中醫(yī)骨傷科臨床診療指南-膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)

中醫(yī)骨傷科臨床診療指南-膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)1范圍本指南規(guī)定了膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）的診斷、辨證、治療、康復(fù)與預(yù)防調(diào)護(hù)等內(nèi)容，適用于18歲以上原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)臨床診療，可作為中醫(yī)骨傷科、針灸科、康復(fù)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師的診療參考依據(jù)。繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎可參照本指南執(zhí)行。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。2.1膝痹病指因肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，或勞損瘀阻、風(fēng)寒濕邪侵襲，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部氣血運(yùn)行不暢，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、屈伸不利、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的病證，對(duì)應(yīng)西醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis,KOA），是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生為主要病理特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。2.2原發(fā)性膝痹病無明確致病誘因，與年齡、遺傳、肥胖、長期關(guān)節(jié)負(fù)荷等因素相關(guān)的膝痹病，多見于中老年人，女性發(fā)病率高于男性，40歲人群患病率約為10%~17%，60歲以上人群患病率達(dá)50%，75歲以上人群患病率超過80%，其中女性致殘率約為11%，男性約為7%。2.3繼發(fā)性膝痹病由明確病因如膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、感染、先天畸形、代謝性疾病、神經(jīng)病變等誘發(fā)的膝痹病，可發(fā)病于各年齡段。3診斷3.1中醫(yī)診斷要點(diǎn)3.1.1病史有慢性膝關(guān)節(jié)勞損史，或膝關(guān)節(jié)外傷史，或久居寒濕之地史，發(fā)病緩慢，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，漸進(jìn)性加重。3.1.2臨床表現(xiàn)主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解，或靜息痛、夜間痛，可伴有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬，晨起或久坐后起身時(shí)關(guān)節(jié)僵硬明顯，活動(dòng)后減輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸不利、蹲起困難、跛行，甚至關(guān)節(jié)畸形。次癥：腰膝酸軟、畏寒肢冷、神疲乏力，或關(guān)節(jié)灼熱、口干舌燥，或關(guān)節(jié)刺痛、痛有定處。舌脈：根據(jù)不同證型可見舌淡苔白、脈沉細(xì)，或舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)，或舌暗有瘀斑、脈澀等表現(xiàn)。3.2西醫(yī)診斷要點(diǎn)采用2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；2.X線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；3.關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000個(gè)/ml；4.年齡≥40歲；5.晨僵時(shí)間≤30min；6.活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。滿足1+2條，或1+3+5+6條，或1+4+5+6條，即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。3.3影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查3.3.1影像學(xué)檢查X線檢查：為首選常規(guī)檢查，推薦拍攝負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髕骨軸位片，典型表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄（內(nèi)側(cè)間隙狹窄多見，占KOA患者的70%以上）、軟骨下骨密度增高、囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形，游離體形成。MRI檢查：適用于評(píng)估早期軟骨損傷、半月板損傷、韌帶病變、滑膜炎癥及骨髓水腫，可顯示X線無法發(fā)現(xiàn)的Ⅰ~Ⅱ度軟骨退變，對(duì)早期診斷價(jià)值較高，其中T2mapping序列可定量評(píng)估軟骨基質(zhì)成分變化，敏感度達(dá)85%以上。CT檢查：多用于評(píng)估關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)畸形、骨贅大小、游離體位置，對(duì)合并膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、畸形的患者診斷價(jià)值更高。3.