2026年病歷書寫基本規范試題及答案

2026年病歷書寫基本規范試題及答案1.依據2026年《病歷書寫基本規范》，急診留觀病歷的完成時限為接診結束后：A.10分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時答案：B。解析：2026版規范明確急診接診結束后30分鐘內需完成急診留觀/初診病歷書寫，急危重癥患者搶救結束后6小時內據實補記并標注補記時間。2.普通住院患者入院記錄的法定完成時限為患者入院后：A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。解析：除急危重癥搶救患者、日間手術患者外，普通住院患者入院記錄需在入院后24小時內完成，內容需包含主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷六項核心要素。3.首次病程記錄需在患者入院后多長時間內完成：A.2小時B.4小時C.8小時D.12小時答案：C。解析：首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫，需包含病例特點、擬診討論、診療計劃三部分，時限要求為患者入院后8小時內完成。4.依據2026版規范，四級手術的手術記錄書寫要求及完成時限為：A.第一助手書寫，主刀簽字確認，術后24小時完成B.主刀醫師親自書寫，術后6小時內完成C.主刀醫師親自書寫，術后12小時內完成D.第一助手書寫，主刀簽字確認，術后12小時完成答案：B。解析：2026版規范明確一級至三級手術可由第一助手書寫后交由主刀醫師審核簽字，術后24小時內完成；四級手術、特殊類手術（如涉及器官移植、新技術新項目臨床應用的手術）必須由主刀醫師親自書寫，術后6小時內完成。5.關于電子病歷的簽名要求，下列說法正確的是：A.可使用打印的醫師手寫簽名掃描件替代電子簽名B.可靠電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力C.進修醫師的電子簽名無需所在醫療機構備案即可使用D.電子病歷修改后僅需標注修改時間，無需保留修改痕跡答案：B。解析：2026版規范明確電子病歷使用的電子簽名必須為符合《中華人民共和國電子簽名法》規定的可靠電子簽名，與手寫簽名、蓋章具有同等法律效力，禁止使用簽名掃描件、手工錄入簽名替代；進修、實習醫師電子簽名需經所在醫療機構教學管理部門及醫務部門雙重備案后方可使用；電子病歷修改需保留完整修改痕跡，標注修改人員、修改時間、修改原因。6.患者因意識障礙無法簽署手術知情同意書，無家屬在場，緊急搶救需手術的，下列處理方式正確的是：A.等待家屬到場簽署后再行手術B.由管床醫師自行決定手術C.報醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施手術D.由科室主任簽字后即可手術答案：C。解析：依據《醫師法》及2026版病歷書寫規范要求，需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，患者無法簽署意見且無授權委托人在場的緊急情況，為挽救患者生命，可報醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實施，相關情況需如實記錄在病歷中。7.出院記錄的完成時限要求為：A.患者出院前完成，最晚不得晚于出院后24小時B.患者出院后48小時完成C.患者出院后72小時完成D.出院當日即可，無明確時限要求答案：A。解析：2026版規范明確出院記錄需包含入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、隨訪要求7項核心內容，需在患者出院前完成，特殊情況（如患者急診自動出院）最晚不得晚于出院后24小時完成。8.下列關于紙質病歷書寫修改的說法，正確的是：A.書寫錯誤時可用修正液涂改后重新書寫B.書寫錯誤時用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間、修改人簽名C.書寫錯誤時可直接撕掉錯頁重新書寫D.實習醫師修改病歷無需帶教醫師確認答案：B。