中國急性心力衰竭診斷和治療指南（2025版）中文版 完整原文 + 重癥心衰救治路徑

中國急性心力衰竭診斷和治療指南（2025版）中文版完整原文+重癥心衰救治路徑前言急性心力衰竭（AcuteHeartFailure,AHF）是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力急劇下降，進而引發(fā)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血、組織低灌注、神經(jīng)體液系統(tǒng)急性激活的一組臨床綜合征，是心血管疾病最主要的急危重癥，也是急診、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、老年病科首位住院及死亡病因。近年來我國人口老齡化加劇，高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動等慢病患病率持續(xù)攀升，同時心臟術(shù)后、腫瘤化療后、新冠感染后、腎衰透析合并急性心衰患者逐年增多，急性心衰疾病譜、病因構(gòu)成、臨床表型發(fā)生顯著變遷。2025年全國急性心衰多中心注冊研究數(shù)據(jù)顯示：我國成人急性心衰年住院人次突破320萬，院內(nèi)病死率4.8%，90天再住院率高達22.7%；其中重癥急性心衰合并心源性休克、呼吸衰竭、急性腎損傷患者院內(nèi)病死率可達31.2%。當前國內(nèi)臨床診療存在諸多痛點：急診早期分型評估不規(guī)范、干濕性血流動力學(xué)判斷偏差、利尿劑抵抗處置缺乏統(tǒng)一方案、血管活性藥物使用時機混亂、重癥心衰機械循環(huán)支持指征寬泛、出院后隨訪及慢病管控斷層、射血分數(shù)保留型急性心衰診療同質(zhì)化嚴重。本指南由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會、中國心力衰竭診斷和治療聯(lián)盟聯(lián)合編撰，在《中國急性心力衰竭診斷和治療指南（2022版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合2023-2025年國內(nèi)外大型多中心RCT研究、歐美ACC/AHA、ESC最新心衰指南更新內(nèi)容，貼合中國人群發(fā)病特點、基層醫(yī)療現(xiàn)狀及分級診療體系進行本土化修訂。本指南完整覆蓋急性心衰定義、流行病學(xué)、分型分層、診斷流程、藥物規(guī)范化治療、非藥物器械治療、合并癥管理、出院隨訪、全程慢病管理，同時新增專屬重癥急性心衰一站式閉環(huán)救治路徑，銜接本系列既往心源性休克、心臟驟停后休克、心腎綜合征、MODS相關(guān)指南，形成從慢性心衰慢病管理、急性心衰急診救治、重癥心衰循環(huán)支持、休克序貫器官保護的全鏈條心血管危重癥診療體系。本指南統(tǒng)一沿用國內(nèi)心血管指南標準推薦等級與證據(jù)水平，兼顧三甲醫(yī)院重癥救治能力與縣域基層醫(yī)院基礎(chǔ)診療需求，適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師、急診醫(yī)護、重癥監(jiān)護團隊及慢病隨訪管理人員。指南通用推薦等級與證據(jù)水平（全文統(tǒng)一標準）推薦等級Ⅰ類推薦：獲益遠大于風(fēng)險，有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，臨床必須常規(guī)執(zhí)行；Ⅱa類推薦：獲益大于風(fēng)險，現(xiàn)有證據(jù)傾向于有效，建議臨床常規(guī)采用；Ⅱb類推薦：獲益與風(fēng)險相當，證據(jù)尚不充分，可結(jié)合患者個體情況酌情選用；Ⅲ類推薦：風(fēng)險大于獲益，無獲益甚至有害，臨床禁止使用。證據(jù)水平A級：多項大型隨機對照研究、全國多中心前瞻性注冊隊列數(shù)據(jù)；B級：單中心隨機對照研究、傾向性匹配回顧性隊列研究；C級：專家共識、小樣本臨床研究、真實世界臨床觀察數(shù)據(jù)。