醫院感染自查報告(3篇)

醫院感染自查報告(3篇)第一篇為落實《醫院感染管理辦法》《醫療機構感染預防與控制基本制度》要求，我院于2024年3月11日至3月18日組織院感管理委員會牽頭，聯合醫務科、護理部、檢驗科、后勤保障部、藥學部等多部門組成專項自查小組，對全院28個臨床科室、12個醫技科室、6個公共區域及后勤保障點位開展全覆蓋式院感自查工作，本次自查采用現場核查、臺賬查閱、人員訪談、采樣檢測相結合的方式，累計核查臺賬1276份，訪談醫護人員、工勤人員、患者及家屬共342人次，采集環境樣本、消毒物品樣本共419份，現將自查情況、存在問題、原因分析及整改措施報告如下。一、自查工作開展概況本次自查嚴格對照國家、省、市衛健部門發布的院感防控最新規范要求制定核查清單，共設置7大類327項核查指標，覆蓋院感防控全流程各環節。自查范圍重點向高風險科室傾斜，其中重癥醫學科（ICU）、新生兒科、手術室、消毒供應中心、發熱門診、血液透析室、內鏡中心7個重點科室的核查指標占總指標的62%，公共區域重點核查門診大廳、電梯、自助服務設備、公共衛生間、醫療廢物暫存點、職工食堂6個點位。自查核心內容包括七個維度：一是院感管理制度落實情況，重點核查各科室是否建立“科主任-護士長-院感聯絡員”三級責任體系，是否將院感防控納入科室績效考核，是否及時更新符合最新規范的防控預案，是否按要求上報院感病例；二是重點科室院感防控執行情況，重點核查ICU三類導管相關性感染防控、新生兒科暖箱消毒與探視管理、手術室無菌操作與環境消毒、消毒供應中心滅菌質量全流程追溯、發熱門診閉環管理、血液透析室分區管理與透析用水監測、內鏡中心清洗消毒流程落實等內容；三是消毒隔離與手衛生管理，重點核查各科室消毒物品有效期、消毒藥劑配比準確性、消毒記錄完整性、手衛生設施配置、手衛生“五個時機”執行情況；四是醫療廢物管理，重點核查醫療廢物分類、封口、標識、轉運、暫存全流程規范，以及工勤人員防護措施落實情況；五是重點人群院感監測，重點核查多重耐藥菌感染患者隔離措施落實、術后患者手術部位感染監測、長期住院患者院感風險篩查等內容；六是院感培訓與應急演練，重點核查全員培訓覆蓋情況、新入職人員院感考核通過率、院感暴發應急演練頻次與實操性；七是后勤保障防控情況，重點核查中央空調清洗消毒、污水處置達標性、醫用織物分類清洗消毒、公共區域日常消毒等內容。二、自查發現的工作亮點本次自查顯示，我院院感防控整體運行態勢平穩，近12個月全院院感發生率為0.78%，低于全國三甲醫院平均水平，未發生院感暴發事件，核心防控指標全部符合國家規范要求。一是制度體系建設較為完善，已建立涵蓋21個重點領域的院感防控制度體系，每年根據最新規范更新2次以上，院感防控責任已落實到各科室具體崗位，89%的科室將院感防控績效占比提升至科室總績效的15%以上；二是重點科室防控閉環基本形成，ICU三類導管相關性感染發生率分別為0.82‰、0.47‰、0.61‰，遠低于國家預警閾值，消毒供應中心滅菌合格率連續18個月達100%，發熱門診閉環管理落實率100%，未出現過漏管漏控情況；三是消毒與手衛生管理成效顯著，全院手衛生依從率平均達91.3%，其中護士手衛生依從率達94.5%，常規消毒物品采樣合格率達98.2%；四是重點人群監測覆蓋率達標，多重耐藥菌感染患者接觸隔離措施落實率達96%，院感病例上報及時率達100%，術后手術部位感染監測覆蓋率達100%。