-10個百分點，普通門診統(tǒng)籌年度起付線按醫(yī)療機構(gòu)級別分別設(shè)置，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付線或起付線不高于50元，二級醫(yī)療機構(gòu)起付線不高于100元，三級醫(yī)療機構(gòu)起付線不高于200元，年度最高支付限額控制在統(tǒng)籌地區(qū)年人均繳費基數(shù)的5%左右；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌重點依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，不設(shè)或設(shè)置較低的起付線，年度最高支付限額不低于每人每年1000元，重點保障群眾在基層發(fā)生的常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用。健全門診慢特病保障機制，執(zhí)行國家統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，將惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神疾病、高血壓、糖尿病等慢性病、特殊疾病納入門診保障范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合基金承受能力適當(dāng)增補病種，但需嚴(yán)格履行備案程序；門診慢特病實行“認(rèn)定即可享受”的便民政策，參保人員可在具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)提交近1年的相關(guān)病歷、檢查檢驗報告，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門組織專家按標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果同步上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員無需到經(jīng)辦機構(gòu)備案即可享受待遇，門診慢特病費用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，不設(shè)起付線或設(shè)置較低的起付線，政策范圍內(nèi)支付比例不低于70%，年度支付限額按病種分別設(shè)置，其中惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等重特大疾病門診費用與住院費用合并計算年度最高支付限額，對病情穩(wěn)定、需要長期用藥的慢特病患者，支持開具最長不超過12周的長期處方，保障患者用藥需求，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。住院費用實行起付線、報銷比例、最高支付限額三段式保障，起付線按醫(yī)療機構(gòu)級別梯次設(shè)置：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為100-300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為300-600元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為800-1500元，參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付線逐次降低100元，從第四次住院起不再設(shè)置起付線；政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例，職工醫(yī)保一級醫(yī)療機構(gòu)為90%左右，二級醫(yī)療機構(gòu)為80%左右，三級醫(yī)療機構(gòu)為65%左右，退休人員報銷比例在在職職工基礎(chǔ)上提高5個百分點，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不低于85%，二級醫(yī)療機構(gòu)不低于75%，三級醫(yī)療機構(gòu)不低于60%，基本醫(yī)保年度最高支付限額，職工醫(yī)保不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的6倍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍；住院費用嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險“三個目錄”，即《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》，甲類目錄項目費用全部納入政策范圍內(nèi)報銷基數(shù)，乙類目錄項目費用由參保人員先自付10%-20%后再納入報銷基數(shù)，丙類目錄（目錄外）費用由參保人員個人負(fù)擔(dān)，定點醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先配備使用目錄內(nèi)藥品、診療項目，在使用目錄外藥品、診療項目前要向患者或家屬履行告知義務(wù)，征得患者或家屬同意后方可使用，不得擅自將目錄外費用納入醫(yī)保結(jié)算。生育保險與職工醫(yī)保合并實施，職工醫(yī)保參保人員同步參加生育保險，無需單獨繳費，參保女職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、分娩醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)費納入醫(yī)保基金支付范圍，政策范圍內(nèi)費用報銷比例不設(shè)起付線，全額納入報銷，生育津貼按職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接撥付至用人單位或參保人員個人賬戶；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保住院報銷范圍，按住院標(biāo)準(zhǔn)支付，對生育并發(fā)癥、合并癥的費用按規(guī)定予以報銷。