第一部分定義、流行病學(xué)、病因與臨床分型1.1核心定義急性心力衰竭指新發(fā)心力衰竭，或原有慢性心力衰竭急性失代償，在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）心功能急劇惡化，伴隨淤血和/或外周組織低灌注臨床表現(xiàn)，需要緊急入院干預(yù)的心力衰竭臨床綜合征。分為急性左心衰竭、急性右心衰竭、急性全心衰竭三大類，其中急性左心衰竭占臨床總病例86.7%。1.22025中國急性心衰流行病學(xué)特征病因構(gòu)成：冠心病（47.2%）、高血壓性心臟病（21.5%）、心房顫動（13.8%）、擴張型心肌病（6.3%）、瓣膜性心臟病（5.1%）、其他（術(shù)后、感染、化療藥物心肌損傷等6.1%）；射血分數(shù)分型占比：急性HFrEF（LVEF＜40%）32.4%、急性HFmrEF（LVEF40%~49%）20.1%、急性HFpEF（LVEF≥50%）47.5%，射血分數(shù)保留型急性心衰已成為臨床主流亞型；臨床結(jié)局：合并心源性休克病死率31.2%，合并嚴重呼吸衰竭病死率22.6%，單純淤血型急性心衰院內(nèi)病死率2.1%；再入院危險因素：出院后未規(guī)范使用四聯(lián)慢病藥物、容量管控不佳、依從性差、感染誘發(fā)是90天再住院前四位誘因。1.3常見誘發(fā)因素（2025版新增慢病相關(guān)誘因）心血管相關(guān)誘因：急性心肌梗死、快速/緩慢心律失常、血壓急劇升高、急性瓣膜功能不全、心肌炎癥損傷；非心血管誘因：呼吸道及全身感染、過量鈉鹽攝入、擅自停用心衰藥物、容量負荷過多、貧血、甲狀腺功能異常；新增特殊誘因：新型冠狀病毒及呼吸道病毒感染、腫瘤蒽環(huán)類藥物化療、免疫檢查點抑制劑心肌損傷、圍手術(shù)期容量管理不當、血液透析容量波動。1.4四大臨床分型（2025版核心更新，血流動力學(xué)分型，指導(dǎo)精準治療）摒棄單純癥狀分型，統(tǒng)一采用淤血+灌注雙維度分型，直接指導(dǎo)急診即刻用藥，Ⅰ類推薦，A級證據(jù)：分型肺循環(huán)/體循環(huán)淤血外周組織灌注占比核心治療原則A型：干暖型無淤血灌注良好18%優(yōu)化口服藥物，嚴密監(jiān)測，避免過度利尿B型：濕暖型（最常見）明顯淤血灌注良好62%優(yōu)先利尿、擴血管，無需正性肌力藥物C型：濕冷型（重癥高危）明顯淤血灌注不足17%謹慎利尿擴血管，盡早聯(lián)用正性肌力藥物，重癥啟動循環(huán)支持D型：干冷型（極危重）無淤血嚴重低灌注3%適度補液復(fù)蘇，禁用強效利尿劑及擴血管藥物1.5急性右心衰竭獨立分型多見于急性肺栓塞、右室心肌梗死、重癥肺部疾病、左心術(shù)后右心衰竭，以體循環(huán)淤血、低血壓、心輸出量下降為核心表現(xiàn)，嚴禁常規(guī)使用硝酸酯類擴血管藥物及大劑量利尿劑，優(yōu)先維持右心前負荷、提升右心收縮力。第二部分臨床表現(xiàn)、診斷標準與鑒別診斷2.1典型臨床表現(xiàn)2.1.1肺循環(huán)淤血（急性左心衰核心表現(xiàn)）勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽伴粉紅色泡沫痰、肺部濕性啰音、低氧血癥，嚴重者出現(xiàn)急性肺水腫。2.1.2體循環(huán)淤血（全心衰/右心衰表現(xiàn)）頸靜脈怒張、下肢凹陷性水腫、腹腔積液、肝大伴壓痛、胃腸道淤血所致納差腹脹、中心靜脈壓升高。2.1.3外周低灌注表現(xiàn)（重癥心衰預(yù)警信號）四肢濕冷、尿量＜0.5ml/kg·h、意識淡漠、乳酸升高、收縮壓持續(xù)下降，進展即為心源性休克。2.2輔助檢查診斷價值（2025版更新檢查優(yōu)先級）2.2.1必查項目（所有疑似患者Ⅰ類推薦）利鈉肽：BNP/NT-proBNP，急性心衰篩查首選，排除急性心衰陰性預(yù)測值極高；注意肥胖、腎功能不全、老年患者校正數(shù)值；心電圖：排查急性心梗、各類心律失常；床旁心臟超聲：**急診首選影像學(xué)檢查**，快速評估左右心室功能、瓣膜情況、室壁運動、充盈壓力，即刻完成血流動力學(xué)分型；動脈血氣、乳酸、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌標志物。