三、自查發現的主要問題本次自查共發現問題72項，其中一般問題65項，重大風險隱患7項，具體如下：1.部分臨床科室院感防控細節落實不到位。普通外科3間術后病房存在物體表面消毒記錄漏登問題，2024年3月共漏登2次，抽查3名輪轉護士手衛生執行情況，均存在接觸患者前未執行手消、戴手套替代手衛生的問題；呼吸內科陪護人員防控宣教不到位，抽查12名陪護人員，有7人未規范佩戴醫用外科口罩，2人隨意進出其他患者病房；心血管內科存在醫療廢物混放問題，3個輸液瓶（未被血液、體液污染）被放入感染性廢物垃圾袋中；內分泌科2瓶手消液過期1天，未及時更換。2.重點科室存在薄弱環節。消毒供應中心低溫等離子滅菌器生物監測記錄留存不規范，2024年2月17日的監測報告僅留存電子版，無紙質版雙人簽字確認，不符合溯源管理要求；手術室3號手術間回風口濾網積塵厚度達0.2cm，上次清潔時間為2024年2月29日，超出7天清潔1次的規定要求；新生兒科1臺早產兒暖箱過濾網未及時清潔，采樣顯示濾網表面菌落數達12cfu/cm2，超出≤8cfu/cm2的標準；血液透析室3名護士操作時未穿專用隔離衣，僅穿普通工作服進入污染區。3.醫療廢物管理存在漏洞。門診三樓醫療廢物暫存點2袋感染性廢物未按要求采用鵝頸結封口，標識僅標注科室名稱，未標注廢物類型、產生日期；工勤人員2024年3月8日轉運醫療廢物時，未走專用醫療廢物轉運通道，違規乘坐門診患者專用電梯；住院部一樓醫療廢物暫存點消毒記錄漏登3次，2024年3月共應消毒15次，實際登記12次。4.院感培訓針對性不足。2024年第一季度新入職的42名規培醫生、實習護士中，有12人院感考核得分低于80分，考核內容中多重耐藥菌防控、手衛生時機等核心知識點正確率僅為68%；近半年組織的工勤人員院感培訓僅開展理論授課，未開展實操考核，抽查6名工勤人員消毒片配比操作，有3人配比濃度僅為200mg/L，未達到500mg/L的標準要求；臨床科室院感聯絡員專項培訓每季度僅開展1次，不符合每月1次的規范要求。5.院感監測覆蓋范圍存在盲區。此前門診自助服務設備、掛號繳費窗口臺面、電梯按鍵等公共區域點位未納入常規環境采樣監測，本次共采樣32份公共區域樣本，有2份自助機表面菌落數超標，1份電梯按鍵表面菌落數超標；近3個月多重耐藥菌感染患者隔離措施督查僅覆蓋臨床科室，未覆蓋醫技科室，放射科2名技師為多重耐藥菌感染患者檢查后，未對檢查設備進行規范消毒。6.應急演練實操性不足。2024年第一季度組織的院感暴發應急演練僅涉及ICU科室，其他重點科室均未參與，演練結束后未形成詳細的評估整改報告，僅出具演練小結，未對演練中暴露的應急處置流程不熟悉、部門銜接不暢等問題提出明確整改要求。四、問題原因分析1.思想認識層面存在松懈。部分科室主任、護士長對院感防控的重視程度不足，存在“重醫療、輕防控”的錯誤觀念，認為只要不發生重大院感事件即可，對細節管理要求寬松，對輪轉、實習人員的院感防控帶教責任落實不到位，導致科室防控措施執行打折扣。疫情防控政策優化后，部分醫護人員、工勤人員存在僥幸心理，認為院感防控壓力降低，自覺落實防控措施的主動性下降。2.管理層面存在短板。我院現有院感專職人員8名，按照每250張開放床位配置1名院感專職人員的標準，我院2300張開放床位應配置至少10名專職人員，人員缺口達2名，導致日常督查頻次不足，對臨床科室的指導覆蓋不到位。