中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南總結(jié)2026

中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南總結(jié)2026為規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化我國(guó)新生兒病房的疼痛管理實(shí)踐，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）遵循國(guó)際循證指南制訂標(biāo)準(zhǔn)，組織多學(xué)科專家制定了該部指南。該指南針對(duì)國(guó)內(nèi)新生兒病房最迫切需要解決的臨床問題，基于最佳證據(jù)和專家共識(shí)形成了26條推薦意見，以期為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理提供指導(dǎo)與決策依據(jù)。疼痛是與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)或類似相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感體驗(yàn)[1-2]。研究表明妊娠中期胎兒即已具備疼痛感知能力，新生兒疼痛閾值低于成人，更易受到疼痛刺激的影響，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)生理和行為改變[3-4]；并可能造成呼吸暫停、傷口裂開、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩、痛覺過敏，以及認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和行為障礙等近遠(yuǎn)期的不良影響[4-5]。然而，約50%的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatalintensivecareunit，NICU）尚未開展疼痛管理工作[6]，新生兒疼痛發(fā)生率高達(dá)83.63%，其中重度疼痛發(fā)生率約為70.55%[7]。國(guó)外已有多部指南對(duì)新生兒疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛管理作出了相關(guān)推薦[8],但推薦意見的可操作性和臨床適用性欠佳，且尚未充分解答醫(yī)護(hù)人員面臨的關(guān)鍵臨床問題[9]，致使推薦意見的依從性較低：僅24%的醫(yī)護(hù)人員常規(guī)采用量表進(jìn)行新生兒疼痛評(píng)估[10]，32.5%的新生兒疼痛接受了非藥物或藥物鎮(zhèn)痛[11]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)于2020年制定了《新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)（2020版）》[12]，對(duì)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒疼痛管理的認(rèn)識(shí)發(fā)揮了重要作用。目前，國(guó)內(nèi)新生兒疼痛管理實(shí)踐尚缺乏基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見（臨床實(shí)踐指南）[13]。因此，為指導(dǎo)臨床進(jìn)一步規(guī)范新生兒疼痛管理工作，提高患兒疼痛管理質(zhì)量，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）遵循循證指南制訂的標(biāo)準(zhǔn)流程和方法，組織多學(xué)科專家制定了《中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南（2023年）》。本指南旨在系統(tǒng)全面地收集、評(píng)價(jià)和綜合現(xiàn)有研究證據(jù)，并綜合考慮醫(yī)護(hù)人員和患兒家長(zhǎng)的價(jià)值觀和意愿，以及國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源等因素形成推薦意見；擬嘗試對(duì)新生兒疼痛進(jìn)行分類和定義，并將新生兒疼痛管理總體原則與具體的疼痛評(píng)估和鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合，全面回答疼痛預(yù)防、評(píng)估、非藥物和藥物鎮(zhèn)痛、家屬參與疼痛管理等關(guān)鍵問題，以期為新生兒科的醫(yī)護(hù)人員提供臨床決策依據(jù)，提高疼痛診療、護(hù)理的科學(xué)性和規(guī)范性。1

指南制訂方法

本指南嚴(yán)格遵循《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》[14]中標(biāo)準(zhǔn)指南制訂的流程和方法進(jìn)行制訂，并按照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthCare）進(jìn)行報(bào)告[15]，符合美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實(shí)踐指南的定義[13]。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（/）進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為：IPGRP-2021CN044。指南計(jì)劃書已于2021年在TranslationalPediatrics[16]發(fā)表。

本指南通過2輪德爾菲專家函詢遴選臨床問題，進(jìn)一步對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)檢索與評(píng)價(jià)，并采用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進(jìn)行分級(jí)（表1）[17-21]；依據(jù)專家臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)尚無直接證據(jù)支持的臨床問題形成基于專家共識(shí)的推薦意見，即良好實(shí)踐主張（goodpracticestatement，GPS）[22]。最后，通過2輪德爾菲專家函詢和1次共識(shí)形成會(huì)議對(duì)26條推薦意見達(dá)成了共識(shí)。本指南全文已由外部同行專家進(jìn)行評(píng)審，并經(jīng)指南指導(dǎo)委員會(huì)審定通過，將按計(jì)劃傳播、實(shí)施和更新。

本指南供兒童專科醫(yī)院、婦幼保健院或綜合醫(yī)院新生兒內(nèi)科和新生兒外科的臨床醫(yī)師和護(hù)理人員及從事相關(guān)臨床、教學(xué)、科研和管理工作的專業(yè)人員使用；指南推薦意見的目標(biāo)人群是各級(jí)醫(yī)院的住院新生兒，包括足月兒和早產(chǎn)兒。2

推薦意見及依據(jù)2.1新生兒疼痛的分類及定義推薦意見：依據(jù)持續(xù)時(shí)間將新生兒疼痛分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛。新生兒急性疼痛的定義：在受到傷害性刺激（損傷或疾病）時(shí)即刻發(fā)生，通常在刺激發(fā)生期間或刺激結(jié)束之后的數(shù)小時(shí)內(nèi)持續(xù)的疼痛；新生兒持續(xù)性疼痛的定義：持續(xù)時(shí)間在數(shù)小時(shí)及以上或沒有明確終點(diǎn)的疼痛（GPS）。臨床上常根據(jù)疼痛發(fā)生的部位、病理生理機(jī)制、原因及持續(xù)時(shí)間等對(duì)疼痛進(jìn)行分類。其中，依據(jù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類是新生兒疼痛最常見的分類方式，可分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛[23]。現(xiàn)有新生兒疼痛評(píng)估量表也主要針對(duì)急性疼痛和持續(xù)性疼痛研發(fā)和驗(yàn)證[24]。因此，為指導(dǎo)新生兒病房醫(yī)護(hù)人員選擇正確的疼痛評(píng)估方法，并依據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果（疼痛程度）進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)痛干預(yù)，本指南主要依據(jù)持續(xù)時(shí)間將新生兒疼痛分為急性疼痛和持續(xù)性疼痛。