2.2.2可選檢查（重癥及疑難患者）胸部CT、肺動脈CTA（排查肺栓塞）、PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測、冠脈造影、心肺運動試驗（病情穩(wěn)定后）。2.3統(tǒng)一診斷標準（2025版官方標準）存在基礎(chǔ)心血管疾病或明確心衰誘發(fā)因素；突發(fā)呼吸困難、淤血或低灌注典型臨床表現(xiàn)；利鈉肽水平顯著升高；心臟超聲提示心功能急性受損、心室結(jié)構(gòu)異常；排除肺部原發(fā)疾病、肺栓塞、貧血等非心源性呼吸困難病因。2.4鑒別診斷要點重點與重癥肺炎、支氣管哮喘急性發(fā)作、急性肺血栓栓塞癥、慢性阻塞性肺疾病急性加重、重度貧血、焦慮癥驚恐發(fā)作鑒別，床旁心臟超聲+利鈉肽可快速完成鑒別。第三部分急性心衰早期評估與危險分層3.1急診5分鐘快速評估流程（Ⅰ類推薦，A級）第一步：生命體征+血氧飽和度快速篩查；第二步：查體判斷干濕（啰音、水腫、頸靜脈）、冷暖（四肢溫度、血壓、尿量）；第三步：即刻床旁心超+利鈉肽檢測；第四步：完成ABCD四型分型，啟動對應(yīng)治療方案。3.2院內(nèi)危險分層評分（2025版新增中國人群專屬評分）總分≥6分判定為重癥急性心衰，直接轉(zhuǎn)入ICU，啟動重癥標準化救治路徑：收縮壓＜90mmHg：3分血乳酸≥2.0mmol/L：2分需要氣管插管機械通氣：2分LVEF＜30%：2分合并急性腎損傷：1分第四部分急性心衰一般性治療（通用基礎(chǔ)方案）4.1體位與氧療策略濕暖型肺水腫患者：端坐位、雙下肢下垂，減少回心血量；低灌注低血壓患者：平臥位，禁止端坐位加重休克；氧療：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧；常規(guī)氧療無效選用無創(chuàng)呼吸機（CPAP/BiPAP）；意識障礙、呼吸驟停即刻氣管插管有創(chuàng)通氣。4.2鎮(zhèn)靜與止痛管理嚴重?zé)┰辍⒑粑щy患者可小劑量嗎啡靜脈應(yīng)用，緩解交感興奮、減輕呼吸困難；禁忌用于低血壓、意識障礙、慢性阻塞性肺病伴二氧化碳潴留患者（Ⅲ類推薦）。第五部分急性心衰藥物規(guī)范化治療（全文核心，2025版劑量全面更新）5.1利尿劑（容量管理核心藥物）5.1.1袢利尿劑（一線首選，Ⅰ類推薦）呋塞米：急診初始劑量20~40mg靜脈推注，利尿劑抵抗患者采用持續(xù)靜脈泵入（10~40mg/h），優(yōu)于間斷推注；托拉塞米利尿作用更強，適合合并腎功能不全患者。5.1.2噻嗪類利尿劑（利尿劑抵抗聯(lián)用）氫氯噻嗪、美托拉宗，與袢利尿劑協(xié)同，適合頑固性容量負荷過重患者，監(jiān)測電解質(zhì)。5.1.3醛固酮受體拮抗劑急性期小劑量維持，嚴禁急性期大劑量啟動，避免高鉀血癥及腎功能惡化。5.1.4新型加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）推薦用于合并低鈉血癥、頑固性水腫、利尿劑抵抗患者，不影響血壓及腎功能，Ⅱa類推薦，A級證據(jù)。5.1.5利尿劑抵抗解決方案（2025新增專項方案）改為袢利尿劑持續(xù)靜脈輸注；雙聯(lián)利尿劑聯(lián)合使用；停用影響利尿劑療效的非甾體抗炎藥；盡早啟動CRRT超濾治療。5.2血管擴張劑（濕暖型患者首選）適用人群：收縮壓≥110mmHg、無低血壓、以淤血為主要表現(xiàn)的急性心衰患者；收縮壓＜90mmHg禁用。硝酸甘油：舌下含服聯(lián)合靜脈泵入，快速緩解肺淤血；單硝酸異山梨酯：持續(xù)靜脈輸注，平穩(wěn)擴血管；重組人腦利鈉肽（rhBNP）：兼具擴血管、利尿、抑制神經(jīng)體液激活三重作用，適合中重度急性心衰，Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；硝普鈉：適用于血壓顯著升高、頑固性肺水腫患者，嚴密監(jiān)測血壓，避光輸注，避免長期使用氰化物蓄積。