中國系統性紅斑狼瘡診療指南（2025版）

中國系統性紅斑狼瘡診療指南（2025版）一、指南制定背景與方法本指南由中華醫學會風濕病學分會聯合中國醫師協會風濕免疫科醫師分會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心共同制定，基于2020版《中國系統性紅斑狼瘡診療指南》更新，納入2020年1月至2024年12月發表的高質量循證醫學證據，其中包括中國人群隊列研究127項、國際多中心隨機對照試驗（RCT）49項，采用推薦意見分級的評估、制定及評價（GRADE）方法將證據質量分為高（A）、中（B）、低（C）、極低（D）四級，推薦強度分為強推薦（1）、弱推薦（2）兩類，旨在為中國系統性紅斑狼瘡（SLE）的規范化診療提供可操作的臨床依據。SLE是一種以自身抗體產生、多系統受累為特征的慢性自身免疫病，我國最新流行病學數據顯示患病率為70/10萬~100/10萬，女性患病率達113/10萬，其中15~45歲育齡女性占比82.7%，5年生存率提升至95.8%，10年生存率達89.1%，但仍有23.5%的患者存在確診延遲≥1年的情況，腎臟、神經精神系統受累是患者預后不良的首要原因。二、診斷標準本指南推薦優先采用2019年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）/美國風濕病學會（ACR）SLE分類標準，同時補充適用于早期、不典型SLE的中國人群預警指標，診斷需結合臨床癥狀、自身抗體及組織病理綜合判斷，排除感染、腫瘤、其他結締組織病等類似表現。2.12019EULAR/ACR分類標準入圍標準為抗核抗體（ANA）滴度≥1:80（HEp-2細胞間接免疫熒光法），滿足入圍標準后按以下條目累積評分，總分≥10分即可分類為SLE：1.臨床領域全身狀態：發熱（體溫≥38.3℃，排除感染）2分；皮膚黏膜：顴部紅斑2分、盤狀紅斑4分、黏膜潰瘍2分、非瘢痕性脫發2分、亞急性皮膚型紅斑狼瘡4分；關節肌肉：對稱性多關節炎（≥2個關節腫脹或壓痛伴晨僵）2分、肌炎3分；腎臟：尿蛋白≥0.5g/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥50mg/mmol4分，增殖性狼瘡腎炎（Ⅲ/Ⅳ型）6分；神經精神系統：癲癇發作3分、精神病3分、狼瘡性頭痛2分、多發性神經炎2分；血液系統：溶血性貧血3分、白細胞減少（<4×10?/L）2分、血小板減少（<100×10?/L）4分、淋巴細胞減少（<1×10?/L）2分；漿膜炎：胸膜炎2分、心包炎2分、肺動脈高壓5分；2.免疫學領域抗dsDNA抗體陽性（ELISA法2倍正常值上限或放射免疫法陽性）6分；抗Sm抗體陽性6分；抗磷脂抗體陽性（狼瘡抗凝物陽性/抗心磷脂抗體中高滴度陽性/抗β2糖蛋白Ⅰ抗體陽性）4分；低補體（C3/C4/CH50降低）3分；直接Coombs試驗陽性（無溶血性貧血時）2分。2.2中國人群早期SLE預警指標存在以下表現且ANA陽性的患者需高度警惕SLE可能，每3個月隨訪1次：育齡女性出現原因不明的反復皮疹、光過敏、口腔潰瘍；原因不明的多關節痛/關節炎，持續≥4周，類風濕因子陰性；原因不明的白細胞/血小板減少、溶血性貧血，持續≥2周；原因不明的蛋白尿或鏡下血尿，排除泌尿系感染、結石；反復原因不明的發熱，抗生素治療無效。三、病情評估確診SLE后需立即進行全面病情評估，明確疾病活動度、臟器損傷程度及合并癥，為治療方案制定提供依據，評估頻率為誘導緩解期每2~4周1次，維持緩解期每3~6個月1次。