其他分類方法同成人/兒童疼痛分類：根據(jù)疼痛發(fā)生的系統(tǒng)和器官，分為軀體疼痛、內(nèi)臟痛、中樞痛[25]；（2）根據(jù)病理生理機(jī)制，分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合型疼痛[26]；根據(jù)疼痛的原因，分為創(chuàng)傷性疼痛、炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、癌痛、精神（心理）性疼痛[25]。然而，新生兒急性疼痛和持續(xù)性疼痛的定義尚未明確。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系教授Anand[27]定義新生兒急性疼痛為在組織損傷或受到刺激時(shí)立即發(fā)生，通常在刺激持續(xù)期間或之后的短時(shí)間內(nèi)持續(xù)；兒童急性疼痛評(píng)估指南定義急性疼痛特征為持續(xù)時(shí)間有限并且具有可預(yù)測(cè)的結(jié)束[28]。國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的新生兒持續(xù)性疼痛評(píng)估（échelleDouleurInconfortNouveau-Né，EDIN）量表研發(fā)團(tuán)隊(duì)將新生兒持續(xù)性疼痛定義為持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天的疼痛[29]。Anand等[30]認(rèn)為新生兒持續(xù)性疼痛是一種病理性疼痛狀態(tài)。目前，由于對(duì)新生兒各類疼痛的疼痛反應(yīng)特征、病理生理機(jī)制等的研究還不夠充分[31]，尚無法明確新生兒急性/持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)化的真實(shí)時(shí)間窗口。本指南通過對(duì)現(xiàn)有研究中新生兒急性疼痛和持續(xù)性疼痛的概念描述進(jìn)行綜合，并利用專家共識(shí)確定其最終定義。2.2新生兒常見致痛源推薦意見：常見的急性疼痛致痛源包括相關(guān)急性發(fā)作性疾病，以及血標(biāo)本采集、動(dòng)靜脈置管、注射、氣管插管、吸痰、胃腸道置管、腰椎穿刺、眼底檢查等診療操作；常見的持續(xù)性疼痛致痛源包括長(zhǎng)期機(jī)械通氣、各類手術(shù)術(shù)后、導(dǎo)管留置、炎癥性疾病、神經(jīng)病理性疾病、創(chuàng)傷性疾病、功能性疾病及相關(guān)并發(fā)癥等（GPS）。本指南專家認(rèn)為相關(guān)急性發(fā)作性疾病（如腸痙攣），以及各種診斷和治療操作是新生兒急性疼痛的常見致痛源。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，NICU最常見的致痛性操作包括足跟穿刺、吸痰、靜脈穿刺和外周靜脈導(dǎo)管置入[32]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，NICU常見致痛性操作包括足跟/動(dòng)脈/靜脈采血、留置針穿刺、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管、臍靜脈置管、靜脈/肌內(nèi)/皮內(nèi)/皮下注射、氣管插管、經(jīng)口鼻腔吸痰、（鼻）胃管置入、灌腸、腰椎穿刺、眼底檢查等[33]?！缎律鷥禾弁丛u(píng)估與鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2020版）》認(rèn)為新生兒持續(xù)性疼痛來源包括長(zhǎng)期機(jī)械通氣、術(shù)后組織損傷、術(shù)后并發(fā)癥、各類導(dǎo)管留置等[12]。本指南專家認(rèn)為，炎癥性疾?。ㄈ鐗乃佬孕∧c結(jié)腸炎、靜脈炎、骨髓炎等）、神經(jīng)病理性疾病（如顱腦損傷、臂叢神經(jīng)損傷等）、創(chuàng)傷性疾?。ㄈ鐭隣C傷等）、功能性疾?。ㄈ缥桂B(yǎng)不耐受等）等也可引發(fā)持續(xù)性疼痛。2.3新生兒疼痛評(píng)估的原則推薦意見1：建議定期動(dòng)態(tài)地對(duì)疼痛進(jìn)行綜合評(píng)估（GPS）。及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估新生兒疼痛是實(shí)施疼痛管理的關(guān)鍵。然而，全球新生兒病房疼痛評(píng)估率僅為6%~50.3%[11,30,34]，我國(guó)評(píng)估率為39.02%[6]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南指出，應(yīng)定期評(píng)估新生兒疼痛[35-37]，并根據(jù)具體的疼痛情景調(diào)整疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率：建議常規(guī)（每班）進(jìn)行新生兒疼痛評(píng)估[38-39]；接受計(jì)劃性致痛性操作的新生兒，建議在操作前、操作中及操作后進(jìn)行疼痛評(píng)估[39-40]；新生兒術(shù)后48h內(nèi)，建議疼痛評(píng)估頻率：1次/4h[38]；持續(xù)接受鎮(zhèn)痛治療的新生兒，建議疼痛評(píng)估頻率：至少1次/2h[41]；經(jīng)歷疾病相關(guān)持續(xù)性疼痛的新生兒，建議疼痛評(píng)估頻率：1次/4~6h[42]；由于病情改變、活動(dòng)或體位改變等導(dǎo)致疼痛程度改變或出現(xiàn)新發(fā)的疼痛時(shí)，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況增加疼痛評(píng)估頻率[42]。受胎齡、健康狀態(tài)、醫(yī)療環(huán)境等多因素影響，新生兒疼痛反應(yīng)表現(xiàn)出個(gè)體差異[43]。全面系統(tǒng)地評(píng)估住院新生兒的疼痛反應(yīng)，對(duì)采取針對(duì)性的、科學(xué)有效的個(gè)性化鎮(zhèn)痛干預(yù)尤為重要。世界衛(wèi)生組織等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南建議對(duì)疼痛進(jìn)行多維度的綜合評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：致痛源、疼痛程度、疼痛部位、疼痛頻率、疼痛持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，以及疼痛對(duì)睡眠、發(fā)育和身體機(jī)能的影響[36,42]。推薦意見2：建議給予鎮(zhèn)痛措施30~60min后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估（GPS）。給予鎮(zhèn)痛措施后評(píng)估疼痛的目的為評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果、判斷鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)時(shí)間、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)建議給予鎮(zhèn)痛措施1h后再次評(píng)估疼痛[39]。國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科（包括新生兒科）多在給予鎮(zhèn)痛措施0.5h或1h后再次評(píng)估疼痛[6]。結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，本指南建議給予鎮(zhèn)痛措施30~60min后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估。2.4如何準(zhǔn)確評(píng)估新生兒疼痛推薦意見：建議首選中文版新生兒疼痛、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜評(píng)估量表（NeonatalPain,AgitationandSedationScale，N-PASS）評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的疼痛程度（2C）?，F(xiàn)有疼痛評(píng)估量表均針對(duì)特定人群和臨床情景研發(fā)和驗(yàn)證。目前，國(guó)內(nèi)外新生兒病房至少需同時(shí)使用3~5種量表來完成疼痛評(píng)估工作，這對(duì)量表使用者和醫(yī)院管理者均是極大的挑戰(zhàn)[44-45]。