在基本醫(yī)保普惠保障的基礎(chǔ)上，全面實施大病保險和醫(yī)療救助保障，構(gòu)建梯度減負(fù)的三重保障制度體系，大病保險覆蓋所有基本醫(yī)保參保人員，對參保人員發(fā)生的住院、門診慢特病政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后個人自付累計超過大病保險起付線（不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%）的部分，實行分段報銷：0-1萬元部分報銷比例不低于60%，1萬-5萬元部分不低于65%，5萬元以上部分不低于75%，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難群體，大病保險起付線降低50%，報銷比例提高10個百分點，取消年度最高支付限額；醫(yī)療救助重點保障困難群體，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后個人自付費用仍然超過當(dāng)?shù)胤乐狗地毐O(jiān)測范圍的，給予傾斜救助，梯次減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋全部符合條件的參保人員，將異地長期居住人員、異地安置退休人員、異地長期工作人員、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、臨時外出就醫(yī)人員全部納入直接結(jié)算范圍，參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)療機構(gòu)等渠道辦理異地就醫(yī)備案，推行承諾制備案，不得要求參保人員提供不必要的證明材料，備案成功后，參保人員在全國所有聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的結(jié)算規(guī)則，醫(yī)療費用直接結(jié)算，參保人員僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分，異地長期居住、安置、工作人員在備案地就醫(yī)的，報銷比例與參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)一致，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時外出就醫(yī)人員的報銷比例比參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)降低10-15個百分點，未按規(guī)定辦理備案自行外出就醫(yī)的，報銷比例降低20個百分點，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)實行定點協(xié)議管理，所有愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)、符合準(zhǔn)入條件的醫(yī)藥機構(gòu)，不分所有制性質(zhì)、機構(gòu)等級、經(jīng)營規(guī)模，均可按規(guī)定申請納入醫(yī)保定點范圍。申請定點的醫(yī)療機構(gòu)需取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》，正式運營時間滿3個月，至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且注冊在該機構(gòu)的醫(yī)師，具備獨立的醫(yī)保管理部門或配備專兼職醫(yī)保管理人員，建立與醫(yī)保政策相匹配的財務(wù)管理制度、信息系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)診療數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)實時上傳，具備直接結(jié)算能力，藥品配備滿足參保人員基本就醫(yī)需求；申請定點的零售藥店需取得《藥品經(jīng)營許可證》，正式運營滿3個月，至少配備1名注冊在該店的執(zhí)業(yè)藥師，建立藥品進銷存管理制度，醫(yī)保藥品配備率不低于80%，具備醫(yī)保直接結(jié)算能力，能夠嚴(yán)格執(zhí)行處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定。準(zhǔn)入流程嚴(yán)格規(guī)范，醫(yī)藥機構(gòu)提交定點申請后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在30個工作日內(nèi)組織醫(yī)藥、醫(yī)保、財務(wù)、信息等領(lǐng)域的專家開展現(xiàn)場評估，評估結(jié)果向社會公示5個工作日，公示無異議的，與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂統(tǒng)一格式的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，協(xié)議有效期為2年，協(xié)議中明確雙方的權(quán)利義務(wù)、服務(wù)范圍、費用結(jié)算方式、違約責(zé)任、爭議處理等內(nèi)容。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的診療規(guī)范，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院、掛床住院，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得將醫(yī)保目錄外的費用納入醫(yī)保結(jié)算，不得分解住院、分解處方、過度檢查、過度治療，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，要在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公示醫(yī)保報銷流程、醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品價格、投訴舉報電話，為就診患者提供實時費用查詢服務(wù)，出院時提供詳細(xì)的費用明細(xì)清單；定點零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，憑處方銷售處方藥，處方保存期限不少于5年，建立真實完整的藥品進銷存臺賬，做到票、賬、貨、款一致，不得串換藥品、非藥品刷卡結(jié)算，不得為參保人員套取個人賬戶基金、騙取統(tǒng)籌基金提供便利，不得誘導(dǎo)參保人員購買非醫(yī)療需求的商品。深化醫(yī)保支付方式改革，全面建立以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，對住院醫(yī)療費用按病組、病種設(shè)定付費標(biāo)準(zhǔn)，實行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診按人頭付費，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，將簽約居民的門診費用打包支付給基層醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)基層做好健康管理，減少疾病發(fā)生；對門診慢特病、日間手術(shù)推行按病種付費，對精神病、安寧療護、康復(fù)治療等長期住院服務(wù)推行按床日付費，對不宜打包付費的復(fù)雜病例、急危重癥病例按項目付費，實現(xiàn)支付方式對所有醫(yī)療機構(gòu)、所有病種的全覆蓋。