3.1疾病活動度評估推薦采用SLE疾病活動度評分2000（SLEDAI-2K）作為核心評估工具，同時結合醫生整體評估（PGA，0~3分）：輕度活動：SLEDAI-2K≤6分，PGA<1分，無重要臟器受累；中度活動：SLEDAI-2K7~12分，PGA1~2分，存在重要臟器受累但功能未受嚴重影響；重度活動：SLEDAI-2K≥13分，PGA>2分，存在腎臟、神經精神系統、血液系統等重要臟器的嚴重受累，或出現狼瘡危象（急進性狼瘡腎炎、癲癇大發作、急性溶血性貧血、嚴重血小板減少性紫癜、急性狼瘡性肺炎/肺泡出血、嚴重心臟受累、嚴重腸系膜血管炎等）。3.2臟器損傷評估采用SLICC/ACR損傷指數（SDI）評估不可逆臟器損傷，評分≥1分提示存在長期損傷，需針對性干預：常見損傷類型：慢性腎功能不全、終末期腎病、神經認知功能障礙、股骨頭壞死、缺血性心臟病、間質性肺疾病、眼部病變、繼發性骨質疏松。針對高損傷風險患者（病程≥5年、長期糖皮質激素暴露、持續低補體/抗磷脂抗體陽性），每年至少進行1次SDI評估，重點篩查心血管、腎臟、骨骼系統損傷。3.3特殊風險評估1.狼瘡腎炎（LN）風險：所有SLE患者確診時均需檢測尿常規、尿蛋白/肌酐比值、腎功能，尿蛋白≥0.5g/24h或尿沉渣異常者需行腎穿刺活檢，病理分型采用2023年ISN/RPSLN分型標準，明確是否存在合并足細胞病、血栓性微血管病、新月體形成等不良預后因素。2.神經精神狼瘡（NPSLE）風險：存在頭痛、認知障礙、癲癇、精神癥狀的患者需完善頭顱MRI、腦脊液檢查、腦電圖，排除感染、代謝性腦病、藥物不良反應后確診，抗核糖體P蛋白抗體、抗NMDA受體抗體陽性提示NPSLE風險升高。3.抗磷脂綜合征（APS）風險：所有患者確診時篩查抗磷脂抗體譜，抗磷脂抗體持續陽性者需評估血栓及病態妊娠風險，有血栓史或高滴度抗磷脂抗體者需長期抗凝預防。4.妊娠相關風險：育齡期女性患者備孕前必須進行病情評估，病情穩定≥6個月、潑尼松劑量≤10mg/d、未使用致畸藥物（嗎替麥考酚酯、環磷酰胺、甲氨蝶呤、來氟米特等）的情況下方可備孕，抗磷脂抗體陽性者備孕期間需啟動抗凝治療。四、治療原則與目標SLE的治療原則為早期、個體化、達標治療，在控制疾病活動的同時最大程度減少藥物不良反應，降低長期臟器損傷風險，改善患者生活質量。4.1治療目標短期目標（3~6個月）：控制疾病活動，達到臨床緩解或低疾病活動度，SLEDAI-2K≤4分，PGA≤1分，無重要臟器活動病變。長期目標（1年以上）：維持長期緩解，減少疾病復發，糖皮質激素劑量盡可能減至≤5mg/d（潑尼松等效劑量），避免不可逆臟器損傷，10年生存率≥90%，降低致殘率及死亡率。4.2一般治療所有患者均需貫穿一般治療，作為藥物治療的基礎：1.健康宣教：使患者了解SLE疾病特點，避免過度焦慮，規律隨訪，避免自行減停藥物；2.生活方式調整：避免日光暴曬，外出使用SPF≥50的廣譜防曬霜；戒煙，避免飲酒；均衡飲食，腎功能不全者限制蛋白及鹽攝入；適度運動，避免勞累；3.疫苗接種：病情穩定期推薦接種滅活流感疫苗、肺炎球菌疫苗、HPV疫苗、乙肝疫苗，避免接種活疫苗；4.合并癥管理：定期監測血壓、血糖、血脂，合并高血壓者將血壓控制在130/80mmHg以下，合并糖尿病者糖化血紅蛋白控制在7%以下，血脂異常者將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下（合并心血管疾病者控制在1.8mmol/L以下）；5.