院感防控績效考核約束性不足，部分科室院感防控績效占比僅為5%，對違規行為的處罰力度較輕，未形成有效震懾。3.保障層面存在不足。后勤保潔人員配置存在缺口，手術室、ICU等重點區域保潔人員排班不足，導致回風口清潔、環境消毒等工作未按時落實。院感監測信息化建設滯后，目前仍采用人工登記方式開展院感病例上報、消毒記錄登記等工作，容易出現漏登、錯登問題，無法實現實時預警。五、整改措施及下一步安排1.壓實各級防控主體責任。立即組織各科室簽訂《2024年度院感防控責任書》，明確科主任為科室院感防控第一責任人，要求各科室在3天內完成問題臺賬梳理，制定具體整改方案，明確整改時限、責任到人。院感管理委員會每周召開整改進度調度會，對整改不到位的科室，扣除科主任、護士長當月績效的10%，情節嚴重的暫停科室負責人職務。將各科室院感防控績效占比統一提升至20%，加大違規行為處罰力度，形成有效約束。2.全面補齊重點環節漏洞。針對消毒供應中心監測記錄留存不規范問題，立即完善“電子+紙質”雙留存制度，所有滅菌監測記錄必須經操作人、復核人雙人簽字后存檔，保存期限不少于3年；針對手術室回風口清潔不及時問題，立即對所有手術間回風口進行全面清潔，重新制定清潔臺賬，每次清潔由保潔人員、手術室護士雙人簽字確認，院感科每周抽查1次，發現漏登、清潔不到位的，對相關責任人給予每次500元的扣罰；針對新生兒科暖箱清潔不到位問題，立即對所有暖箱進行全面消毒，明確要求暖箱過濾網每3天清潔1次，水盤每天更換滅菌水，責任落實到具體管床護士；針對公共區域監測盲區問題，立即將自助設備、電梯按鍵、窗口臺面等公共點位納入常規采樣監測范圍，每月采樣不少于50份，發現超標立即落實消毒整改。3.規范醫療廢物全流程管理。3天內組織所有工勤人員開展醫療廢物分類、封口、轉運、暫存實操培訓，考核合格后方可上崗。在所有醫療廢物暫存點安裝監控設備，24小時監測操作規范，醫療廢物轉運路線全部設置明顯標識，安排專人每周抽查轉運路線執行情況，發現違規走普通通道的，對工勤人員、后勤負責人分別給予扣罰績效的處罰。4.優化院感培訓體系。針對不同人群制定差異化培訓內容，醫護人員重點培訓多重耐藥菌防控、手術部位感染預防、院感病例上報等內容，工勤人員重點培訓消毒配比、醫療廢物處置、個人防護等內容，新入職人員必須經過院感考核合格后方可上崗，考核成績與入職資格直接掛鉤。每月組織1次重點科室院感聯絡員專項培訓，每季度組織1次全院實操考核，考核不合格的人員停崗培訓，直至合格為止。5.強化應急處置能力建設。3個月內完成2名院感專職人員的招聘工作，配齊配強院感管理隊伍。每季度組織1次覆蓋所有重點科室的院感暴發應急演練，演練結束后形成詳細的評估報告，明確問題整改清單，確保應急處置流程全員熟練掌握。6個月內完成院感監測信息系統上線，實現院感病例自動預警、消毒記錄電子化登記、多重耐藥菌信息自動推送等功能，全面提升院感管理信息化水平。6.建立長效督查機制。院感科每月對所有臨床科室至少督查1次，重點科室每周督查1次，建立問題臺賬，實行“銷號式”管理，整改一項、銷號一項。每季度將院感防控督查結果在全院通報，對落實到位的科室給予績效獎勵，對落實不到位的科室給予通報批評，確保院感防控各項措施常態化落實到位，切實保障患者和醫護人員的就醫安全。