2026年病歷書寫規范崗前培訓試題及答案

2026年病歷書寫規范崗前培訓試題及答案單項選擇題（每題2分，共40分）1.依據2026年新版《病歷書寫規范》，住院患者入院記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時2.急診留觀患者的留觀病歷完成時限要求為？A.患者離開留觀室后6小時B.患者留觀結束后24小時C.接診后即時完成D.留觀后12小時3.2026版規范新增要求，AI輔助生成的病歷內容，需經哪類人員審核確認并簽名后方可生效？A.病案管理人員B.接診的執業醫師C.醫院信息科人員D.科室主任4.互聯網診療形成的電子病歷，其存儲期限要求為？A.自診療結束之日起不少于15年B.自診療結束之日起不少于30年C.自患者首次就診之日起不少于30年D.自醫院信息系統上線之日起不少于20年5.住院患者首次病程記錄的完成時限為入院后？A.4小時B.6小時C.8小時D.12小時6.依據2026版規范，病案首頁主要診斷選擇的首要原則是？A.患者本次住院花費最高的疾病B.導致患者本次住院的主要原因C.患者既往最嚴重的慢性疾病D.符合DRG分組權重最高的疾病7.下列哪種人員書寫的病歷內容無需上級執業醫師審核簽名即可生效？A.實習醫師B.試用期醫師C.經注冊的執業助理醫師在鄉級衛生院執業時書寫的門診病歷D.多點執業的醫師在非注冊點書寫的住院病歷8.病歷修改時，下列哪種操作符合規范要求？A.用黑色簽字筆涂黑原有錯誤內容后書寫新內容B.用修正液覆蓋原有錯誤內容后書寫新內容C.用雙線劃在錯誤內容上，注明修改時間并簽署修改人全名D.直接在錯誤內容旁標注正確內容，無需標注修改時間9.2026版規范要求，死亡病例討論記錄應在患者死亡后多長時間內完成？A.3天B.7天C.14天D.30天10.下列哪項不屬于2026版規范要求的知情同意書必備內容？A.替代醫療方案說明B.診療過程中可能存在的風險C.醫療費用明細清單D.患者或授權委托人簽名11.手術記錄應由主刀醫師書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需滿足下列哪項要求？A.經科室主任簽字確認B.經主刀醫師審核簽名C.經患者家屬知情同意D.經醫務科備案12.急診搶救病歷，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，相關醫務人員應在搶救結束后多長時間內據實補記并注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時13.2026版規范新增的病案首頁填寫要求中，與DIP付費直接對接的字段是？A.患者職業類型B.主要診斷及手術操作編碼的正確率C.患者付費方式D.入院途徑14.下列哪類人員不屬于可申請復印患者病歷的合法主體？A.患者本人B.患者配偶持結婚證及本人身份證C.患者朋友持患者手寫借條D.醫保經辦機構持單位介紹信及經辦人身份證15.門診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年16.依據2026版規范，下列哪種情形不需要書寫術前討論記錄？A.中等難度以上手術B.四級手術C.急診急救的緊急手術D.新開展的手術17.電子病歷的數字簽名效力下列說法正確的是？A.低于手寫簽名效力B.與手寫簽名具有同等法律效力C.僅在本院內部有效D.需額外加蓋醫院公章后方可生效18.患者因病無法簽署知情同意書時，下列哪種代簽行為符合規范？A.由管床醫師代簽B.由陪同的遠房親戚代簽C.由取得患者書面授權的近親屬代簽D.由護士長按規定代簽19.2026版規范要求，住院患者的病程記錄至少多長時間記錄一次？A.普通患者每天記錄1次B.病情穩定的普通患者每3天記錄1次C.病情穩定的慢性病患者每5天記錄1次D.病?；颊呙?小時記錄1次20.下列哪項不屬于病歷書寫的基本原則？A.客觀B.真實C.美觀D.及時多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.2026版《病歷書寫規范》相比2010版新增的核心要求包括下列哪些內容？A.AI輔助病歷書寫的審核機制B.互聯網診療病歷的管理要求C.病案首頁與DRG/DIP付費的對接規則D.患者個人信息保護的專項要求2.下列哪些屬于住院病歷的必備組成部分？A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.患者家屬陪護記錄3.下列哪些情形需要患者或其授權委托人簽署知情同意書？A.手術治療B.特殊檢查、特殊治療C.臨床試驗性診療D.常規血常規檢查4.關于電子病歷的存儲要求，下列說法正確的有？A.采用不可篡改的存儲介質B.異地備份存儲間隔不得超過24小時C.