因此，在兼顧良好測(cè)量性能的前提下，為了減輕醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估負(fù)擔(dān)，可優(yōu)先選用適用范圍更廣的疼痛評(píng)估量表。國(guó)內(nèi)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，N-PASS用于足月兒和早產(chǎn)兒急性疼痛和持續(xù)性疼痛，以及術(shù)后和機(jī)械通氣兩種特殊臨床情景時(shí)均具有較好的測(cè)量性能[24,46-49]，是目前適用范圍最廣的新生兒疼痛評(píng)估量表。N-PASS由何碧云[50]遵循標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行漢化，具有較好的文化適應(yīng)性、臨床實(shí)用性和可行性[51]。該量表亦得到了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)[35]和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)[12]的推薦。因此，建議首選N-PASS中文版，必要時(shí)也可根據(jù)具體的臨床情景選擇其他經(jīng)過驗(yàn)證的量表評(píng)估患兒疼痛。需留意危重癥疾病、神經(jīng)功能障礙、肌松藥等可能影響新生兒的疼痛反應(yīng)[52]，進(jìn)而影響疼痛評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。此為疼痛評(píng)估量表的共性問題，建議結(jié)合臨床對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行解釋。該推薦意見共納入7項(xiàng)國(guó)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24,46-49,53-54]和1項(xiàng)由本指南工作組制作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。國(guó)外7項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)[55]結(jié)果顯示，目前有25個(gè)量表在評(píng)估足月兒和/或早產(chǎn)兒疼痛時(shí)具有良好的內(nèi)部一致性、評(píng)估者間信度、結(jié)構(gòu)效度和可解釋性；其中低偏倚風(fēng)險(xiǎn)且能準(zhǔn)確區(qū)分輕度、中度和重度疼痛的量表包括N-PASS、舒適行為量表（COMFORT-BehaviorScale，COMFORT-B）、早產(chǎn)兒疼痛量表（PrematureInfantPainProfile，PIPP）。本指南工作組對(duì)疼痛評(píng)估量表用于國(guó)內(nèi)住院新生兒時(shí)的測(cè)量性能進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，共納入15項(xiàng)研究，檢驗(yàn)了12個(gè)疼痛評(píng)估量表的性能。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示可推薦使用的具有良好信效度且能準(zhǔn)確區(qū)分不同疼痛程度的量表包括N-PASS[50-51,56-57]、新生兒急性疼痛評(píng)估量表（NeonatalInfantAcutePainAssessmentScale，NIAPAS）[51,57-59]、新生兒術(shù)后疼痛評(píng)估量表（Cries，RequiresOxygen，IncreasedVitalSigns，Expression，Sleeplessness，CRIES）[56]、嬰兒疼痛行為指征量表（BehavioralIndicatorsofInfantPain，BIIP）[60]、修訂版早產(chǎn)兒疼痛量表（PrematureInfantPainProfileRevised，PIPP-R）[51,61]、新生兒急性疼痛行為評(píng)分量表（DouleurAigu?duNouveau-né，DAN）[62]、新生兒疼痛量表（NeonatalInfantPainScale，NIPS）[58,62-63]。

基于共識(shí)選擇健康測(cè)量工具的標(biāo)準(zhǔn)（Consensus-BasedStandardsfortheSelectionofHealthMeasurementInstruments，COSMIN）指出，在對(duì)不同群體進(jìn)行測(cè)量時(shí)，只有具備良好測(cè)量性能（包括信度、效度和反應(yīng)度）和可解釋性（區(qū)分度）的量表才能作為可靠工具用于臨床實(shí)踐[64]。綜合國(guó)內(nèi)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可推薦用于新生兒疼痛評(píng)估的量表見表2。良好的測(cè)量性能是應(yīng)用量表的前提條件，而臨床實(shí)用性和可行性則直接影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)量表的接受度。量表的語(yǔ)言和適用范圍是影響其實(shí)用性和可行性的兩個(gè)關(guān)鍵因素。上述量表均來源于國(guó)外，然而目前僅N-PASS[50]、NIAPAS[59]和BIIP[60]有規(guī)范中文譯制版本，其中，N-PASS的適用范圍較其他量表更廣，且可行性和臨床實(shí)用性評(píng)分均值顯著高于NIAPAS等常用量表[49]。綜上所述，N-PASS除具有良好的測(cè)量性能外，其臨床實(shí)用性和可行性優(yōu)于其他量表。2.5新生兒鎮(zhèn)痛原則

推薦意見1：推薦盡可能減少致痛性或壓力性操作的次數(shù)（1C）。早期反復(fù)的疼痛/壓力刺激不僅可重塑疼痛傳導(dǎo)通路，引起疼痛敏感性變化，包括痛覺過敏和痛覺減退[65]，還可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性信號(hào)，誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥性應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響新生兒大腦發(fā)育[66]。新生兒病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取措施盡可能減少致痛性或壓力性操作的次數(shù)，并積極采取恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛管理減少不良刺激的危害。該共識(shí)意見亦為美國(guó)兒科學(xué)會(huì)等多個(gè)學(xué)術(shù)組織推薦[35,37,40]。7項(xiàng)觀察性研究[65,67-72]共納入542例反復(fù)暴露于疼痛刺激的新生兒，包括431例早產(chǎn)兒和111例足月兒。研究結(jié)果顯示經(jīng)歷了反復(fù)多次疼痛刺激的足月兒表現(xiàn)出疼痛敏感性下降，應(yīng)激刺激的反應(yīng)增強(qiáng)[65]。頻繁經(jīng)歷急慢性疼痛和壓力性事件的早產(chǎn)兒在矯正胎齡36~38周時(shí)表現(xiàn)出較高的緊張行為、較差的自我調(diào)節(jié)能力和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量[67-68]；在學(xué)齡期表現(xiàn)出大腦多個(gè)區(qū)域皮質(zhì)變薄[69]、低智力評(píng)分[70]，以及焦慮、抑郁等內(nèi)化行為[71]，且內(nèi)化行為嚴(yán)重程度與新生兒期經(jīng)歷的致痛性操作次數(shù)呈正相關(guān)。與足月兒相比，經(jīng)歷反復(fù)疼痛刺激的極早產(chǎn)兒在矯正年齡18個(gè)月時(shí)表現(xiàn)出更嚴(yán)重的內(nèi)化行為[72]。推薦意見2：推薦控制新生兒病房環(huán)境噪聲（1D)。新生兒對(duì)聲音峰值（soundpeaks,SPs）變化敏感，5~15dB(A)的SPs變化即可誘發(fā)疼痛行為，使疼痛評(píng)分顯著增加[73]。降噪處理后的病房環(huán)境更有利于新生兒生命體征穩(wěn)定，減少疼痛反應(yīng)，增進(jìn)舒適[74-75]。依據(jù)美國(guó)高級(jí)新生兒護(hù)理推薦設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)委員會(huì)發(fā)布的NICU設(shè)計(jì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[76]和我國(guó)環(huán)境保護(hù)部等發(fā)布的聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[77]，推薦控制新生兒病房環(huán)境噪聲：晝間噪聲水平均值<50dB(A)，夜間噪聲水平均值<40dB(A)；最高噪聲水平<65dB(A)，高噪聲持續(xù)時(shí)間占比小于10%。