第二篇為深刻汲取鄰市某縣人民醫院血液透析室丙肝暴發院感事件教訓，嚴格落實國家衛健委《關于進一步加強基層醫療機構醫院感染防控工作的通知》要求，我院于2024年4月2日至4月7日組織院感管理小組開展專項自查工作，本次自查以血液透析室、口腔科、內鏡中心、輸液室等高風險科室為核心排查點位，累計核查各類臺賬421份，采集各類樣本187份，訪談相關人員96人次，現將自查情況報告如下。一、自查工作總體安排本次自查由院長任組長，分管副院長任副組長，院感科、醫務科、護理部、檢驗科、后勤科負責人為成員，嚴格對照《基層醫療機構醫院感染防控基本要求》，針對鄰市院感暴發事件暴露的制度不完善、執行不到位、監測不及時、人員能力不足等問題，制定4大類189項核查指標，重點排查高風險科室侵入性操作、消毒隔離、人員管理、患者監測等核心環節的風險隱患。本次自查采用“四不兩直”方式開展，不提前通知科室、不預設檢查路線、不要求科室提前準備材料、不接受科室陪同，直接深入現場核查操作流程、查閱原始臺賬、訪談一線人員、采集檢測樣本，確保自查結果真實反映院感防控實際情況。對自查中發現的重大風險隱患，當場下達整改通知書，要求立即暫停相關操作，整改合格后方可恢復運行。二、自查發現的主要問題本次自查共發現問題57項，其中重大風險隱患9項，一般問題48項，具體如下：1.血液透析室存在重大風險隱患。一是分區管理不規范，清潔區與半污染區之間的緩沖區未安裝非手觸式水龍頭，未配置足夠的隔離衣、鞋套等防護用品，抽查發現2名護士在清潔區穿著普通工作服，未更換隔離衣直接進入半污染區開展操作，不符合交叉感染防控要求；二是透析器復用管理不規范，3份透析器復用記錄未標注復用次數、消毒日期、操作人員簽字，無法實現溯源管理，有2臺復用透析器的消毒有效期超過規定時限2天，仍在備用狀態；三是陽性患者分區管理不到位，乙肝、丙肝陽性患者透析機位未設置物理隔離屏障，僅用標識區分，2024年3月21日1名陽性患者透析結束后，機位消毒僅執行20分鐘，未達到30分鐘的規范要求；四是透析用水監測不達標，本次采集的1份反滲水樣本細菌總數達98cfu/ml，接近100cfu/ml的臨界值，上次透析用水采樣時間為2024年2月3日，超出每月采樣1次的規范要求。2.口腔科防控措施落實不到位。一是牙科手機消毒不規范，抽查發現2把使用后的牙科手機未按照“清洗-酶洗-漂洗-消毒-滅菌”的流程操作，僅經過簡單擦拭后直接放入滅菌器，采樣檢測顯示1把手機表面殘留血跡，滅菌效果不達標；二是空氣消毒落實不到位，診室空氣消毒記錄漏登3天，2024年3月共應消毒31天，實際登記28天，有2天結束診療后消毒時間僅為15分鐘，未達到30分鐘的規范要求；三是個人防護不到位，1名醫生為患者開展洗牙操作時未佩戴護目鏡、面屏，僅佩戴醫用外科口罩，不符合職業防護要求；四是醫療廢物分類不規范，3個被血液污染的一次性口腔器械盒被放入生活垃圾袋中，未按感染性廢物處置。3.內鏡中心防控流程不規范。一是清洗消毒槽混用，胃鏡、腸鏡清洗消毒槽僅用標識區分，未設置物理隔離，2024年3月28日工作人員違規使用腸鏡清洗槽清洗胃鏡，存在交叉感染風險；二是消毒記錄不完整，2份內鏡消毒記錄未標注消毒起止時間、操作人員簽字，無法追溯消毒效果；三是生物監測不及時，上次內鏡消毒生物監測時間為2024年1月12日，超出每季度至少開展1次的規范要求；四是內鏡存儲不規范，消毒后的內鏡未放入專用存儲柜，隨意放置在操作臺上，存在二次污染風險。4.輸液室防控存在漏洞。