電子病歷的修改痕跡需永久留存D.存儲系統需符合國家網絡安全等級保護三級要求5.主要診斷的選擇原則包括下列哪些？A.優先選擇導致本次住院的主要疾病B.對存在并發癥的患者，優先選擇并發癥作為主要診斷C.對于多系統疾病的患者，選擇對健康危害最大、花費醫療資源最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷D.腫瘤患者住院化療的，選擇惡性腫瘤作為主要診斷6.下列關于門急診病歷書寫要求說法正確的有？A.急診病歷接診時需即時完成B.門診病歷需記錄患者主訴、現病史、體格檢查、診斷及處理意見C.兒科患者門診病歷需記錄陪護人員身份信息D.發熱門診患者病歷需單獨存檔不少于30年7.2026版規范明確禁止AI輔助書寫病歷的情形包括下列哪些？A.直接自動生成未經過醫師核實的病史內容B.自動替換患者真實癥狀以符合醫保報銷要求C.自動調整診療時間以規避時限違規D.輔助醫師檢索同類型疾病的病歷模板8.病歷封存時，下列說法符合規范的有？A.應當在醫患雙方均在場的情況下封存B.封存的病歷可以是復印件C.封存后的病歷由醫療機構負責保管D.封存滿3年且無醫療糾紛的，可自行啟封銷毀9.下列關于病程記錄的書寫要求說法正確的有？A.上級醫師首次查房記錄需在患者入院后48小時內完成B.會診記錄需在會診結束后24小時內完成C.出院記錄需在患者出院后24小時內完成D.病重患者至少每天記錄1次病程記錄10.下列哪些屬于病歷書寫的禁止性規定？A.偽造、篡改病歷內容B.隱匿、銷毀病歷C.未取得執業資質的人員獨立書寫病歷D.在病歷中記錄患者的宗教信仰信息判斷題（每題1分，共15分，正確打√，錯誤打×）1.實習醫師書寫的住院病歷，經指導的執業醫師審核簽名后即可生效。（）2.急診搶救患者的病歷可以在搶救結束后24小時內補記。（）3.患者的既往病史記錄錯誤時，醫師可直接刪除原有錯誤內容后重新書寫。（）4.2026版規范要求，互聯網診療的病歷無需歸入患者的住院病案統一管理。（）5.主要診斷的選擇可以為了提高DRG付費權重隨意調整。（）6.手術安全核查記錄需由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方簽字確認。（）7.患者死亡后，其近親屬可要求復印全部住院病歷，包括死亡病例討論記錄。（）8.電子病歷的數字簽名可以由他人代簽。（）9.住院病案首頁的診斷編碼需采用國家醫保局統一發布的醫保疾病診斷和手術操作編碼。（）10.病危通知書需一式兩份，醫患雙方各留存一份。（）11.病情穩定的康復患者，病程記錄可以每7天記錄一次。（）12.醫師書寫病歷時可以使用自行創造的疾病縮寫名稱，只要科室內部知曉即可。（）13.2026版規范要求，所有門診病歷必須采用電子形式，不得使用手寫病歷。（）14.患者授權委托他人代簽知情同意書的，授權委托書需存入病歷歸檔。（）15.醫療機構銷毀超過保存期限的病歷，需經醫務科、病案科、紀檢部門三方審核備案后方可進行。（）簡答題（每題5分，共15分）1.簡述2026版《病歷書寫規范》相比2010版新增的5項核心調整內容。2.簡述住院病案首頁主要診斷的選擇原則。3.簡述AI輔助病歷書寫的審核流程及禁用情形。案例分析題（每題15分，共30分）1.患者男性，68歲，因“咳嗽、咳痰伴發熱3天”于2026年5月12日14:00入院，既往有2型糖尿病病史10年，冠心病病史5年。入院診斷為：1.社區獲得性肺炎；2.2型糖尿病；3.冠心病。入院后主要予以抗感染、止咳化痰治療，同時監測血糖、調整降糖方案，患者肺炎好轉后于2026年5月20日出院。管床醫師為試用期醫師，入院記錄于5月13日16:00完成，首次病程錄于5月12日23:00完成，病案首頁主要診斷填寫為2型糖尿病，出院記錄于5月21日10:00完成，住院期間調整降糖方案未簽署知情同意書。請指出該案例中存在的不符合2026版病歷書寫規范的問題，并說明正確做法。2.患者女性，32歲，因“轉移性右下腹痛12小時”入院，診斷為急性化膿性闌尾炎，急診行腹腔鏡下闌尾切除術，手術由副主任醫師王某主刀，醫師李某擔任一助。術后手術記錄由李某書寫，王某未審核簽名，術后首次病程記錄于術后4小時完成，術前未書寫術前討論記錄，病案首頁手術操作編碼填寫為開腹闌尾切除術編碼。術后患者出現切口感染，管床醫師在病程記錄中補記術前已告知患者切口感染風險，但未找到對應的知情同意書記錄。請指出該案例中存在的違規問題，并提出整改措施。參考答案單項選擇題答案1.D2.A3.B4.B5.C6.B7.C8.C9.B10.C11.B12.C13.B14.C15.B16.C17.B18.C19.B20.C多項選擇題答案1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.AC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABC判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√11.