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白一般正常，合并滑膜炎時(shí)可見血沉、C反應(yīng)蛋白輕度升高；關(guān)節(jié)液檢查可見關(guān)節(jié)液清亮，偶見渾濁，黏稠度正常或降低，黏蛋白凝固試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在2×10^6/L以下，無細(xì)菌生長。自身抗體、類風(fēng)濕因子、尿酸等檢查用于鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病。3.4疾病分期3.4.1早期膝關(guān)節(jié)疼痛間斷發(fā)作，活動(dòng)后加重，休息后緩解，晨僵時(shí)間<15min，無明顯關(guān)節(jié)畸形，X線示Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)Ⅰ級(jí)（可疑骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）或Ⅱ級(jí)（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄）。3.4.2中期膝關(guān)節(jié)疼痛頻繁發(fā)作，上下樓梯、蹲起時(shí)疼痛明顯，可伴有關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)輕度受限，晨僵時(shí)間15~30min，X線示K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)（中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明確變窄，軟骨下骨輕度硬化）。3.4.3晚期膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，靜息痛或夜間痛明顯，活動(dòng)嚴(yán)重受限，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)翻、外翻、屈曲攣縮畸形多見），跛行，X線示K-L分級(jí)Ⅳ級(jí)（大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化明顯，伴關(guān)節(jié)畸形）。3.5鑒別診斷3.5.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多對(duì)稱累及雙手小關(guān)節(jié)，晨僵時(shí)間>1h，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，X線示關(guān)節(jié)侵蝕性破壞、骨質(zhì)疏松，可與膝痹病鑒別。3.5.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，多有高尿酸血癥病史，好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)受累時(shí)關(guān)節(jié)液可找到尿酸鹽結(jié)晶，可鑒別。3.5.3膝關(guān)節(jié)滑膜炎以關(guān)節(jié)腫脹、積液為主要表現(xiàn)，疼痛相對(duì)較輕，多有外傷或感染史，無明顯軟骨退變及骨贅形成，影像學(xué)無明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨贅可鑒別。3.5.4膝關(guān)節(jié)半月板損傷多有明確外傷史，青年多見，關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，麥?zhǔn)险鳌⒀心ピ囼?yàn)陽性，MRI可見半月板撕裂信號(hào)，無明顯骨贅及關(guān)節(jié)間隙狹窄可鑒別。3.5.5強(qiáng)直性脊柱炎累及膝關(guān)節(jié)多有下腰痛、晨僵病史，HLA-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)X線可見侵蝕、硬化表現(xiàn)，可鑒別。4辨證4.1肝腎虧虛證主癥：膝關(guān)節(jié)隱痛，遇勞加重，休息后減輕，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)屈伸不利，可伴有關(guān)節(jié)畸形。次癥：頭暈耳鳴，神疲乏力，健忘失眠，男性可伴遺精，女性可伴月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。本證多見于膝痹病中晚期，占所有證型的45%左右，是膝痹病最常見的證型。4.2氣滯血瘀證主癥：膝關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，固定不移，按壓痛明顯，活動(dòng)后疼痛加重，夜間痛甚。次癥：關(guān)節(jié)腫脹，皮色暗紫，活動(dòng)受限，可有外傷史或勞損史。舌脈：舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀或弦。本證多見于膝痹病急性發(fā)作期，或有明確外傷史的患者，占比約25%。4.3風(fēng)寒濕痹證主癥：膝關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒加重，得溫痛減，關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，陰雨天癥狀加重。次癥：畏寒肢冷，口淡不渴，下肢沉重。舌脈：舌淡，苔白膩，脈弦緊或沉緩。本證多因外感風(fēng)寒濕邪誘發(fā)，占比約20%，秋冬季節(jié)發(fā)病率較高。4.4濕熱痹阻證主癥：膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，得涼則舒，活動(dòng)受限，屈伸不利。次癥：發(fā)熱，口干口苦，小便短赤，大便秘結(jié)。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。本證多見于膝痹病合并急性滑膜炎，或素體濕熱內(nèi)蘊(yùn)的患者，占比約10%。