5.3正性肌力藥物（僅限低灌注重癥患者，嚴控使用時長）核心原則：禁止常規(guī)用于單純淤血、血壓正常患者，僅用于濕冷型、干冷型、合并心源性休克患者，短期使用，盡早停藥，避免長期使用增加遠期病死率。藥物名稱適用場景常規(guī)劑量注意事項多巴酚丁胺低心排、血壓正常偏低2.5~10μg/kg·min易誘發(fā)心動過速，房顫患者慎用米力農(nóng)合并肺動脈高壓、右心衰竭0.375~0.75μg/kg·min低血壓風(fēng)險高，腎功能不全減量左西孟旦利尿劑/擴血管藥無效頑固性低灌注0.1μg/kg·min維持鈣增敏劑，不增加心肌耗氧，適合冠心病患者5.4血管活性藥物（心源性休克專用）參照本指南配套重癥心衰救治路徑及既往心源性休克指南，首選去甲腎上腺素維持灌注壓，聯(lián)合正性肌力藥物，避免大劑量多巴胺單用。5.5急性期禁用藥物（2025明確Ⅲ類推薦）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；口服長效β受體阻滯劑急性期盲目加量；大劑量口服負性肌力抗心律失常藥物；大量生理鹽水快速補液。第六部分非藥物器械治療與機械循環(huán)支持（重癥心衰核心）6.1無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣支持急性肺水腫首選無創(chuàng)CPAP通氣，快速改善氧合、降低前負荷；無創(chuàng)通氣無效即刻氣管插管有創(chuàng)通氣，采用肺保護性通氣策略。6.2超濾治療（CRRT）適應(yīng)證：利尿劑抵抗、頑固性容量超負荷、反復(fù)肺水腫、合并心腎綜合征患者，Ⅰ類推薦，A級證據(jù)；精準可控脫水，消除淤血同時不激活神經(jīng)體液系統(tǒng)，銜接既往心腎綜合征指南方案。6.3機械循環(huán)支持階梯應(yīng)用（和心源性休克指南完全銜接）IABP：急性心梗合并急性心衰、心源性休克首選短期循環(huán)支持；Impella：重度左心衰竭、藥物難治性低心排；VA-ECMO：極危重難治性心衰、心臟驟停復(fù)蘇后心衰，終極循環(huán)兜底支持。6.4早期心律失常介入治療快速房顫誘發(fā)急性心衰，藥物復(fù)律無效盡早電復(fù)律；反復(fù)發(fā)作室性心律失常評估ICD植入指征。第七部分特殊人群及特殊病因急性心衰管理7.1射血分數(shù)保留型急性心衰（HFpEF）專項管理老年、高血壓、女性高發(fā)，以舒張功能不全為主，禁止大劑量正性肌力藥物；核心治療為精準利尿、控制血壓、減慢心率、管控容量，優(yōu)先使用ARNI、SGLT2抑制劑。7.2急性右心衰竭專項管理維持適宜前負荷，避免過度利尿；選用肺血管靶向擴血管藥物；優(yōu)先左西孟旦提升右心收縮功能；禁用硝酸甘油、硝普鈉強效靜脈擴血管藥物。7.3新冠感染后急性心衰、化療藥物相關(guān)性心衰以心肌水腫、心肌頓抑為主要病理改變，避免過度強心，小劑量激素+心肌保護藥物，延長臥床休息時間，逐步康復(fù)。7.4老年、腎功能不全、妊娠合并急性心衰個體化方案個體化下調(diào)利尿劑、擴血管藥物劑量，嚴密監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)；妊娠心衰優(yōu)先保障母體循環(huán)安全，規(guī)避致畸藥物。第八部分急性期過渡至慢性心衰序貫治療（出院前核心管理）8.1心衰新四聯(lián)藥物急性期啟動時機（2025版重大更新）血流動力學(xué)穩(wěn)定、停用靜脈血管活性藥物后24~48小時內(nèi)盡早啟動新四聯(lián)口服藥物，越早啟動遠期預(yù)后越好：ARNI/ACEI/ARB：抑制心室重構(gòu)；β受體阻滯劑：長期控制心率、降低猝死風(fēng)險；醛固酮受體拮抗劑MRA；SGLT2抑制劑：無論是否合并糖尿病均推薦使用，Ⅰ類推薦，A級證據(jù)。