該推薦意見共納入一項(xiàng)觀察性研究和兩項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究。觀察性研究[73]評(píng)估了SPs變化對(duì)26例早產(chǎn)兒（平均胎齡28周，平均出生體重1109g）疼痛行為的影響。結(jié)果顯示，與基線相比，SPs使疼痛評(píng)分顯著增加，并增加了DAN評(píng)分≥3的發(fā)生率。一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究[74]將60例新生兒（平均出生體重3450g）分為干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組，干預(yù)組通過降低儀器設(shè)備工作聲音、報(bào)警聲音和醫(yī)務(wù)人員言行的聲音等綜合干預(yù)降低NICU的環(huán)境噪聲，結(jié)果顯示干預(yù)組的兒茶酚胺水平和疼痛表情出現(xiàn)頻率均低于常規(guī)護(hù)理組。另外一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究[75]將64例早產(chǎn)兒（胎齡為30~37周，出生體重為1500~2500g）分為降噪霧化器組和原裝霧化器組，結(jié)果顯示降噪霧化器可減少早產(chǎn)兒心率和血氧飽和度的變化幅度，降低PIPP評(píng)分。推薦意見3：推薦避免將新生兒暴露于強(qiáng)光照射中（1D）。新生兒對(duì)光照水平變化敏感，光照水平增加10勒克斯即可誘發(fā)疼痛行為，使疼痛評(píng)分顯著增加[73]；當(dāng)光線強(qiáng)度超過1000勒克斯時(shí)可產(chǎn)生生理性危害[78]。因此，推薦除新生兒高膽紅素血癥光照療法等治療性需要外，日常應(yīng)避免將新生兒暴露于強(qiáng)光照射中，在進(jìn)行必要的診療護(hù)理操作需要充足光照時(shí)，建議循序漸進(jìn)地增加光照強(qiáng)度，或采用身體局部照射，并利用眼罩等用具保護(hù)患兒眼睛。一項(xiàng)觀察性研究[73]評(píng)估了光照水平變化對(duì)26例早產(chǎn)兒（平均胎齡28周，平均出生體重1109g）疼痛行為的影響。結(jié)果顯示，與基線相比，光照水平變化使疼痛評(píng)分顯著增加，并增加了DAN評(píng)分≥3的發(fā)生率。推薦意見4：建議對(duì)計(jì)劃性致痛性操作或手術(shù)進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛（GPS)。預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)在疼痛發(fā)生前，包括在操作全程或圍手術(shù)期任意時(shí)間進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，以預(yù)防外周和中樞敏化[79]。美國(guó)疼痛管理護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)為,實(shí)施計(jì)劃性致痛性操作時(shí)，應(yīng)在操作前、操作中和操作后給予患者最佳的疼痛管理，以預(yù)防和減輕潛在的疼痛和焦慮[80]。英國(guó)和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指出術(shù)后疼痛通常在最初24~72h內(nèi)最為嚴(yán)重，可能持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，建議在術(shù)后早期進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)[81]。因此，本指南建議新生兒病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)計(jì)劃性致痛性操作或手術(shù)進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛：依據(jù)具體的致痛源，應(yīng)用合適的非藥物干預(yù)[82]，并謹(jǐn)慎選擇藥物干預(yù)以預(yù)防和減輕特定致痛性操作或手術(shù)所致疼痛[83]。推薦意見5：建議采用基于疼痛評(píng)估結(jié)果的階梯式鎮(zhèn)痛管理模式。輕度疼痛：以非藥物鎮(zhèn)痛為主；中度疼痛：以對(duì)乙酰氨基酚為主，輔以非藥物干預(yù)和局部麻醉藥；重度疼痛：以阿片類藥物為主，輔以非藥物干預(yù)、對(duì)乙酰氨基酚和局部麻醉藥（GPS）。國(guó)內(nèi)外多部指南和專家共識(shí)[12,35,42,84-85]推薦基于疼痛評(píng)估結(jié)果（疼痛程度）制訂或調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。對(duì)疼痛進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)評(píng)估，并依據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果采取階梯式個(gè)性化鎮(zhèn)痛，可最大限度地減少藥物依賴，減輕藥物不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)《新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)（2020版）》建議，輕度疼痛：以非藥物鎮(zhèn)痛為主，不推薦藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛：非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉藥，不推薦靜脈用藥；中重度疼痛：非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉藥，可考慮使用靜脈鎮(zhèn)靜藥物；重度疼痛：聯(lián)合使用非藥物鎮(zhèn)痛、局部麻醉藥及靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物[12]。為所有經(jīng)歷疼痛的住院新生兒提供經(jīng)過驗(yàn)證的非藥物鎮(zhèn)痛方法，以提高患兒舒適度，減輕新生兒疼痛反應(yīng)[12,85]，符合醫(yī)學(xué)倫理的基本要求[86]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明多種非藥物鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用對(duì)預(yù)防和減輕操作性疼痛的效果優(yōu)于單一的非藥物干預(yù)[87-88]。因此，必要時(shí)可考慮聯(lián)合使用多種非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解新生兒疼痛。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[89]結(jié)果顯示對(duì)乙酰氨基酚可降低眼科檢查（可使新生兒產(chǎn)生中重度疼痛反應(yīng)[33,90]）中的疼痛評(píng)分，且術(shù)后與嗎啡聯(lián)合使用可減少嗎啡的用量；但由于納入研究樣本量較小、證據(jù)質(zhì)量較低，需進(jìn)一步研究確認(rèn)。此外，嗎啡等阿片類藥物在國(guó)內(nèi)主要用于可能引發(fā)重度疼痛的機(jī)械通氣或大手術(shù)后的新生兒[91]，考慮到其對(duì)新生兒神經(jīng)生理發(fā)育的長(zhǎng)期影響尚存在爭(zhēng)議[83]，暫不推薦其用于治療新生兒中度疼痛。推薦意見6：緊急情況下的疼痛管理，以搶救新生兒生命為第一原則（GPS）。國(guó)內(nèi)新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)推薦緊急情況下新生兒疼痛處理以救治為第一原則[12]。英國(guó)和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)建議，緊急情況下，如心肺復(fù)蘇等可不考慮氣管插管術(shù)前藥物鎮(zhèn)痛[81]。因此，在搶救生命垂?；颊呋蛱幚砭哂小吧ｋU(xiǎn)性”和“時(shí)間緊迫性”的其他緊急情況[92]時(shí)，應(yīng)以搶救新生兒生命為第一原則，待生命體征穩(wěn)定后再行疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理。