CVC置管與護(hù)理培訓(xùn)課程

CVC置管與護(hù)理何謂中心靜脈中心靜脈穿刺目的1迅速開通大靜脈通道2監(jiān)測中心靜脈的壓力3靜脈營養(yǎng)治療4放置臨時(shí)或永久性起搏器5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療6腫瘤病人化療導(dǎo)管類型(1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。(2)帶外鞘的肺動(dòng)脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。(3)可長期使用的埋置式導(dǎo)管。置管途徑頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志中心靜脈置管過程穿刺置管并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈氣胸和血?dú)庑貙?dǎo)管錯(cuò)位心率失常其他導(dǎo)管留置并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞非血栓性42%（機(jī)械性因素或藥物沉積）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。一線方案：壓力性沖管、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓二線方案：導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù)導(dǎo)管感染中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60％以上。對(duì)需長期治療的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個(gè)醫(yī)療方案；還可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。半定量法：將導(dǎo)管的尖端部分在血瓊脂平皿的表面上翻卷，菌落計(jì)數(shù)超過1000個(gè)可用來診斷CR．BSIs。定量法：若中心靜脈導(dǎo)管菌落計(jì)數(shù)為外周血的5～10倍，則可提示是導(dǎo)管的膿毒癥。(1)操作熟練程度。(2)護(hù)理不當(dāng)。(3)留置時(shí)間留置時(shí)間過長，一般留置時(shí)間為15-30d，最長不能超過3個(gè)月。(4)抗病能力。嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹螅黾泳植孔o(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素拔除導(dǎo)管在以往一直是治療CR—BSIs的金標(biāo)準(zhǔn)全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔內(nèi)局部灌注并保留(6—12h)抗生素的新型抗生素鎖治療用于中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療。導(dǎo)管脫出、裂斷

由于頸部活動(dòng)度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理1保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。2防止發(fā)生局部穿刺處感染。3導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。4預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。

因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時(shí)更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。封管保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑。抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時(shí)邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。封管要點(diǎn)封管液：稀肝素肝素濃度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存時(shí)間：12h輸液護(hù)理要點(diǎn)

靜脈推注藥物時(shí)與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆浚谱⑺幰哼^快，易引起心律失常。嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。輸液護(hù)理要點(diǎn)采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個(gè)管頭要交叉使用以減少血凝。嚴(yán)防患者自行拔管。中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征

(CVCremovaldistresssyndrome)中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的課題。拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)組成部分。中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管前護(hù)理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管③導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

拔管后護(hù)理①用3個(gè)手指或無菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈④密封切口12h⑤拔管后病人需靜臥30min

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)新課導(dǎo)入你知道這是什么嗎？3天窗快速瀏覽課文，思考：什么是天窗？在屋頂開一個(gè)小方洞，裝一塊玻璃，叫作“天窗”。教師小結(jié)天窗雖小，卻給孩子們帶來了無窮的樂趣，讓孩子們的童年充滿想象。初讀課文閱讀要求：用自己喜歡的方式閱讀課文，讀準(zhǔn)字音，讀通句子。邊讀邊畫出課文中的生字、詞語，遇到難讀的生字或詞語多讀幾遍。生字學(xué)習(xí)我會(huì)讀慰藉卜wèijièbǔ形近字慰（）蔚（）安慰蔚藍(lán)藉（）籍（）慰藉書籍我會(huì)寫慰藉卜落卜落銳利河灘帳子