√12.×13.×14.√15.√簡答題答案1.2026版《病歷書寫規范》相比2010版新增的5項核心調整內容包括：（1）新增AI輔助病歷書寫的管理規范，明確AI生成內容需經執業醫師審核簽名后方可生效，建立AI生成內容的溯源機制，所有修改痕跡永久留存；（2）新增互聯網診療病歷的管理要求，明確互聯網診療的電子病歷與線下病歷具有同等效力，需統一歸入患者病案管理，存儲期限自診療結束之日起不少于30年；（3）新增病案首頁與DRG/DIP付費的對接規則，明確主要診斷、手術操作編碼的填寫要求與醫保付費直接掛鉤，編碼正確率需達到100%，禁止編碼高套、低套行為；（4）新增患者個人信息保護的專項要求，明確病歷中患者敏感信息（如身份證號、銀行卡號、傳染病史、生育史等隱私內容）的脫敏管理要求，禁止非授權人員查閱、復制患者隱私病歷內容；（5）新增急診、發熱門診等特殊場景病歷的管理要求，明確發熱門診、傳染病、精神疾病患者病歷需單獨存檔，存儲期限自最后一次診療之日起不少于30年；（6）調整部分病歷完成時限，如急診留觀病歷需在患者離開留觀室后6小時內完成，死亡病例討論記錄需在患者死亡后7天內完成。（答出任意5項即可得滿分）2.住院病案首頁主要診斷的選擇原則為：（1）優先選擇導致患者本次住院就診的主要原因對應的疾病作為主要診斷；（2）對于多系統疾病同時住院治療的患者，選擇本次住院期間對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病作為主要診斷；（3）對于存在并發癥與合并癥的患者，優先選擇本次住院針對性治療的并發癥作為主要診斷，合并癥作為次要診斷依次排列；（4）腫瘤患者住院治療的，若本次住院以手術治療、放療、化療、靶向治療等抗腫瘤治療為目的，選擇惡性腫瘤作為主要診斷；若本次住院以治療腫瘤并發癥（如腫瘤晚期疼痛、惡病質、化療后骨髓抑制）為目的，選擇對應的腫瘤并發癥作為主要診斷；（5）不得以提高醫保付費權重為目的隨意調整主要診斷選擇，禁止為套取醫保基金故意選擇高權重診斷作為主要診斷。3.AI輔助病歷書寫的審核流程為：（1）醫師調用AI輔助工具生成病歷初稿后，需逐字核對AI生成內容與患者實際主訴、病史、體征、診療操作記錄是否完全一致；（2）對于AI生成的不符合實際情況的內容，醫師需手動修改調整，刪除錯誤或不實內容；（3）核對無誤后，醫師需在病歷上簽署本人電子簽名，AI生成的病歷內容溯源標識需同步存入病歷系統，所有修改痕跡永久留存備查。禁用情形包括：（1）禁止AI自動生成未經過醫師核實的病史、體征、診療記錄內容直接歸檔；（2）禁止AI自動修改患者真實病史、診療記錄以符合醫保報銷、DRG分組要求；（3）禁止AI自動調整診療時間、操作記錄以規避病歷時限違規；（4）禁止AI自動復制其他患者的病歷內容套用到當前患者病歷中，避免出現內容雷同。案例分析題答案1.該案例存在的不符合規范的問題及正確做法如下：（1）試用期醫師獨立書寫病歷未經過上級執業醫師審核簽名：試用期醫師不具備獨立書寫病歷的資質，所有書寫的病歷內容需經注冊的執業醫師審核、修改并簽名后方可生效，醫院需明確帶教醫師的審核責任，避免無資質人員獨立出具醫療文書；（2）入院記錄完成時間超時：入院記錄需在患者入院后24小時內完成，患者14:00入院，應在5月13日14:00前完成，實際完成時間為5月13日16:00，超出時限2小時，需對管床醫師及帶教醫師進行批評教育，嚴格落實時限要求；（3）首次病程錄完成時間超時：首次病程錄需在患者入院后8小時內完成，患者14:00入院，應在5月12日22:00前完成，實際完成時間為5月12日23:00，超出時限1小時，需加強病歷時限的預警提醒，依托電子病歷系統設置超時預警；（4）主要診斷選擇錯誤：患者本次住院的主要原因是治療社區獲得性肺炎，血糖調整僅為輔助治療內容，主要診斷應選擇社區獲得性肺炎，2型糖尿病、冠心病屬于合并癥，列為次要診斷，需組織科室全員學習主要診斷選擇規則，避免出現類似錯誤；（5）調整降糖方案未簽署知情同意書：調整長期使用的降糖藥物屬于特殊診療操作范疇，需明確告知患者診療風險、替代方案，征得患者或其授權委托人同意并簽署知情同意書后方可實施，知情同意書需存入病歷歸檔。2.該案例存在的違規問題及整改措施如下：違規問題：（1）手術記錄由一助李某書寫，主刀王某未審核簽名：手術記錄原則上需由主刀醫師書寫，特殊情況由一助書寫的，必須經主刀醫師審核、確認內容無誤并簽名后方可生效，該案例中王某未簽名，手術記錄不具備法律效力；（2）術前未書寫術