2.6非藥物鎮(zhèn)痛的有效性和安全性推薦意見1：推薦采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non-nutritivesucking，NNS）預(yù)防和緩解新生兒疼痛（1B）。NNS是指使用安慰奶嘴等技術(shù)增加新生兒吸吮動(dòng)作，而無乳汁或其他甜味劑吸入，即不以進(jìn)食為目的的吸吮[93]。NNS通過刺激口腔觸覺感受器提高疼痛閾值，并促進(jìn)調(diào)節(jié)傷害性感受傳導(dǎo)的5-羥色胺釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[94]。國(guó)內(nèi)《新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)（2020版）》[12]推薦新生兒輕、中、重度疼痛及持續(xù)性疼痛均可采用NNS鎮(zhèn)痛。目前，NNS是新生兒病房最常用的非藥物鎮(zhèn)痛方法[6,95]，具有操作簡(jiǎn)便和成本低廉的優(yōu)勢(shì)。研究提及NNS的最佳使用時(shí)間是在致痛性操作前3min開始，并持續(xù)整個(gè)操作過程，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)[96]?；?6項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入932例接受致痛性操作的新生兒）[97]結(jié)果顯示，與安慰劑/常規(guī)護(hù)理比較，NNS組PIPP評(píng)分和DAN評(píng)分均降低，但心率和血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；納入研究無不良反應(yīng)報(bào)告。推薦意見2：推薦采用蔗糖水或葡萄糖水預(yù)防和緩解新生兒疼痛（1B）。通過注射器、滴管、奶嘴等方式給予新生兒蔗糖水或葡萄糖水，可誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放、激活腦神經(jīng)肽系統(tǒng)進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[98]。國(guó)內(nèi)《新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)（2020版）》[12]推薦采用蔗糖水或葡萄糖水緩解新生兒操作性疼痛、術(shù)后疼痛和長(zhǎng)期慢性疼痛。國(guó)外有8部指南[35,37-38,40,81,85,97,99]亦推薦蔗糖水和葡萄糖水用于新生兒鎮(zhèn)痛。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)顯示蔗糖水和葡萄糖水可降低接受單次或反復(fù)多次致痛性操作新生兒的疼痛評(píng)分和行為反應(yīng)[100-103]。尚無研究報(bào)告糖水相關(guān)的短期不良反應(yīng)。但反復(fù)使用糖水對(duì)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育的長(zhǎng)期影響尚需進(jìn)一步研究確定[104]。關(guān)于蔗糖水和葡萄糖水的最佳鎮(zhèn)痛方案在各研究和指南間存在差異，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)《新生兒疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)（2020版）》推薦致痛性操作前2min給予24%蔗糖水或25%葡萄糖水0.2~0.5mL/kg[12]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)建議每24h攝入蔗糖水<10劑次[104]。本臨床問題共納入4項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。其中，一項(xiàng)累積Meta分析（cumulativemeta-analysis，CMA）[101]探討了甜味劑（主要為蔗糖水和葡萄糖水）對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒操作性疼痛的鎮(zhèn)痛效果。疼痛評(píng)分的CMA納入50項(xiàng)研究（共3341例新生兒），結(jié)果顯示自第二項(xiàng)研究納入后，甜味劑組與對(duì)照組相比疼痛評(píng)分開始顯著降低；哭吵持續(xù)時(shí)間的CMA納入29項(xiàng)研究（共1175例新生兒），結(jié)果顯示從納入第五項(xiàng)研究開始，甜味劑組與安慰劑組相比哭吵持續(xù)時(shí)間開始顯著縮短。一項(xiàng)納入6項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共441例新生兒）[102]結(jié)果顯示，與安慰劑或常規(guī)護(hù)理相比，24%~30%蔗糖水或25%葡萄糖水能顯著降低新生兒胃管置入時(shí)和置入后的疼痛評(píng)分。一項(xiàng)納入74項(xiàng)RCT的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共7049例新生兒）[103]結(jié)果顯示，與安慰劑或常規(guī)護(hù)理相比，20%~33%的蔗糖水能降低足月兒足跟穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分，24%~30%的蔗糖水能降低新生兒靜脈穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分，20%~25%的蔗糖水能降低足月兒肌內(nèi)注射時(shí)及注射后1~2min的疼痛評(píng)分，24%的蔗糖水能降低新生兒行膀胱置管和超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)的疼痛評(píng)分；納入研究?jī)H極少數(shù)報(bào)告了嘔吐、血氧飽和度下降和心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，但蔗糖水組和安慰劑組之間無顯著差異。一項(xiàng)納入8項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共782例新生兒）[104]結(jié)果顯示重復(fù)使用蔗糖水可有效降低反復(fù)操作性疼痛的行為反應(yīng)和疼痛評(píng)分，但早產(chǎn)兒在生后1周內(nèi)每24h攝入蔗糖水>10次時(shí)可能導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育較差。推薦意見3：推薦采用音樂干預(yù)預(yù)防和緩解新生兒疼痛（1B）。音樂干預(yù)是指醫(yī)務(wù)人員或音樂治療師通過音樂來改善患者健康結(jié)局的一種無創(chuàng)的系統(tǒng)干預(yù)過程[105-106]。音樂干預(yù)具有鎮(zhèn)痛效果顯著、簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)安全、新生兒父母及護(hù)士滿意度高的優(yōu)勢(shì)[107-108]，被美國(guó)新生兒護(hù)理協(xié)會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)等推薦用于預(yù)防和緩解新生兒疼痛[12,40,85]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)提示采用揚(yáng)聲器播放古典音樂可作為首選的音樂干預(yù)方式[106]。基于38項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括平均胎齡32~37周的新生兒3773例和其他年齡組患兒1828例）[106]結(jié)果顯示，音樂干預(yù)顯著降低了接受靜脈穿刺、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管置管和足跟采血等致痛性操作的新生兒的疼痛評(píng)分。兒童組Meta分析結(jié)果顯示：音樂干預(yù)顯著降低了心率和呼吸頻率，增加了外周毛細(xì)血管血氧飽和度；對(duì)疼痛類型進(jìn)行亞組分析顯示音樂干預(yù)能有效降低針刺相關(guān)疼痛、慢性疼痛和術(shù)后疼痛；對(duì)音樂風(fēng)格進(jìn)行亞組分析顯示古典音樂、兒童音樂和流行音樂具有鎮(zhèn)痛作用，其中古典音樂的鎮(zhèn)痛效果最為顯著，而世界音樂（worldmusic）、特殊音樂（specialcomposition）和多種音樂組合無顯著鎮(zhèn)痛作用；通過揚(yáng)聲器或耳機(jī)播放音樂的效果優(yōu)于其他方式。