骨健康管理：長期使用糖皮質激素的患者常規補充鈣劑（1000~1200mg/d）及維生素D（800~1000IU/d），骨密度T值≤-2.5的患者加用雙膦酸鹽類藥物。五、分層治療方案5.1輕度活動SLE的治療1.基礎治療：羥氯喹作為一線基礎用藥，無禁忌證的所有患者均需長期使用，劑量為4~6.5mg/kg/d（按理想體重計算），用藥前及用藥后每年篩查眼底，合并視網膜病變、心律失常等禁忌證者可選用艾拉莫德（25mgbid）作為替代。2.對癥治療：合并關節炎、皮疹、漿膜炎的患者，可短期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），療程不超過2周，避免長期使用導致消化道、腎臟不良反應；皮膚黏膜病變較重者可局部外用糖皮質激素軟膏或他克莫司軟膏。3.免疫抑制治療：經上述治療效果不佳者，可加用小劑量糖皮質激素（潑尼松≤10mg/d），或聯合甲氨蝶呤（10~15mg/周）、硫唑嘌呤（1~2mg/kg/d）。>推薦意見：輕度活動SLE患者首選羥氯喹聯合對癥治療，控制不佳者加用小劑量激素或弱效免疫抑制劑，避免過度使用高強度免疫抑制劑（1A）。5.2中度活動SLE的治療1.誘導緩解治療：起始給予糖皮質激素潑尼松0.3~0.5mg/kg/d，同時聯合免疫抑制劑，根據受累臟器選擇：關節肌肉、皮膚黏膜受累為主：聯合甲氨蝶呤（15~20mg/周）或來氟米特（10~20mg/d）；血液系統受累為主：聯合環孢素（3~5mg/kg/d，分2次服用）或他克莫司（2~3mg/d，分2次服用），維持血藥谷濃度分別為100~150ng/ml、5~8ng/ml；合并漿膜炎、輕度肺部受累：聯合嗎替麥考酚酯（1.5~2g/d，分2次服用）。若上述方案治療4周后仍未達標，可加用生物制劑：貝利尤單抗（10mg/kg，第0、2、4周靜脈輸注，之后每4周1次）或泰它西普（160mg，皮下注射，每周1次）。2.激素減量方案：誘導緩解4~8周后，每1~2周減潑尼松2.5~5mg，減至10mg/d后減慢減量速度，每4~8周減2.5mg，盡可能在6~9個月內減至≤5mg/d維持。>推薦意見：中度活動SLE患者采用中等劑量激素聯合免疫抑制劑誘導緩解，優先選擇生物制劑以減少激素暴露量（1B）。5.3重度活動SLE的治療1.誘導緩解治療糖皮質激素沖擊治療：合并狼瘡危象的患者，給予甲潑尼龍500~1000mg/d靜脈滴注，連續3~5天，之后序貫潑尼松0.5~1mg/kg/d口服；無狼瘡危象的重度活動患者，起始潑尼松0.8~1mg/kg/d口服。免疫抑制劑選擇：增殖性LN（Ⅲ/Ⅳ/Ⅲ+Ⅴ/Ⅳ+Ⅴ型）：首選嗎替麥考酚酯（2~3g/d）或靜脈環磷酰胺（0.5~1g/m2體表面積，每月1次，共6次），不耐受者可選用他克莫司聯合嗎替麥考酚酯的多靶點方案；NPSLE：首選靜脈環磷酰胺（0.75~1g/m2，每2周1次，共3次后改為每月1次），合并彌漫性中樞神經系統病變者可聯合鞘內注射甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg，每周1次，共2~3次；嚴重血小板減少（<20×10?/L）或溶血性貧血：首選環孢素或他克莫司，療效不佳者加用長春新堿（1~2mg/周，共3~4次）或利妥昔單抗（375mg/m2，每周1次，共4次）。生物制劑的應用：誘導緩解階段可聯合貝利尤單抗、泰它西普或阿尼魯單抗（I型干擾素受體拮抗劑，300mg皮下注射，每4周1次），顯著提高緩解率，減少激素用量。