一是消毒物品管理不到位，配藥室1瓶手消液過期2天，未及時更換，2桶含氯消毒劑未標注配比濃度、配制日期，無法確認消毒效果；二是無菌操作不規范，1名護士為2名患者配藥時，違規使用同一個注射器針頭，未執行一人一針一管的要求；三是醫療廢物分類不規范，5個未被血液污染的輸液瓶被放入感染性廢物垃圾袋中，增加處置成本；四是交叉感染防控不到位，1名發熱患者未安排在隔離輸液區輸液，與普通患者同處一個輸液區域，存在交叉感染風險。5.院感管理共性問題突出。一是院感管理隊伍專業性不足，我院現有院感專職人員2名，均為護士出身，無臨床醫學、檢驗醫學專業背景，未接受過省級院感專項培訓，對高風險科室的院感防控指導能力不足；二是制度執行缺乏督查約束，雖然制定了各項院感防控制度，但日常督查頻次不足，每季度僅對重點科室督查1次，對違規行為未給予實質性處罰，導致制度落實流于形式；三是信息化建設滯后，未建立院感監測信息系統，院感病例上報、消毒記錄登記、多重耐藥菌監測均采用人工方式，2024年第一季度檢驗科共上報多重耐藥菌陽性病例17例，有3例通知臨床科室的時間超過24小時，導致隔離措施落實延遲；四是人員培訓不到位，近半年僅開展1次全院院感培訓，高風險科室未開展專項培訓，抽查12名高風險科室醫護人員，有7人對核心防控知識點的正確率低于60%。三、問題原因分析1.重視程度不足，投入不到位。作為縣級基層醫療機構，我院此前長期存在“重醫療服務、輕院感防控”的錯誤觀念，認為基層醫院患者流量小、侵入性操作少，不會發生院感暴發事件，對院感防控的經費投入不足。血液透析室分區改造、內鏡中心清洗槽更換等工作此前已列入年度計劃，但因經費不足一直未落實，導致硬件設施不符合防控要求。2.人員能力不足，培訓不到位。我院醫護人員以專科畢業為主，大部分未接受過系統的院感防控培訓，高風險科室操作人員的專業能力不足，血液透析室、內鏡中心的護士僅在上崗前接受過1周的操作培訓，未系統學習院感防控知識，對消毒流程、監測要求等核心內容掌握不牢。工勤人員大多為臨時聘用人員，文化程度較低，對消毒配比、醫療廢物分類等要求理解不到位，操作隨意性大。3.管理機制不完善，約束不到位。院感防控責任未落實到具體崗位，僅由院感科2名工作人員負責全院的院感管理工作，各科室未配備專職院感聯絡員，日常防控措施無人督查落實。院感防控未納入科室績效考核，對違規行為的處罰僅為口頭批評，未與績效、職稱晉升等掛鉤，無法形成有效約束。4.信息化水平低，監測不到位。由于經費不足，我院未配備院感監測信息系統，無法實現院感病例自動識別、多重耐藥菌信息自動推送、消毒效果監測自動預警等功能，人工登記、人工通知的方式效率低、誤差大，容易出現漏報、遲報等問題，無法及時發現院感風險隱患。四、整改措施及下一步安排1.立即整改高風險科室重大隱患。針對血液透析室的問題，1個月內完成分區改造，在緩沖區安裝非手觸式水龍頭，配備足夠的防護用品，設置陽性患者透析機位物理隔離屏障，安排專人負責透析用水每月采樣監測，透析器復用嚴格落實雙人核對、雙記錄制度，機位消毒時間嚴格執行30分鐘要求，整改完成前暫停透析器復用操作，全部采用一次性透析器。針對口腔科的問題，立即組織所有醫護人員開展牙科手機消毒實操培訓，所有使用后的牙科手機嚴格按照流程消毒，每天的空氣消毒記錄由護士長每日核對，漏登、消毒時間不足的對責任人給予每次200元的扣罰，個人防護不到位的停崗培訓3天，考核合格后方可上崗。針對內鏡中心的問題，15天內完成胃鏡、腸鏡清洗消毒槽的物理隔離改造，立即開展內鏡消毒生物監測，今后每季度至少開展1次，消毒后的內鏡全部存入專用存儲柜，消毒記錄實行雙人簽字確認，整改完成前暫停內鏡診療服務。