推薦意見4：推薦采用母親聲音刺激預(yù)防和緩解新生兒疼痛（1C）。母親聲音刺激是指采用錄制的母親心跳聲，母親說話、唱歌或講故事的聲音，以及母親于新生兒病房現(xiàn)場(chǎng)發(fā)出的聲音來模擬新生兒在宮內(nèi)接收的來自母親的聲音刺激[109]。美國(guó)新生兒護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)為母親聲音是新生兒最佳的聽覺刺激[40]，可用于預(yù)防和緩解新生兒疼痛。由于母親聲音刺激簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)安全[108]，73.3%的護(hù)士愿意將母親的錄音納入常規(guī)護(hù)理干預(yù)[110]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究建議對(duì)26周以上的新生兒采用錄制的母親聲音緩解疼痛；接受致痛性操作的患兒于操作前10min開始播放，持續(xù)至操作結(jié)束后10min或患兒恢復(fù)平靜后；播放聲音強(qiáng)度控制在50dB(A)左右[111]?；?項(xiàng)RCT和1項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究的Meta分析（共納入432例新生兒，最小胎齡為28周）[111]結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，母親聲音刺激可降低致痛性操作中和操作后的疼痛評(píng)分，減少心率波動(dòng)，提升操作中患兒的舒適度。推薦意見5：建議采用袋鼠式護(hù)理預(yù)防和緩解新生兒疼痛（2B）。袋鼠式護(hù)理指母親或其他親屬以大約60°的角度將穿著尿布的嬰兒直立式地貼在其胸口，使嬰兒和母親或其他親屬之間保持最大程度的皮膚接觸，以提供新生兒溫暖與安全感[112]；其中，由母親實(shí)施袋鼠式護(hù)理是袋鼠式護(hù)理開展的主要方式，包括皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)、早期出院和隨訪等關(guān)鍵要素[113-114]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)顯示袋鼠式護(hù)理能有效減輕疼痛的生理和行為反應(yīng)，降低新生兒操作性疼痛評(píng)分[100,112,115]。多部指南或?qū)＜夜沧R(shí)[12,40,97,99]推薦采用袋鼠式護(hù)理預(yù)防和緩解新生兒操作性疼痛和長(zhǎng)期慢性疼痛。國(guó)內(nèi)新生兒父母及其他家庭成員對(duì)袋鼠式護(hù)理的接受度高[116]，但由此產(chǎn)生的費(fèi)用可能會(huì)增加患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[117]。此外，袋鼠式護(hù)理在國(guó)內(nèi)實(shí)施時(shí)可能受到新生兒病房人力短缺和空間有限的阻礙。袋鼠式護(hù)理用于新生兒鎮(zhèn)痛時(shí)的具體方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前最常用的方案是在疼痛刺激前和整個(gè)刺激過程中進(jìn)行15或30min袋鼠式護(hù)理；當(dāng)母親不能參與袋鼠式護(hù)理時(shí)，父親或其他女性可以作為替代[112]。基于25項(xiàng)RCT的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入2001例接受致痛性操作的新生兒）[112]結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理組相比，袋鼠式護(hù)理組新生兒在致痛性操作后30s、60s和90s的疼痛評(píng)分顯著降低，但在操作后120s疼痛評(píng)分無顯著差異；袋鼠式護(hù)理組新生兒在致痛性操作過程中心率較常規(guī)護(hù)理組低，但操作后心率無顯著差異；袋鼠式護(hù)理組新生兒在足跟穿刺和肌內(nèi)注射過程中哭吵持續(xù)時(shí)間顯著縮短。一項(xiàng)描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入19項(xiàng)干預(yù)組為袋鼠式護(hù)理的RCT）結(jié)果顯示袋鼠式護(hù)理能顯著降低早產(chǎn)兒操作性疼痛評(píng)分[118]。推薦意見6：建議采用母乳喂養(yǎng)預(yù)防和緩解新生兒疼痛（2B）。母乳喂養(yǎng)借助味覺、嗅覺、觸覺等多感官刺激發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且母乳中含有的高濃度色氨酸是褪黑素的前體，可增加β-內(nèi)啡肽的濃度，繼而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[119]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)顯示母乳喂養(yǎng)和母乳均可有效緩解新生兒操作性疼痛[120]，但母乳喂養(yǎng)的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于母乳（通過注射器等喂養(yǎng)）[120]。牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)部制定的新生兒疼痛管理指南[97]推薦將母乳喂養(yǎng)作為首選非藥物鎮(zhèn)痛方法，并建議在致痛性操作前2min開始并在操作全程持續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；當(dāng)無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，母乳（在致痛性操作前2min用注射器將1~2mL母乳滴入新生兒口腔）可作為備選。進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意評(píng)估新生兒消化情況，具體操作方法可參考《住院新生兒母乳喂養(yǎng)循證指南的改編及評(píng)價(jià)》[121]?；?6項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入1854例接受致痛性操作的新生兒）[97]結(jié)果顯示，與安慰劑/常規(guī)護(hù)理組相比，母乳喂養(yǎng)組新生兒的PIPP評(píng)分和NIPS評(píng)分顯著降低，但心率和血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；母乳組新生兒的PIPP評(píng)分、新生兒面部表情編碼系統(tǒng)（NeonatalFacialCodingSystem，NFCS）評(píng)分和心率顯著降低，血氧飽和度增加，但DAN評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦意見7：建議在致痛性操作過程中，采取蜷曲體位（facilitatedtucking）預(yù)防和緩解新生兒疼痛（2C）。蜷曲體位是指當(dāng)新生兒側(cè)臥、仰臥或俯臥時(shí)，保持新生兒四肢中線屈曲位，并將父母、醫(yī)護(hù)人員或人工模擬的手置于嬰兒的手和腳上，以控制整個(gè)身體并提供支撐[122-123]。蜷曲體位為國(guó)外多部新生兒疼痛管理指南所推薦[40,81,99]。其優(yōu)勢(shì)在于技術(shù)難度低，父母或醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可掌握；不受新生兒生長(zhǎng)發(fā)育及臨床情景的限制，可用于超早產(chǎn)兒和極早產(chǎn)兒，以及新生兒不能從暖箱向外轉(zhuǎn)移的情況[118]。然而，執(zhí)行蜷曲體位至少需要兩名人員，額外增加了人力和時(shí)間成本[124]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究建議自致痛性操作前15min至操作結(jié)束后15min由父母協(xié)助維持新生兒側(cè)臥蜷曲體位，以穩(wěn)定新生兒的生理、激素和行為反應(yīng)[123]。鑒于新生兒病房人力配置不足的現(xiàn)狀[125]，綜合現(xiàn)有證據(jù),建議在有父母參與的情況下實(shí)施蜷曲體位以預(yù)防和緩解新生兒操作性疼痛?