全面落實藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，定點醫(yī)藥機構(gòu)要優(yōu)先采購、使用國家和省級組織集采中選的藥品、耗材，按集采中選價格實行零差率銷售，完成約定采購量，不得對中選產(chǎn)品設(shè)置進院、使用障礙，不得網(wǎng)下采購非中選高價產(chǎn)品替代中選產(chǎn)品，集采降價的紅利要全部讓渡給患者，不得通過調(diào)整服務(wù)項目、增加自費項目等方式抵消降價效果。醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，構(gòu)建“政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信”的全方位基金監(jiān)管體系，確保基金安全高效、合理使用。建立多部門聯(lián)合監(jiān)管機制，由醫(yī)保部門牽頭，會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、紀(jì)檢監(jiān)察等部門建立基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，定期共享線索、開展聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒違規(guī)行為，其中醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基金使用的監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為依法作出行政處罰；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范診療行為；市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)查處醫(yī)藥機構(gòu)價格違法、不正當(dāng)競爭、銷售假冒偽劣藥品等行為；公安部門負(fù)責(zé)依法查處欺詐騙保的刑事案件；財政、審計部門負(fù)責(zé)基金財政專戶管理、預(yù)決算執(zhí)行情況的監(jiān)督審計；紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對公職人員在基金使用、監(jiān)管中的違紀(jì)違法問題進行查處。日常監(jiān)管機制常態(tài)化運行，建成覆蓋全國、省、市、縣四級的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將所有定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療記錄、處方明細(xì)、費用結(jié)算、藥品進銷存數(shù)據(jù)全部接入監(jiān)控平臺，設(shè)置超量開藥、重復(fù)開藥、超適應(yīng)癥用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目、掛床住院、異常購藥等200余項智能監(jiān)控規(guī)則，對所有結(jié)算數(shù)據(jù)進行事前提醒、事中攔截、事后審核，對系統(tǒng)預(yù)警的疑點數(shù)據(jù)第一時間推送核查，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向全流程、全時段、全方位智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變；全面落實“雙隨機、一公開”檢查制度，每年按照不低于20%的比例隨機抽取定點醫(yī)藥機構(gòu)，隨機選派執(zhí)法人員開展現(xiàn)場檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、財務(wù)管理情況、診療行為規(guī)范情況、藥品耗材進銷存情況等，檢查結(jié)果及時向社會公開；建立常態(tài)化飛行檢查機制，國家和省級醫(yī)保部門針對群眾舉報集中、基金支出增長異常、違規(guī)線索較多的醫(yī)藥機構(gòu)，不定期組織不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場的飛行檢查，查實的違規(guī)問題直接掛牌督辦，嚴(yán)肅處理。對定點醫(yī)藥機構(gòu)的違規(guī)行為按情節(jié)輕重分類處置：對因政策不熟悉、操作不規(guī)范導(dǎo)致的輕微違規(guī)，涉及金額較小且未造成基金損失的，給予約談提醒、責(zé)令限期整改；對存在串換項目、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù)收費等違規(guī)行為的，追回違規(guī)使用的基金，處違規(guī)金額2倍以上5倍以下罰款，責(zé)令限期整改，整改期間暫停相關(guān)責(zé)任科室1-3個月的醫(yī)保結(jié)算資格；對存在誘導(dǎo)住院、虛假住院、虛開費用單據(jù)、偽造診療記錄、內(nèi)外勾結(jié)套取基金等嚴(yán)重違規(guī)行為的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得重新申請定點，處違規(guī)金額5倍罰款，對負(fù)有直接責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員，提請衛(wèi)生健康部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。對參保人員的違規(guī)行為，包括冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥、偽造變造病歷票據(jù)報銷、利用醫(yī)保待遇倒買倒賣藥品謀取不正當(dāng)利益等，依法追回違規(guī)報銷的基金，處違規(guī)金額2倍以上5倍以下罰款，暫停其3-12個月的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格，涉嫌犯罪的按詐騙罪移送司法機關(guān)處理。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反規(guī)定，擅自更改醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、泄露參保人員個人信息、與醫(yī)藥機構(gòu)勾結(jié)套取基金、在經(jīng)辦服務(wù)中吃拿卡要的，依規(guī)依紀(jì)給予政務(wù)處分，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)追究責(zé)任。