5治療5.1治療原則以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為基本原則，早期以非藥物治療結(jié)合中醫(yī)辨證治療為主，控制癥狀，延緩疾病進(jìn)展；中期采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，改善關(guān)節(jié)功能，降低致殘風(fēng)險(xiǎn)；晚期經(jīng)保守治療無效者可考慮手術(shù)治療，術(shù)后配合中醫(yī)藥治療促進(jìn)功能恢復(fù)。整體治療需兼顧辨證與辨病，局部治療與全身調(diào)理相結(jié)合，注重患者個(gè)體化差異。5.2辨證論治5.2.1肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減（《備急千金要方》）。獨(dú)活15g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝15g，細(xì)辛3g，秦艽12g，茯苓15g，肉桂6g，防風(fēng)12g，川芎10g，黨參15g，當(dāng)歸12g，白芍15g，生地黃12g，甘草6g。加減：關(guān)節(jié)冷痛明顯者加制附子6g、干姜9g；腰膝酸軟甚者加續(xù)斷12g、狗脊12g；關(guān)節(jié)僵硬明顯者加伸筋草15g、透骨草15g。常用中成藥：仙靈骨葆膠囊，口服，一次3粒，一日2次，4~6周為1療程，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示其可改善KOA患者疼痛癥狀，提升關(guān)節(jié)功能，總有效率達(dá)82.5%；金天格膠囊，口服，一次3粒，一日3次，3個(gè)月為1療程，可促進(jìn)軟骨修復(fù)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)。5.2.2氣滯血瘀證治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。秦艽12g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，甘草6g，羌活12g，沒藥9g，當(dāng)歸12g，五靈脂10g（包煎），香附12g，牛膝15g，地龍12g。加減：疼痛劇烈者加制乳香6g、延胡索15g；關(guān)節(jié)腫脹明顯者加茯苓15g、澤瀉15g；有外傷史者加蘇木12g、骨碎補(bǔ)15g。常用中成藥：活血止痛膠囊，口服，一次4粒，一日3次，2周為1療程；盤龍七片，口服，一次3~4片，一日3次，孕婦禁用。5.2.3風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕通痹。推薦方藥：蠲痹湯加減（《醫(yī)學(xué)心悟》）。羌活12g，獨(dú)活12g，桂枝9g，秦艽12g，當(dāng)歸12g，川芎10g，海風(fēng)藤15g，桑枝15g，乳香6g，木香9g，甘草6g。加減：寒邪偏盛者加制川烏3g（先煎）、制草烏3g（先煎）；濕邪偏盛者加蒼術(shù)12g、薏苡仁30g；風(fēng)邪偏盛者加防風(fēng)12g、威靈仙15g。常用中成藥：風(fēng)濕骨痛膠囊，口服，一次2~4粒，一日2次，孕婦禁用；痹祺膠囊，口服，一次4粒，一日2~3次，高血壓患者慎用。5.2.4濕熱痹阻證治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。推薦方藥：四妙丸加減（《成方便讀》）。蒼術(shù)12g，黃柏12g，牛膝15g，薏苡仁30g，忍冬藤20g，絡(luò)石藤15g，赤芍15g，防己12g，澤瀉15g，甘草6g。加減：關(guān)節(jié)紅腫熱痛甚者加生石膏30g（先煎）、知母12g；發(fā)熱者加柴胡12g、黃芩12g；大便秘結(jié)者加大黃6g（后下）。常用中成藥：四妙丸，口服，一次6g，一日2次；濕熱痹顆粒，開水沖服，一次1袋，一日3次。以上方藥劑量為成人常規(guī)劑量，兒童、老年人及肝腎功能異常者需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整，孕婦禁用活血、攻下、有毒類藥物。5.3中醫(yī)外治5.3.1中藥外敷將辨證論治處方藥物研磨為細(xì)末，用蜂蜜、凡士林或姜汁調(diào)制成糊狀，均勻敷于膝關(guān)節(jié)周圍，厚度約2~3mm，外用敷料固定，每次外敷2~4h，每日1次，7~10天為1療程。皮膚過敏者、皮膚破損處禁用。也可選用中成藥貼膏，如消痛貼膏、氟比洛芬凝膠貼膏等，根據(jù)說明書使用。Meta分析顯示中藥外敷治療KOA的總有效率達(dá)90.2%，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，安全性高。5.3.2中藥熏洗將藥物加水2000~3000ml，煎煮20~30min后，先以蒸汽熏蒸膝關(guān)節(jié)，待藥液溫度降至40℃左右時(shí)，淋洗或浸泡膝關(guān)節(jié)，每次20~30min，每日1~2次，10天為1療程。推薦基礎(chǔ)方：伸筋草30g，透骨草30g，威靈仙30g，海桐皮20g，艾葉20g，紅花15g，花椒10g。辨證加減：風(fēng)寒濕痹證加桂枝20g、川烏15g；濕熱痹阻證加黃柏20g、大黃15g；氣滯血瘀證加乳香15g、沒藥15g。熏洗時(shí)注意溫度，避免燙傷，皮膚破潰者禁用。5.3.3針灸治療主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、犢鼻、足三里、陽陵泉、梁丘、血海、阿是穴。配穴：肝腎虧虛證加肝俞、腎俞、懸鐘；氣滯血瘀證加膈俞、血海；風(fēng)寒濕痹證加關(guān)元、風(fēng)市；濕熱痹阻證加大椎、曲池。操作：常規(guī)消毒后，毫針直刺1~1.5寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針20~30min，可配合艾灸、電針（連續(xù)波，頻率2Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度），每日1次，10次為1療程。艾灸可選取膝周穴位，每次每穴灸10~15min，每日1次，適用于風(fēng)寒濕痹證、肝腎虧虛證。循證研究顯示針灸治療KOA的疼痛緩解率達(dá)78%，優(yōu)于單純口服鎮(zhèn)痛藥物，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。