針對輸液室的問題，立即更換過期手消液，所有消毒藥劑必須標注配比濃度、配制日期，對違規操作的護士給予停崗培訓1周的處罰，發熱患者全部安排在隔離輸液區輸液，醫療廢物分類由工勤班長每日核查，發現分類錯誤的立即整改。2.強化院感管理隊伍建設。1個月內招聘1名具有臨床醫學專業背景的院感專職人員，所有院感專職人員半年內完成省級院感專項培訓并取得合格證書。各臨床科室、高風險科室全部配備1名專職院感聯絡員，每月接受院感科的專項培訓，負責科室日常院感防控的督查、指導、上報工作，院感聯絡員的績效與科室防控成效直接掛鉤。3.完善制度執行督查機制。院感科每周對高風險科室督查1次，每月對所有科室督查1次，建立院感問題臺賬，實行“發現-整改-復查-銷號”閉環管理，對發現的問題當場下達整改通知書，限期整改，整改不到位的科室扣除科主任、護士長當月績效的15%，情節嚴重的暫停科室負責人職務。將院感防控占科室績效考核的比例提升至20%，對違規操作的個人，除扣罰績效外，年度考核不得評為優秀，職稱晉升延遲1年。4.加快院感信息化建設。6個月內籌集資金完成院感監測信息系統上線，實現院感病例自動識別上報、多重耐藥菌信息自動推送、消毒滅菌效果自動監測預警等功能，檢驗科發現多重耐藥菌陽性病例后，系統自動推送給臨床科室和院感科，確保隔離措施2小時內落實到位，全面提升院感監測的及時性、準確性。5.開展全員分層分類培訓。每月組織1次全院院感防控培訓，針對高風險科室每兩周開展1次專項培訓，每季度組織1次實操考核，考核不合格的人員停崗培訓，直到合格后方可上崗。針對工勤人員重點開展消毒配比、醫療廢物分類、個人防護等實操培訓，每月考核1次，考核不合格的予以解聘。每年組織2次院感暴發應急演練，覆蓋所有重點科室，提升應急處置能力。6.加大院感防控經費投入。每年將院感防控經費納入醫院年度預算，占年度總預算的比例不低于3%，優先保障高風險科室硬件改造、消毒設備采購、信息化建設、人員培訓等經費需求，每年對全院院感防控硬件設施開展1次全面排查，不符合要求的立即更換、改造，從硬件層面降低院感風險。7.建立患者監測長效機制。對血液透析患者每季度開展1次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病標志物檢測，對內鏡診療患者術前全部開展傳染性疾病標志物檢測，陽性患者全部安排專用設備、專用時段診療，診療結束后嚴格落實終末消毒措施，建立患者健康監測臺賬，發現異常情況立即排查院感風險，確保早發現、早處置，堅決杜絕院感暴發事件發生。第三篇為落實《婦幼健康機構醫院感染防控指南》要求，切實保障孕產婦、新生兒、兒童等易感人群的就醫安全，我院于2024年5月15日至5月22日開展婦幼重點人群院感防控專項自查工作，本次自查覆蓋產科、新生兒科、兒科、產后康復中心、兒童保健科等11個重點科室，累計核查臺賬762份，采集各類樣本294份，訪談醫護人員、患者及家屬共217人次，現將自查情況報告如下。一、自查工作開展概況本次自查針對婦幼人群免疫力低、易感風險高的特點，以“早發現隱患、早堵塞漏洞、早處置風險”為目標，由院感管理委員會牽頭，聯合醫務科、護理部、兒科、產科、新生兒科專家組成自查小組，對照婦幼機構院感防控專項標準，制定6大類243項核查指標，重點排查孕產婦、新生兒、兒童診療全流程的院感風險。