8.2出院評估標準無靜息呼吸困難，肺部啰音完全消失；24小時尿量穩(wěn)定，無需靜脈利尿劑；血壓、心率維持穩(wěn)定；利鈉肽水平顯著下降并趨于平臺；口服新四聯(lián)藥物耐受良好。8.3長期隨訪管理方案出院后1周、1個月、3個月、6個月規(guī)律隨訪，監(jiān)測利鈉肽、心超、腎功能、電解質(zhì)；開展鈉鹽管控、體重監(jiān)測、運動康復(fù)、心理干預(yù)全流程慢病管理。第九部分急性心衰常見臨床誤區(qū)與禁忌方案誤區(qū)1：所有急性心衰均常規(guī)使用正性肌力藥物（Ⅲ類推薦，有害）；誤區(qū)2：低血壓心衰患者盲目大量補液，加重淤血；誤區(qū)3：HFpEF患者使用大劑量強心藥物；誤區(qū)4：急性期快速上調(diào)β受體阻滯劑劑量；誤區(qū)5：依靠單一BNP數(shù)值判斷病情，不結(jié)合臨床及心超；誤區(qū)6：利尿劑有效后立即停藥，容量反彈導(dǎo)致早期再住院。第十部分重癥急性心衰一站式閉環(huán)救治路徑（指南專屬新增內(nèi)容）本路徑為2025版指南獨家補充，適配急診-心內(nèi)科-CICU多學(xué)科聯(lián)動，全程標準化流程，直接落地臨床，無縫銜接心源性休克、心臟驟停后休克救治流程。10.1重癥心衰判定入口滿足任意一項直接進入重癥救治路徑：收縮壓＜90mmHg、血乳酸≥2mmol/L、需要機械通氣、合并心源性休克、合并急性腎損傷、危險分層評分≥6分。10.20~30分鐘：急診急救窗口期生命體征監(jiān)護、建立雙靜脈通路、留置導(dǎo)尿；氧療升級，肺水腫即刻無創(chuàng)通氣；床旁心超+血氣+乳酸+利鈉肽快速檢測；分型判定，濕冷型即刻預(yù)留血管活性藥物通路。10.330分鐘~6小時：早期血流動力學(xué)復(fù)蘇淤血為主：利尿劑+擴血管藥物階梯給藥；低灌注為主：去甲腎上腺素維持MAP65~70mmHg，聯(lián)合小劑量多巴酚丁胺；頑固性淤血：盡早啟動床旁CRRT超濾。10.46~24小時：循環(huán)穩(wěn)定與病因根治急性心梗：緊急急診PCI血運重建；心律失常：復(fù)律/射頻根治誘因；循環(huán)仍不穩(wěn)定：階梯置入IABP，必要時升級VA-ECMO；動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率，24h乳酸清除率≥30%提示復(fù)蘇有效。10.524~72小時：器官保護與藥物序貫保護心、腎、肺多器官功能，預(yù)防MODS；逐步減量靜脈強心、升壓藥物；血流動力學(xué)穩(wěn)定后啟動心衰新四聯(lián)口服藥物；評估機械循環(huán)支持階梯撤機時機。10.672小時后：康復(fù)干預(yù)與出院規(guī)劃心肺康復(fù)早期介入；完善冠脈、瓣膜等病因評估；制定個體化出院用藥、隨訪、飲食運動方案。10.7重癥心衰階梯撤機統(tǒng)一流程血管活性藥物→正性肌力藥物→CRRT超濾→IABP→ECMO，和既往心源性休克系列指南撤機順序完全統(tǒng)一，避免流程沖突。第十一部分指南總結(jié)2025版中國急性心力衰竭診斷和治療指南立足中國人群真實世界數(shù)據(jù)，貼合國內(nèi)臨床分級診療現(xiàn)狀，核心更新要點如下：優(yōu)化干濕冷暖四分型急診快速評估體系、細化HFpEF個體化治療方案、更新利尿劑抵抗標準化處置流程、明確新四聯(lián)藥物急性期早期啟動時機、補充病毒感染及化療藥物相關(guān)新型急性心衰診療方案、新增完整可直接落地的重癥心衰閉環(huán)救治路徑。本指南強調(diào)急性心衰治療核心邏輯：快速分型評估為前提、精準容量管理為核心、病因根治為根本、重癥患者早期器官與循環(huán)支持為保障、急性期平穩(wěn)過渡慢病四聯(lián)藥物為遠期預(yù)后關(guān)鍵。同時全文與本系列心腎綜合征、心源性休克、心臟驟停后休克、MODS指南無縫銜接，構(gòu)建完整的心血管急危重癥一體化救治體系，全面覆蓋從慢性心衰管理、急性心衰急診急救、重癥心衰機械循環(huán)支