5.3.4推拿治療適用于膝痹病早中期，無明顯關(guān)節(jié)畸形、嚴(yán)重滑膜炎的患者。操作步驟：①患者仰臥位，醫(yī)者以?法、揉法作用于大腿股四頭肌及膝周軟組織，時(shí)間約5~10min，放松局部肌肉；②點(diǎn)按內(nèi)膝眼、外膝眼、犢鼻、足三里、陽陵泉、阿是穴等穴位，每穴點(diǎn)按30s，以酸脹感為度；③以髕骨為中心，行按揉法、拿捏法，力度適中，活動(dòng)髕骨，改善髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)度；④被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，幅度由小到大，以患者耐受為度，避免暴力操作；⑤最后以拍法、擦法作用于膝周，以局部透熱為度。每次治療20~30min，隔日1次，10次為1療程。合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤的患者禁用推拿治療。5.3.5針刀治療適用于膝痹病伴有明顯軟組織粘連、痛點(diǎn)固定、經(jīng)保守治療無效的患者。定位膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)，如髕韌帶止點(diǎn)、內(nèi)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)、鵝足滑囊等位置，常規(guī)消毒，局部麻醉后，采用針刀按四步進(jìn)針法操作，松解粘連組織，切割瘢痕，術(shù)后按壓止血，敷料覆蓋，3天內(nèi)保持針口干燥，避免沾水，每次治療間隔7~10天，2~3次為1療程。操作時(shí)需避免損傷神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)軟骨，凝血功能障礙者禁用。5.3.6穴位注射選用當(dāng)歸注射液、丹參注射液、維生素B12注射液等，選取膝周2~3個(gè)穴位，常規(guī)消毒后，每穴注射藥液1~2ml，隔日1次，5~7次為1療程。也可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，每次2.5ml，每周1次，5次為1療程，可潤滑關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨，緩解疼痛，總有效率達(dá)85%以上。注射時(shí)嚴(yán)格無菌操作，避免關(guān)節(jié)腔感染。5.4其他療法5.4.1物理治療可選用超短波、微波、超聲波、紅外線、磁療、沖擊波等治療，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。其中體外沖擊波治療早中期KOA的有效率達(dá)83%，可促進(jìn)軟骨修復(fù)，緩解骨髓水腫，每次治療間隔3~5天，4~6次為1療程。5.4.2功能鍛煉為貫穿全程的基礎(chǔ)治療，可增強(qiáng)股四頭肌力量，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，延緩疾病進(jìn)展。股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，下肢伸直，股四頭肌主動(dòng)收縮，保持5~10s后放松，每組15~20次，每日3~4組。直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，下肢伸直抬高，與床面成30°~45°，保持5~10s后放下，每組10~15次，每日3組。靜蹲訓(xùn)練：患者背靠墻站立，雙腳分開與肩同寬，膝關(guān)節(jié)屈曲角度不超過90°，保持30~60s，每組5~10次，每日2~3組，適用于無明顯髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：患者坐位，主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加活動(dòng)幅度，每組10~15次，每日2組。功能鍛煉需循序漸進(jìn)，避免過度勞累，以鍛煉后無明顯關(guān)節(jié)疼痛加重為宜。5.4.3西醫(yī)藥物治療疼痛明顯者可短期口服非甾體抗炎藥，如塞來昔布200mg，每日1~2次，或依托考昔120mg，每日1次，注意胃腸道及心血管不良反應(yīng)，避免長期服用。對(duì)于中重度疼痛患者，可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松1ml，每年注射不超過2次，避免多次注射加重軟骨損傷。5.4.4手術(shù)治療經(jīng)規(guī)范保守治療6個(gè)月以上無效，疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能明顯受限，影響日常生活的晚期患者，可根據(jù)病情選擇手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：適用于合并半月板損傷、游離體、滑膜增生的中期患者，可清理關(guān)節(jié)腔，修整損傷半月板，取出游離體，短期療效確切。脛骨高位截骨術(shù)：適用于年輕、活動(dòng)量較大，以內(nèi)側(cè)間隙病變?yōu)橹鞯南?nèi)翻畸形患者，可矯正力線，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于單間室病變，無明顯關(guān)節(jié)畸形的患者，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后關(guān)節(jié)功能好。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于晚期多間室病變，伴明顯關(guān)節(jié)畸形的患者，是目前治療晚期KOA的有效方法，術(shù)后10年假體生存率達(dá)95%以上。術(shù)后可配合中醫(yī)藥活血化瘀、補(bǔ)益肝腎治療，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。6康復(fù)評(píng)定采用國際公認(rèn)的評(píng)定量表定期評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案：1.視覺模擬評(píng)分法（VAS）：用于評(píng)估疼痛程度，0分為無痛，