自查核心內容包括七個方面：一是重點科室分區管理情況，重點核查產科產房、新生兒科病房、兒科輸液室、兒童保健科診療區的清潔區、半污染區、污染區劃分是否規范，隔離標識是否清晰；二是消毒隔離執行情況，重點核查產房、新生兒暖箱、兒科診療器械、兒童游樂設施等重點區域、重點物品的消毒流程落實、消毒記錄登記、消毒效果監測等內容；三是手衛生管理情況，重點核查醫護人員、工勤人員、探視家屬的手衛生設施配置、手衛生時機執行情況；四是探視陪護管理情況，重點核查一床一陪護、探視人員防護、宣教落實等內容；五是重點人群院感監測情況，重點核查新生兒院感、孕產婦手術部位感染、兒童呼吸道傳染病監測等內容；六是醫療廢物管理情況，重點核查胎盤、新生兒廢棄物、兒童診療廢棄物的分類、處置等內容；七是院感培訓與應急演練情況，重點核查婦幼專項院感培訓覆蓋、新生兒院感暴發應急演練開展等內容。二、自查工作主要成效本次自查顯示，我院婦幼院感防控整體運行良好，近2年新生兒院感發生率為1.18%，孕產婦手術部位感染率為0.29%，兒童呼吸道傳染病交叉感染發生率為0.42%，均低于全國婦幼保健機構平均水平，未發生過院感暴發事件。一是重點科室防控體系較為完善，產科、新生兒科、兒科均制定了專項院感防控預案，建立了“科主任-護士長-專職院感護士”三級責任體系，防控責任落實到具體崗位；二是核心防控指標達標率較高，新生兒科手衛生依從率達95.2%，產房無菌操作合格率達100%，兒科診療器械消毒合格率達98.7%；三是重點人群監測體系基本建立，新生兒住院期間全部開展每日院感風險篩查，孕產婦術后全部開展手術部位感染監測，兒童呼吸道傳染病患者全部落實隔離措施，2023年共上報院感病例47例，上報及時率達100%。三、自查發現的主要問題本次自查共發現問題49項，其中重大風險隱患4項，一般問題45項，具體如下：1.產科防控存在薄弱環節。一是產房分區管理不規范，待產區與分娩區之間的隔離標識不清晰，未安排專人值守，2024年5月17日1名陪護人員未換鞋、未穿隔離衣隨意進入分娩區，未被及時勸阻；二是陪護管理不到位，一床一陪護制度落實不到位，抽查12間產后病房，有5間病房的陪護人員超過2人，部分家屬未按要求佩戴口罩，隨意進出其他病房；三是剖宮產備皮操作不規范，1例剖宮產手術患者的備皮操作在術前2小時于病房內采用剃毛方式開展，不符合“手術室術前即刻剪毛備皮”的規范要求，容易損傷皮膚導致手術部位感染；四是胎盤處置不規范，2份胎盤處置記錄未標注處置方式、家屬簽字，1份產婦放棄的胎盤未按醫療廢物處置，隨意放置在產后病房的垃圾桶內。2.新生兒科防控存在風險隱患。一是暖箱消毒落實不到位，2臺新生兒暖箱的表面消毒記錄漏登，1臺暖箱的水盤3天未更換滅菌水，超出每天更換的規范要求，采樣顯示該暖箱水盤樣本細菌總數達120cfu/ml，遠低于≤10cfu/ml的標準；二是奶瓶消毒不規范，2個使用后的奶瓶未按要求高壓滅菌，僅采用紫外線消毒柜消毒，采樣顯示奶瓶內壁菌落數超標；三是探視管理不規范，2024年5月18日1名家屬探視早產兒時，未穿隔離衣、未戴帽子口罩、未執行手消毒，直接接觸新生兒，未被及時勸阻；四是院感病例上報不及時，2024年4月2例新生兒疑似院感病例，上報時間超過24小時，不符合院感病例上報時限要求。3.兒科防控存在漏洞。