閃爍蝙蝠霸氣貓頭鷹結(jié)構(gòu)：部首：yīnɡ鷹半包圍廣重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)結(jié)構(gòu)：部首：bà霸上下雨書寫指導(dǎo)：上短下長，注意雨字頭的寫法。認(rèn)讀詞語慰藉掃蕩威力銳利河灘帳子閃爍奇幻黑影蝙蝠霸氣貓頭鷹復(fù)雜整體感知快速默讀課文，想想天窗給鄉(xiāng)下的孩子帶來了什么？用書上的一句話概括。小小的天窗是你唯一的慰藉。請(qǐng)大家小聲讀1～3自然段，邊讀邊思考：天窗在哪兒？為什么要開天窗？暖和的晴天，木板窗扇扇打開，光線和空氣都有了。碰著大風(fēng)大雨，或者北風(fēng)呼呼叫的冬天，木板窗只好關(guān)起來，屋子里就黑得像地洞似的。于是鄉(xiāng)下人在屋頂開一個(gè)小方洞，裝一塊玻璃，叫作“天窗”。（為了讓光線從屋頂射進(jìn)來）課堂小結(jié)漆黑的屋子里有了天窗，有了亮光，天窗就成了孩子們唯一的慰藉，這又是為什么呢？新課導(dǎo)入玩，是每一個(gè)孩子的天性，想象也是孩子們特有的優(yōu)勢，即使一方小小的天窗，也會(huì)成為孩子們的一個(gè)好玩的世界。這就是著名作家茅盾在《天窗》一文中告訴我們的信息。第2課時(shí)

天窗整體感知

請(qǐng)選擇自己喜歡的讀書方式自讀課文，思考：課文主要是圍繞哪句話來寫的？小小的天窗是你唯一的慰藉。安慰再讀課文默讀課文，邊讀邊思考：在什么情況下，小小的天窗是孩子們唯一的慰藉？圈畫出文中相關(guān)的詞、句、段，在空白處適當(dāng)標(biāo)注。夏天陣雨來了時(shí)，孩子們頂喜歡在雨里跑跳，仰著臉看閃電，然而大人們偏就不許。“到屋里來啊！”隨著木板窗的關(guān)閉，孩子們也就被關(guān)在地洞似的屋里了。這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。“這時(shí)候”是什么時(shí)候？夏天陣雨來了時(shí)。為什么“小小的天窗是你唯一的慰藉”？當(dāng)孩子被喚回屋里，告別了疾風(fēng)暴雨中的玩耍，告別了月光下草叢中的嬉戲，天窗便成了唯一的心靈寄托，唯一的自我安慰。此刻孩子們的心情是怎樣的？能不能聯(lián)系自己的生活實(shí)際說說，你在什么時(shí)候也有過這樣的心情？我會(huì)說“到屋里來啊！”這句應(yīng)該用怎樣的語氣讀？命令、不可違抗進(jìn)屋“被關(guān)在地洞似的屋里了。”此時(shí)孩子們的心情怎樣？無奈被逼小結(jié)在失落和無奈中，天窗給孩子們的心靈帶來。因此天窗是孩子們唯一的慰藉。從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會(huì)看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在上面，你會(huì)看見閃電的身影；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地下著，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。通過剛才的比較朗讀，你發(fā)現(xiàn)了什么？

課文運(yùn)用了擬人、比喻的手法，使文章語言更生動(dòng)形象。模仿“想象”請(qǐng)運(yùn)用擬人或比喻的手法將句子寫具體：這雨，像潑，像倒，從屋頂直瀉下來；這風(fēng)，用力地撕扯著大地；這雷，一聲怒吼，震耳欲聾；這電，帶子似的飛速一瞥。“掃蕩”給了你怎樣的感覺？為什么通過天窗感受到的風(fēng)雨雷電的威力，比在露天真實(shí)感受到的要大十倍百倍？孩子們的想象力是無窮無盡的。

同學(xué)們,充分發(fā)揮你們的想象，透過小小的玻璃，你還可能看到什么？發(fā)明這天窗的大人們，是應(yīng)得感謝的。因?yàn)榛顫姇?huì)想的孩子們知道怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”中看出“實(shí)”，比任何他看到的都更真切，更闊達(dá)，更復(fù)雜，更確實(shí)！為什么要感謝發(fā)明“天窗”的大人們？為什么說天窗是神奇的？天窗給了孩子們無限的想象空間神奇“無”“有”“虛”“實(shí)”為什么要加引號(hào)？為什么說活潑會(huì)想的孩子會(huì)從“無”中看出“有”，從“虛”中看出“實(shí)”？孩子們是善于想象的，想象