解析：紙質病歷書寫出現錯誤時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，由修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；實習、試用期醫務人員書寫的病歷修改必須經過經治醫師審核、簽名確認。9.急危重癥患者搶救結束后，搶救記錄的補記時限為：A.搶救結束后2小時內B.搶救結束后6小時內C.搶救結束后12小時內D.搶救結束后24小時內答案：B。解析：搶救記錄需詳細記錄搶救時間、參與搶救人員、搶救措施、患者生命體征變化等內容，因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，相關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明“補記”標識及補記時間。10.依據2026版規范，病情穩定的普通住院患者日常病程記錄的書寫頻次要求為：A.至少每天記錄1次B.至少每2天記錄1次C.至少每3天記錄1次D.至少每周記錄1次答案：C。解析：日常病程記錄書寫頻次根據患者病情調整：病危患者需隨時記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘；病重患者至少每2天記錄1次；病情穩定的普通患者至少每3天記錄1次；病情穩定的慢性病患者及康復期患者至少每5天記錄1次。11.2026版《病歷書寫基本規范》明確規定，下列哪些內容屬于入院記錄必須包含的核心要素：A.主訴B.現病史C.既往史、個人史、婚育史、家族史D.體格檢查、輔助檢查、初步診斷答案：ABCD。解析：2026版規范明確入院記錄核心要素包含主訴（不超過20字，能準確反映疾病核心特征）、現病史（需包含發病情況、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診療經過、一般情況等內容）、既往史、個人史、婚育史、女性患者月經史、家族史、全身體格檢查、入院前已完成的輔助檢查結果、初步診斷，缺項即判定為不完整病歷。12.下列關于手術安全核查記錄的說法，符合2026版規范要求的有：A.手術安全核查需分別在麻醉實施前、手術開始前、患者離室前三個節點完成B.核查由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同核對C.核查內容包含患者身份、手術部位、手術方式、麻醉風險等D.三方核查人員均需在核查記錄上簽署全名答案：ABCD。解析：2026版規范新增手術安全核查記錄強制入病歷要求，明確核查三個時間節點、三方參與人員、核查核心內容，所有參與核查人員必須簽署全名，不得由他人代簽。13.下列關于醫囑書寫的要求，正確的有：A.醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑只包含一個內容B.醫囑需注明開具時間，具體到分鐘C.一般情況下不得下達口頭醫囑，緊急搶救情況下達的口頭醫囑，護士需復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行D.搶救結束后，醫師需在6小時內據實補記口頭醫囑答案：ABCD。解析：2026版規范明確醫囑書寫要求：每項醫囑僅含一項內容，開具時間精確到分鐘，口頭醫囑僅可在急危重癥搶救、緊急手術等無法書面開具醫囑的場景下使用，執行前護士需復誦確認，搶救結束后開具醫囑的醫師需在6小時內補記口頭醫囑，并標注“補記”標識。14.病歷書寫應當遵循的基本原則包括：A.客觀B.真實C.準確D.及時、完整、規范答案：ABCD。解析：2026版規范明確病歷書寫的六項基本原則為客觀、真實、準確、及時、完整、規范，所有醫務人員書寫病歷時必須嚴格遵循，嚴禁偽造、篡改、隱匿病歷。15.下列關于病歷查閱、復制的要求，符合2026版規范的有：A.患者本人持有效身份證件可查閱、復制本人的全部門診及住院病歷B.死亡患者近親屬持有效身份證明、死亡證明、親屬關系證明可查閱、復制死亡患者病歷C.公安、司法機關因辦案需要查閱病歷的，需出具法定證明材料及辦案人員有效身份證件D.