一是輸液室空氣消毒落實不到位，兒科輸液室每天僅開展1次空氣消毒，不符合“每日上午、下午各消毒1次”的規范要求，本次采集的輸液室空氣樣本菌落數達520cfu/m3，超出≤400cfu/m3的標準；二是霧化器消毒不規范，3個使用后的霧化器僅用清水沖洗，未用含氯消毒劑浸泡消毒，采樣顯示霧化器表面菌落數超標；三是手衛生執行不到位，抽查10名兒科護士，有3名接觸患兒前未執行手消毒，僅戴手套替代手衛生；四是傳染病隔離不到位，1名手足口病患兒未安排在隔離病房，與普通感冒患兒同住一個病房，存在交叉感染風險。4.兒童保健科防控存在不足。一是游樂區玩具消毒不到位，兒童游樂區的玩具每周僅消毒1次，不符合“每日消毒1次”的規范要求，本次采集的2份玩具表面樣本菌落數超標；二是體檢設備消毒不到位，兒童體檢用的聽診器、體重秤、身高測量儀每天僅消毒1次，不符合“每使用1次消毒1次”的規范要求；三是早教中心地墊清潔不到位，早教中心的地墊每月僅清潔消毒1次，不符合“每周清潔消毒1次”的規范要求，采樣顯示地墊表面菌落數超標；四是手衛生設施配置不足，兒童保健科診療區僅配置2個手消液點位，無法滿足就診高峰時的手衛生需求。5.共性問題突出。一是探視陪護宣教不到位，抽查30名住院患者家屬，有18人不知道院感防控的基本要求，不清楚陪護人數限制、手衛生、口罩佩戴等規定，部分家屬隨意帶外來食物進入新生兒科、兒科病房，未被及時勸阻；二是培訓針對性不足，近半年僅開展1次婦幼專項院感培訓，產科、新生兒科、兒科的專項培訓每季度僅開展1次，不符合每月1次的規范要求，12名新入職的兒科、產科護士未接受過專項院感培訓，考核通過率僅為67%；三是監測頻次不足，新生兒科暖箱、奶瓶、兒科霧化器等重點物品每兩周才采樣監測1次，不符合每周采樣1次的規范要求；四是應急演練不足，近1年僅開展1次新生兒院感暴發應急演練，未開展孕產婦、兒童相關的院感應急演練，部分醫護人員對應急處置流程不熟悉。四、問題原因分析1.防控意識松懈。部分科室負責人認為婦幼保健機構服務的大多是健康孕產婦和兒童，院感風險低，對防控細節的重視程度不足，對備皮方式、暖箱消毒、玩具消毒等細節管理要求寬松，存在僥幸心理。疫情防控政策優化后，部分醫護人員、工勤人員的防控意識下降，自覺落實防控措施的主動性不足。2.人員配置不足。我院產科現有護士42名，按照1:0.4的床護比要求，應配置54名護士，缺口12名；新生兒科現有護士23名，按照1:0.6的床護比要求，應配置31名護士，缺口8名。人員不足導致醫護人員工作負荷大，為了提高工作效率，往往忽略防控細節，出現消毒記錄漏登、手衛生執行不到位等問題。3.陪護管理難度大。很多家屬認為孕產婦分娩、兒童住院需要多人照顧，對一床一陪護的規定不理解、不配合，隨意增加陪護人員、隨意探視的情況時有發生，醫護人員勸阻時經常發生沖突，導致陪護管理落實難度大。4.管理約束不足。院感防控績效考核的約束性不足，部分科室院感防控績效占比僅為8%，對違規行為的處罰力度較輕，僅為口頭批評，未與績效、職稱晉升等掛鉤，無法形成有效震懾。院感科專職人員配置不足，現有3名專職人員，負責全院的院感管理工作，日常督查頻次不足，無法及時發現各科室的防控漏洞。五、整改措施及下一步安排1.立即整改重點科室問題。針對產科的問題，立即完善產房分區標識，安排專人在分娩區門口值守，所有進入人員必須換鞋、穿隔離衣、戴帽子口罩，嚴格落實一床一陪護制度，為每位陪護人員發放專屬陪護證，無陪護證人員不得進入病房，剖宮產備皮全部改為手術室術前即刻剪毛備皮，禁止在病房剃毛，胎盤處置嚴格落