；?0項(xiàng)RCT的Meta分析（共納入664例早產(chǎn)兒，平均胎齡為26~36周，平均出生體重為932~2500g）[126]結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理組相比，由父母協(xié)助維持蜷曲體位（facilitatedtuckingbyparents，F(xiàn)TP）組新生兒在氣管內(nèi)吸痰和足跟穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分均顯著降低；與口服葡萄糖組和口服阿片類藥物組相比，F(xiàn)TP組新生兒在足跟穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)納入15項(xiàng)RCT和5項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究的描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括907例早產(chǎn)兒和足月兒）[123]結(jié)果提示FTP是緩解早產(chǎn)兒疼痛的最佳體位；納入研究中僅1項(xiàng)報(bào)告了FTP組血氧飽和度降低，但發(fā)生率低于口服葡萄糖組，且與口服安慰劑組比較無顯著差異。推薦意見8：建議采用嗅覺刺激預(yù)防和緩解新生兒疼痛（2C）。嗅覺刺激是指運(yùn)用氣味激活嗅覺系統(tǒng)引起生理、情緒和行為反應(yīng)的過程[127-128]。嗅覺功能細(xì)胞早在妊娠11周時(shí)出現(xiàn)[129-130]，妊娠28周時(shí)即能感知、區(qū)分和識(shí)別氣味[129]。嗅覺刺激可通過抑制傷害信號(hào)的處理發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[131-132]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)顯示母乳氣味和習(xí)慣化的香草氣味和薰衣草氣味對(duì)降低操作性疼痛有效且安全，羊水氣味對(duì)新生兒操作性疼痛反應(yīng)無影響[127]。由于香草和薰衣草氣味的習(xí)慣化需要8~18h[127]，鎮(zhèn)痛的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本高于母乳氣味，建議優(yōu)先考慮使用能釋放母乳氣味的玩偶、棉墊等為住院新生兒提供有益的嗅覺刺激以預(yù)防和緩解新生兒疼痛。美國(guó)新生兒護(hù)理協(xié)會(huì)將母乳氣味視為新生兒病房有益的物理環(huán)境[40]，亦被現(xiàn)有疼痛管理指南[38,99]推薦?；?0項(xiàng)RCT和4項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入1028例致痛性操作的新生兒，最小胎齡為28周）[127]結(jié)果顯示：新生兒熟悉的天然氣味以及習(xí)慣化的人造氣味可降低致痛性操作中和操作后的疼痛評(píng)分，縮短哭吵持續(xù)時(shí)間，減少血氧飽和度和心率的波動(dòng)；亞組分析顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，母乳氣味能降低致痛性操作中的疼痛評(píng)分，縮短操作后的哭吵持續(xù)時(shí)間，減少操作中和操作后血氧飽和度的波動(dòng)，減少操作中和操作后心率變異性；羊水氣味對(duì)疼痛評(píng)分、哭吵持續(xù)時(shí)間、心率變異和血氧飽和度變化無影響；習(xí)慣化的人造氣味能降低致痛性操作中的疼痛評(píng)分，其中香草氣味能減少操作中和操作后血氧飽和度的波動(dòng)，薰衣草氣味能縮短操作中的哭吵持續(xù)時(shí)間；納入研究中無不良反應(yīng)報(bào)告?；?項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入453例新生兒，包括303例早產(chǎn)兒和150例足月兒）結(jié)果顯示[133]：母乳氣味與常規(guī)護(hù)理相比可降低操作性疼痛評(píng)分，減少血氧飽和度波動(dòng)；與香草氣味相比可減少操作中和操作后血氧飽和度的波動(dòng)，減少操作中和操作后心率變異性；與配方奶氣味相比可減少操作后疼痛評(píng)分、哭吵持續(xù)時(shí)間和唾液皮質(zhì)醇水平。2.7藥物鎮(zhèn)痛的有效性和安全性推薦意見1：建議采用對(duì)乙酰氨基酚治療新生兒中度及以上疼痛，與阿片類藥物聯(lián)合用于重度疼痛時(shí)可降低阿片類藥物總需要量（2C）。對(duì)乙酰氨基酚屬于乙酰苯胺類中樞性解熱鎮(zhèn)痛藥，是治療兒童急性疼痛最常用的鎮(zhèn)痛劑，可多途徑給藥（口服、直腸、靜脈）[89]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)[89,134]提示對(duì)乙酰氨基酚可降低新生兒中度及以上疼痛，且其與阿片類藥物聯(lián)合用于重度疼痛時(shí)可降低阿片類藥物總需要量；納入研究中尚未見藥物相關(guān)近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)報(bào)告，但對(duì)乙酰氨基酚在新生兒使用時(shí)仍需關(guān)注過敏反應(yīng)、肝功能損害等潛在的不良反應(yīng)。對(duì)乙酰氨基酚口服/直腸給藥方案依據(jù)胎齡/日齡不同而有所不同。胎齡28~32周的早產(chǎn)兒：每次10~12mg/kg，兩次給藥時(shí)間間隔6~8h，最大總劑量為40mg/(kg·d)；胎齡33~<37周的早產(chǎn)兒或日齡<10d的足月兒：每次10~15mg/kg，兩次給藥時(shí)間間隔6h，最大總劑量為60mg/(kg·d)；日齡≥10d的足月兒：每次10~15mg/kg，兩次給藥時(shí)間間隔4~6h，最大總劑量為75mg/(kg·d)[12]；最大劑量療程不得超過48h[81,135]。對(duì)乙酰氨基酚的靜脈給藥參考方案：?jiǎn)未蝿┝?.5mg/kg，兩次給藥時(shí)間間隔4~6h，最大總劑量為30mg/kg[136]?；?項(xiàng)RCT的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入728例新生兒）[89]結(jié)果顯示：(1)有效性方面：與口服無菌水比較，口服對(duì)乙酰氨基酚能顯著降低眼科檢查中的疼痛，但對(duì)足跟穿刺所致疼痛無顯著影響；口服對(duì)乙酰氨基酚與口服嗎啡在眼科檢查后的疼痛評(píng)分比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；靜脈給予對(duì)乙酰氨基酚能減少胸腹部大手術(shù)后48h內(nèi)聯(lián)合嗎啡的總需要量。(2)安全性方面：與無菌水比較，口服對(duì)乙酰氨基酚未增加眼科檢查中心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩的發(fā)生率；與嗎啡單獨(dú)靜脈輸注比較，對(duì)乙酰氨基酚和嗎啡聯(lián)合輸注未增加不良事件的發(fā)生率。2021年一項(xiàng)持續(xù)5年的隊(duì)列研究[134]共納入單中心的1394例新生兒（對(duì)乙酰氨基酚組726例，未予對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛的對(duì)照組668例）。研究結(jié)果顯示，接受靜脈注射的對(duì)乙酰氨基酚組與對(duì)照組比較，兒童期哮喘、特應(yīng)性皮炎、炎癥性腸病、孤獨(dú)癥譜系障礙、言語(yǔ)障礙和腦癱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦意見2：建議首選嗎啡或芬太尼治療新生兒重度疼痛，并做好不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與處理（2D）。嗎啡和芬太尼是新生兒最常用的阿片類藥物，主要用于氣管插管、機(jī)械通氣或大手術(shù)后[137]?；诂F(xiàn)有阿片類藥物鎮(zhèn)痛有效性和安全性的證據(jù)[138-139]，建議新生兒病房醫(yī)師首選嗎啡或芬太尼治療新生兒重度疼痛，并做好不良反應(yīng)（如呼吸抑制、低血壓、肌肉強(qiáng)直、藥物耐受及戒斷綜合征等）的監(jiān)測(cè)與處理。嗎啡經(jīng)腸道吸收，由腎臟排出；可導(dǎo)致大量組胺釋放，引起血管舒張，血壓下降[140-141]。芬太尼經(jīng)肝臟代謝，與嗎啡相比具有鎮(zhèn)痛效價(jià)高、起效快、持續(xù)時(shí)間短、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，但易引起胸壁、腹壁肌肉強(qiáng)直[140-141]。嗎啡的參考給藥方案參考既往文獻(xiàn)[12,42]。口服：每次80μg/kg，短效嗎啡兩次給藥時(shí)間間隔4~6h；肌內(nèi)注射或靜脈推注：每次50~100μg/kg，兩次給藥時(shí)間間隔4~6h；持續(xù)靜脈輸注：10μg/(kg·h)，最大劑量30μg/(kg·h)。芬太尼的參考給藥方案參考既往文獻(xiàn)[12,42]。