保險機構需提供保險合同復印件、承辦人員有效身份證件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料，方可查閱、復制患者病歷答案：ABCD。解析：2026版規范結合《個人信息保護法》《醫療糾紛預防和處理條例》調整了病歷查閱復制規則，明確患者本人、死亡患者近親屬、法定辦案機關、合規申請的保險機構在提供對應證明材料后可依規查閱復制對應范圍內的病歷內容。16.實習醫師書寫的病歷無需帶教醫師審核簽字即可歸入正式病歷。（）答案：×。解析：實習、試用期醫務人員書寫的病歷，必須經過本醫療機構注冊的經治醫師審核、修改并簽名后方可歸入正式病歷。17.主訴應當簡明扼要，一般不超過30字，能夠準確反映患者本次就診的主要疾病特征。（）答案：×。解析：2026版規范明確主訴字數不超過20字，需包含主要癥狀、持續時間兩個核心要素，能夠準確指向主要診斷。18.患者出院后隨訪記錄無需歸入住院病歷。（）答案：×。解析：2026版規范新增隨訪記錄歸檔要求，患者出院后的隨訪記錄、復查結果需及時歸入住院病歷檔案，留存期限與住院病歷一致。19.電子病歷的修改痕跡僅醫療機構管理人員可查看，患者及家屬無權查看。（）答案：×。解析：電子病歷的所有修改痕跡需永久留存，患者查閱復制病歷的時候，有權要求醫療機構提供修改痕跡對應的說明。20.診斷名稱應當使用國際疾病分類（ICD-11）及國家衛生健康委統一發布的規范疾病名稱，不得使用自行編造的疾病名稱。（）答案：√。解析：2026版規范明確要求所有診斷名稱統一使用ICD-11及國家規定的規范疾病名稱，手術操作名稱使用ICD-11手術操作分類編碼對應的規范名稱，不得使用簡稱、自編名稱。21.案例：患者張某，男，67歲，因“突發胸痛2小時”于2026年5月12日14:35到某院急診就診，接診醫師考慮急性心肌梗死，立即啟動胸痛中心流程，15:00行急診PCI手術，16:20手術結束轉入CCU，術后患者生命體征平穩。管床醫師因術后工作繁忙，于2026年5月13日10:00完成入院記錄書寫，16:40完成手術記錄書寫，未標注補記標識。請指出該案中醫務人員違反2026版《病歷書寫基本規范》的行為，并說明正確做法。答案：違反行為：①本次患者行急診PCI屬于四級手術，2026版規范明確四級手術需由主刀醫師親自書寫手術記錄，術后6小時內完成，患者16:20手術結束，次日16:40才完成手術記錄，遠超法定時限，違反手術記錄書寫時限要求。②手術記錄超期完成屬于補記范疇，但醫務人員未標注“補記”標識、補記時間及補記原因，違反病歷修改補記相關要求。③入院記錄于患者入院后次日10:00完成，未超出24小時法定時限，符合規范要求。正確做法：①急診PCI四級手術需由主刀醫師親自書寫手術記錄，需在手術結束后6小時內（即2026年5月12日22:20前）完成書寫并簽署全名。②若因術后搶救、安置患者等工作確實無法及時書寫手術記錄，需在搶救相關工作結束后6小時內據實補記，標注“補記”標識，同時注明補記時間、補記原因。22.案例：患者李某，女，42歲，因“子宮肌瘤”入院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，術前醫師向患者及家屬告知手術風險，患者本人簽署了手術知情同意書，術中醫師發現患者存在左側卵巢囊腫，經評估認為需一并切除，因患者處于全麻狀態，醫師未告知家屬，直接行左側卵巢囊腫切除術，術后醫師未在病歷中記錄術中更改術式的相關情況，也未補充簽署知情同意書。請指出該案中的違規行為，并說明正確處理方式。答案：違反行為：①未履行術中術式調整的知情告知義務：2026版規范明確術中需調整手術方案、擴大手術范圍的，除緊急搶救生命的情形外，需第一時間告知患者授權委托人，取得書面同意后方可實施，本次手術不屬于緊急搶救范疇，醫師未告知家屬直接切除卵巢囊腫，侵犯患者知情同意權，違反知情告知相關規范。②未如實記錄術中情況：醫師未在手術記錄、術后首次病程記錄中如實記錄術中發現左側卵巢囊腫、評估后調整術式的完整過程，違反病歷書寫客觀、真實、完整的基本原則。③缺失術式調整對應的知情同意文書：調整后的手術方案未取得患者或其授權委托人的知情同意簽字，病歷資料存在核心文書缺項。正確處理方式：①術中