2.維持治療：誘導緩解后進入維持治療階段，總療程不少于3年，LN患者維持治療療程不少于5年。維持期激素劑量控制在≤5mg/d，免疫抑制劑可選用嗎替麥考酚酯（0.5~1g/d）、硫唑嘌呤（1~2mg/kg/d）、他克莫司（1~2mg/d），病情持續穩定5年以上者可嘗試逐漸減停免疫抑制劑，期間需密切監測病情變化。>推薦意見：重度活動SLE患者采用激素沖擊聯合高強度免疫抑制劑誘導緩解，聯合生物制劑可提高緩解率、降低復發風險（1A）；LN患者維持治療療程≥5年可顯著減少終末期腎病發生風險（1B）。5.4難治性SLE的治療經兩種以上不同作用機制的免疫抑制劑聯合足量激素治療6個月以上，疾病仍持續活動的患者定義為難治性SLE，可選擇以下方案：1.利妥昔單抗清除B細胞治療：標準方案為375mg/m2每周1次共4次，或1000mg靜脈輸注，間隔2周重復1次，之后每6個月維持1次，治療有效率為65%~75%，用藥前需篩查乙肝病毒，用藥后監測B細胞計數。2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：合并嚴重感染、血小板減少、NPSLE的患者可選用，劑量為400mg/kg/d，連用3~5天，每月1次，連用3~6個月。3.造血干細胞移植：經上述治療無效、嚴重臟器受累危及生命的年輕患者，可考慮自體造血干細胞移植，5年無病生存率約為50%。4.其他新型藥物：JAK抑制劑（如巴瑞替尼4mg/d）、CD38單克隆抗體、BTK抑制劑等可用于常規治療無效的患者，需嚴格評估獲益風險比。六、特殊人群治療6.1妊娠及哺乳期患者1.備孕階段：病情穩定≥6個月，停用嗎替麥考酚酯、環磷酰胺、甲氨蝶呤、來氟米特（消膽胺洗脫）至少3~6個月，羥氯喹、硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）、環孢素、他克莫司、小劑量潑尼松（≤10mg/d）可在備孕期間繼續使用，抗磷脂抗體陽性者加用低分子肝素+小劑量阿司匹林（100mg/d）。2.妊娠期：每2~4周評估1次病情活動度，病情復發時可將潑尼松加至≤30mg/d，避免使用地塞米松、倍他米松（可通過胎盤）；病情嚴重需使用免疫抑制劑時，優先選擇硫唑嘌呤或靜脈免疫球蛋白，避免使用烷化劑及嗎替麥考酚酯。3.哺乳期：潑尼松劑量≤20mg/d、羥氯喹、硫唑嘌呤、環孢素、他克莫司均可哺乳，服藥后4小時再哺乳可進一步減少藥物暴露，禁止哺乳期間使用環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等藥物。6.2兒童SLE患者兒童SLE起病更重、臟器受累更常見，治療原則與成人一致，但需注意藥物對生長發育的影響：1.激素劑量按體重計算，誘導緩解后盡快減量，盡可能在3個月內減至0.25mg/kg/d以下，長期激素使用者需監測生長發育指標，必要時聯合生長激素治療。2.免疫抑制劑優先選擇嗎替麥考酚酯、他克莫司等對性腺影響較小的藥物，環磷酰胺累計劑量控制在≤8g/m2，避免性腺損傷。3.羥氯喹劑量按理想體重計算為5~6.5mg/kg/d，定期篩查聽力及眼底。6.3老年SLE患者老年SLE患者合并癥多、感染風險高，治療需兼顧安全性：1.激素劑量較成人減少1/3~1/2，避免大劑量激素沖擊，維持劑量盡可能控制在≤5mg/d。2.免疫抑制劑劑量酌情減量，根據腎功能調整嗎替麥考酚酯、環磷酰胺等藥物劑量，用藥期間密切監測感染指標，每3個月篩查