靜脈注射：0.5~3μg/kg（注射持續(xù)時(shí)間>2min），兩次給藥時(shí)間間隔2~4h；靜脈輸注：負(fù)荷劑量1~2μg/kg，維持劑量0.5~1μg/(kg·h)。不推薦機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒常規(guī)持續(xù)輸注嗎啡鎮(zhèn)痛；若患兒胎齡<27周或有低血壓的風(fēng)險(xiǎn)、胃腸蠕動(dòng)減慢或腎功能衰竭則首選芬太尼鎮(zhèn)痛；若患兒有腹內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)則首選嗎啡鎮(zhèn)痛[142]?；?3項(xiàng)RCT的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入2023例新生兒，最小胎齡22周）[138]結(jié)果顯示：與安慰劑/常規(guī)比較，嗎啡和芬太尼能顯著降低機(jī)械通氣新生兒的疼痛評(píng)分；對(duì)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、新生兒病死率、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率、腦室出血發(fā)生率、腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生率，以及18~24個(gè)月時(shí)的神經(jīng)心理發(fā)育和5~6歲時(shí)的神經(jīng)心理發(fā)育無顯著影響；但可能會(huì)增加低血壓發(fā)生率。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括3項(xiàng)RCT和5項(xiàng)隊(duì)列研究，共1455例新生兒）[139]的描述性分析結(jié)果顯示：新生兒期嗎啡暴露對(duì)兒童在8~9歲及更早時(shí)期的行為、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和執(zhí)行功能的發(fā)育無顯著影響，而對(duì)5~7歲兒童的內(nèi)化行為和18個(gè)月的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響尚存在爭(zhēng)議。其他阿片類藥物與安慰劑/常規(guī)比較，以及不同阿片類藥物之間比較的數(shù)據(jù)極為有限，無法得出確切結(jié)論。推薦意見3：建議謹(jǐn)慎選用利丙雙卡因乳膏（lidocaineandprilocainecream，EMLA）、丁卡因凝膠或利多卡因凝膠預(yù)防和治療新生兒各類針刺和淺層外科手術(shù)引起的疼痛（2C）。EMLA乳膏、丁卡因凝膠和利多卡因凝膠常用于針刺相關(guān)操作和淺層外科手術(shù)[140]，可通過改變細(xì)胞膜的鈉離子通透性，阻止神經(jīng)動(dòng)作電位產(chǎn)生和傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[143]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)[144-146]顯示上述藥物的鎮(zhèn)痛范圍局限，建議新生兒科醫(yī)師謹(jǐn)慎選用。參考給藥方案為[12,81,140,144]：0.5~1.0gEMLA乳膏每次用藥時(shí)間60min，最大總劑量為1g;2%利多卡因凝膠最大總劑量<3mg/kg;1.0g4%丁卡因凝膠每次用藥時(shí)間30~45min。本臨床問題共納入2項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和2項(xiàng)RCT。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括8項(xiàng)RCT，共506例新生兒，最小胎齡27周）[144]結(jié)果顯示：與安慰劑比較，EMLA乳膏可降低腰椎穿刺和靜脈穿刺過程中的疼痛，但對(duì)足跟穿刺所致疼痛無顯著影響；丁卡因凝膠可能降低靜脈穿刺過程中的疼痛,但對(duì)肌內(nèi)注射所致疼痛無顯著影響。在安全性方面，與安慰劑比較，EMLA乳膏增加了局部紅腫、蒼白等不良反應(yīng)發(fā)生率，但局部皮膚的不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短暫；丁卡因凝膠組不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組比較無顯著差異。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[146]納入了21項(xiàng)新生兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期疼痛管理的臨床研究，描述性分析結(jié)果顯示EMLA乳膏和利多卡因凝膠可有效減輕新生兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期的疼痛評(píng)分。一項(xiàng)單中心雙盲RCT（納入240例新生兒）結(jié)果顯示利多卡因凝膠與安慰劑比較，可降低新生兒靜脈穿刺過程中的疼痛[145]；另一項(xiàng)單中心RCT（納入60例早產(chǎn)兒）[147]結(jié)果顯示利多卡因凝膠對(duì)無創(chuàng)經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣相關(guān)疼痛無顯著影響，兩項(xiàng)研究均無不良反應(yīng)報(bào)告。推薦意見4：推薦采用0.5%鹽酸丙美卡因預(yù)防和治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查期間的疼痛（1B）。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查過程中，開瞼器、鞏膜壓迫器，以及檢眼鏡的使用可能會(huì)誘發(fā)新生兒產(chǎn)生中重度疼痛反應(yīng)[90]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)顯示在眼底檢查前30s使用0.5%鹽酸丙美卡因可降低新生兒疼痛評(píng)分，且無不良反應(yīng)報(bào)告[148-149]。參考給藥方案為：行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查前采用0.5%鹽酸丙美卡因1~2滴滴眼局麻[12]。基于4項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入112例早產(chǎn)兒）[148]結(jié)果顯示：0.5%的鹽酸丙美卡因與安慰劑相比新生兒疼痛評(píng)分降低了1.66；與甜味劑比較，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查過程中的疼痛評(píng)分無顯著差異。2.8患兒家屬如何參與新生兒疼痛管理推薦意見1：建議采用教育-促進(jìn)參與-合作的方式與患兒家屬共同制訂并執(zhí)行疼痛管理計(jì)劃（2C）。由父母參與實(shí)施的非藥物鎮(zhèn)痛方法，如袋鼠式護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、蜷曲體位等均能有效減輕新生兒的疼痛反應(yīng)[118]。然而，國(guó)內(nèi)新生兒病房中父母參與執(zhí)行的非藥物鎮(zhèn)痛方法的實(shí)施率不到30%[6]。父母和醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)于新生兒疼痛管理的知識(shí)和信息的不對(duì)等性影響了父母參與疼痛管理的態(tài)度和行為，進(jìn)而影響了鎮(zhèn)痛干預(yù)的效果[150]?；谙到y(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)[151]建議采用教育-促進(jìn)參與-合作的方式與患兒家屬共同制訂并執(zhí)行疼痛管理計(jì)劃。該策略為多部指南推薦：應(yīng)向患兒家屬提供疼痛評(píng)估與鎮(zhèn)痛管理的策略信息，促進(jìn)患兒家屬參與常規(guī)護(hù)理中，與醫(yī)護(hù)人員合作制訂并實(shí)施適當(dāng)?shù)奶弁垂芾碛?jì)劃，從而為住院新生兒提供舒適感，降低父母的壓力和焦慮水平，提高護(hù)理滿意度[35,40,85]?；?2項(xiàng)RCT和3項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（共納入4106例新生兒）[151]探討了主要照護(hù)者通過不同方式參與疼痛管理對(duì)住院新生兒、照護(hù)者、醫(yī)療服務(wù)提供者及衛(wèi)生系統(tǒng)的影響