完善社會監(jiān)督機制，落實醫(yī)保違法違規(guī)行為舉報獎勵制度，對群眾舉報的欺詐騙保線索，經(jīng)查實后按查實金額的1%-2%給予舉報人獎勵，最高獎勵金額不超過20萬元，對舉報人信息嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁任何單位和個人打擊報復(fù)舉報人；建立醫(yī)保信息公開制度，定期向社會公布基金收支、結(jié)余情況，定點醫(yī)藥機構(gòu)費用情況、違規(guī)處理情況，主動接受人大監(jiān)督、審計監(jiān)督和社會公眾監(jiān)督；在所有定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳欄，張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，公布投訴舉報電話，引導(dǎo)群眾共同維護基金安全。健全基金預(yù)決算管理制度，醫(yī)保基金嚴(yán)格按照社會保險基金財務(wù)制度、會計制度規(guī)定核算，納入財政專戶管理，專款專用，任何地區(qū)、部門、單位和個人不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預(yù)算，不得用于人員經(jīng)費、運行經(jīng)費等不屬于醫(yī)保待遇支付范圍的支出；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年按規(guī)定編制基金收支預(yù)算，報同級醫(yī)保、財政部門審核后按程序批準(zhǔn)執(zhí)行，年終編制基金決算，定期開展基金運行分析，對基金支出異常波動及時預(yù)警，調(diào)整完善政策，確保基金中長期可持續(xù)。落實全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單，將參保登記、繳費核定、信息變更、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門診慢特病待遇認(rèn)定、醫(yī)療費用手工報銷、生育保險待遇核準(zhǔn)支付、醫(yī)保憑證掛失補辦等28項高頻服務(wù)事項全部納入清單管理，統(tǒng)一事項名稱、辦理材料、辦理流程、辦理時限，其中參保登記、信息變更、醫(yī)保憑證補辦等事項當(dāng)場辦結(jié)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)在15個工作日內(nèi)辦結(jié)，異地就醫(yī)備案在2個工作日內(nèi)辦結(jié)，手工報銷費用在20個工作日內(nèi)完成審核并撥付至參保人員銀行賬戶。持續(xù)減證便民，凡是能夠通過部門間數(shù)據(jù)共享獲取的材料，一律不得要求群眾提交，嚴(yán)禁要求群眾提供“奇葩證明”、循環(huán)證明，不得要求參保人員在不同部門間重復(fù)提交材料；推行“容缺受理”“承諾制辦理”，對群眾辦理業(yè)務(wù)時非核心材料缺失的，可先承諾后補材料，當(dāng)場辦理業(yè)務(wù)。構(gòu)建五級經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在省、市、縣三級設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳的基礎(chǔ)上，推動醫(yī)保服務(wù)下沉，在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，配備專職醫(yī)保經(jīng)辦人員，在所有村（社區(qū)）配備醫(yī)保協(xié)辦員，將參保登記、繳費、備案、咨詢等高頻服務(wù)事項下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）辦理，讓群眾在家門口就能辦成事；優(yōu)化線上服務(wù)渠道，依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺、地方醫(yī)保微信公眾號、小程序等線上載體，實現(xiàn)所有高頻服務(wù)事項“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“跨省通辦”，參保人員足不出戶即可辦理參保繳費、異地備案、憑證打印、信息查詢等業(yè)務(wù)，24小時不打烊；針對老年人、殘疾人等特殊群體，保留人工服務(wù)窗口、現(xiàn)金繳費等傳統(tǒng)服務(wù)方式，開通綠色服務(wù)通道，提供幫辦代辦、上門服務(wù)，不得強制老年人使用智能手機、線上渠道辦理業(yè)務(wù)。規(guī)范醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)，參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)、居住的，其基本醫(yī)保關(guān)系可隨本人跨省、跨市轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時只轉(zhuǎn)關(guān)系不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金，個人賬戶余額隨關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)，繳費年限累計計算，各地不得設(shè)置戶籍、年齡、就業(yè)年限等轉(zhuǎn)移接續(xù)限制條件，不得拒絕接收符合規(guī)定的轉(zhuǎn)移接續(xù)申請，確保參保人員流動時醫(yī)保權(quán)益不受損害。暢通12393醫(yī)保服務(wù)熱線，實現(xiàn)與12345政務(wù)服務(wù)熱線互聯(lián)互通，安排專人24小時接聽群眾來電，受理政策咨詢、投訴舉報、意見建議，所有來電事項實行臺賬管理，一般咨詢事項當(dāng)場答復(fù)，復(fù)雜事項5個工作日內(nèi)答復(fù)，投訴舉報事項30個工作日內(nèi)辦結(jié)并反饋來電人，確保群眾訴求得到及時響應(yīng)。全面建成并穩(wěn)定運行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，包括疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員等15項信息編碼全國互認(rèn)，所有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實時上傳國家平臺，為全國異地就醫(yī)直接結(jié)算、基金智能監(jiān)管、公共服務(wù)提供技術(shù)支撐；大力推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，依托醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)就醫(yī)購藥掃碼結(jié)算、醫(yī)保業(yè)務(wù)刷臉辦理、線上醫(yī)保服務(wù)全流程應(yīng)用，逐步實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一碼通辦