中國臨床腫瘤學會(csco)胰腺癌診療指南

中國臨床腫瘤學會(csco)胰腺癌診療指南一、胰腺癌診斷技術規范（一）臨床表現與高危人群篩查1.高危人群界定符合以下任意1項者納入胰腺癌高危人群隊列：（1）有胰腺癌家族史、家族性胰腺疾病史（如家族性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、CDKN2A/p16、BRCA1/2、PALB2、ATM等胚系突變攜帶者）；（2）長期患有慢性胰腺炎、胰腺囊性腫瘤（尤其是主胰管型IPMN、混合型IPMN）、新發糖尿病（尤其是無糖尿病家族史、體重驟降、血糖波動大的≥50歲人群）；（3）長期吸煙、大量飲酒、肥胖（BMI≥30kg/m2）、長期接觸聯苯胺、β-萘胺等致癌物質的人群。2.典型臨床表現早期胰腺癌多無特異性癥狀，進展期可出現：（1）上腹部隱痛/脹痛：腫瘤侵犯胰管導致胰管壓力升高，或侵犯腹腔神經叢引發，可向腰背部放射，平臥時加重、彎腰前傾時緩解；（2）黃疸：胰頭癌壓迫或浸潤膽總管下段所致，呈進行性加重，伴皮膚瘙癢、陶土樣便、濃茶色尿；（3）消化不良與消瘦：胰液分泌不足或胰管梗阻導致消化吸收障礙，短期內體重下降≥10%具有預警意義；（4）其他：新發血糖異常、血栓性靜脈炎、反復發作的胰腺炎等。（二）影像學診斷流程1.首選檢查：胰腺增強CT（薄層、多期動態掃描）要求掃描層厚≤1mm，涵蓋平掃、動脈期（注射造影劑后25~30s）、胰腺實質期（40~45s）、門靜脈期（60~70s）、延遲期（3~5min），診斷靈敏度、特異度均可達90%以上。需明確標注：腫瘤部位、大小、密度、強化特點，胰管/膽管擴張程度，腫瘤與腹腔干、肝總動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、門靜脈的關系，有無肝臟、腹膜、腹腔淋巴結轉移。2.補充檢查：胰腺MRI+MRCP對軟組織分辨率優于CT，適用于腎功能不全無法接受CT增強造影的患者，對胰腺囊性腫瘤惡變、微小胰腺癌（＜1cm）的鑒別診斷價值更高；MRCP可清晰顯示胰膽管全程結構，明確梗阻部位與擴張程度，診斷膽管、胰管梗阻的靈敏度達95%以上。3.特殊檢查超聲內鏡（EUS）：對胰腺小病灶（＜2cm）的檢出率達90%以上，可在超聲引導下行細針穿刺活檢（EUS-FNA/FNB）獲取病理組織，是術前明確病理診斷的首選侵入性檢查，并發癥發生率＜1%。PET-CT：不推薦作為常規檢查，適用于懷疑存在遠處轉移、評估新輔助治療療效、排除其他部位原發腫瘤的患者，對腹膜轉移、微小淋巴結轉移的檢出敏感度高于常規CT。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：僅用于合并梗阻性黃疸需術前減黃、或胰膽管脫落細胞學檢查的患者，不作為常規診斷手段，術后胰腺炎發生率約3%~5%。（三）血清學與病理學診斷1.腫瘤標志物檢測CA19-9是胰腺癌首選血清標志物，診斷靈敏度79%~81%、特異度82%~90%，需注意：Lewis抗原陰性人群CA19-9無表達，梗阻性黃疸、膽管炎癥、急性胰腺炎也可導致CA19-9一過性升高。CEA、CA125可作為輔助診斷指標，聯合CA19-9檢測可將診斷靈敏度提升至85%以上；對于CA19-9陰性的患者，可檢測CA50、CA242作為補充。2.病理診斷規范所有疑似胰腺癌患者均需盡可能獲取病理組織確診，包括EUS-FNA/FNB、CT引導下經皮穿刺活檢、腹腔積液細胞學檢查、手術切除標本。病理報告需包含：組織學類型（導管腺癌占90%以上，其他包括腺泡細胞癌、神經內分泌癌、鱗狀細胞癌等）、分化程度、切緣狀態（R0：無殘留；R1：鏡下殘留；R2：肉眼殘留）、淋巴結檢出數及轉移數、神經/脈管侵犯情況。推薦所有患者行分子病理檢測，至少包含：KRAS、NRAS、BRAFV600E、錯配修復蛋白（MMR）/微衛星不穩定（MSI）、神經營養酪氨酸受體激酶（NTRK）融合；有家族史患者需加做BRCA1/2、PALB2等胚系突變檢測，為靶向、免疫治療提供依據。二、胰腺癌分期與可切除性評估（一）TNM分期（AJCC第8版）1.原發腫瘤（T）Tx：原發腫瘤無法評估；T0：無原發腫瘤證據；Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤2cm；T1a：≤0.5cm；T1b：0.5~1cm；T1c：1~2cmT2：腫瘤最大徑＞2cm且≤4cmT3：腫瘤最大徑＞4cm，或侵犯十二指腸、膽管、胰腺周圍脂肪T4：腫瘤侵犯腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈、腸系膜上靜脈/門靜脈、下腔靜脈中任意血管2.區域淋巴結（N）Nx：區域淋巴結無法評估；N0：無區域淋巴結轉移N1：1~3枚區域淋巴結轉移；N2：≥4枚區域淋巴結轉移3.遠處轉移（M）M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移4.臨床分期Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T1-2N1M0、T3N0-1M0；Ⅲ期：T4N0-2M0、任意TN2M0；Ⅳ期：任意T任意NM1（二）可切除性分級標準基于增強CT影像學結果，結合腫瘤與周圍血管的關系分為4類：1.可切除胰腺癌無遠處轉移；腫瘤與腹腔干、肝總動脈、腸系膜上動脈間隙清晰，無侵犯；腸系膜上靜脈/門靜脈管壁光滑、無狹窄，受累長度＜1cm且可安全切除重建。2.交界可切除胰腺癌無遠處轉移；符合以下任意1項：（1）腫瘤侵犯肝總動脈但未累及腹腔干、肝動脈分叉，可安全切除重建；（2）腫瘤包繞腸系膜上動脈＜180°周徑；（3）腸系膜上靜脈/門靜脈受累＞1cm、或存在狹窄/血栓但遠近端血管通暢，可切除重建；（4）腫瘤侵犯胃十二指腸動脈至肝動脈匯合處但無腹腔干侵犯。3.局部進展期胰腺癌無遠處轉移；腫瘤包繞腸系膜上動脈/腹腔干≥180°周徑，或侵犯下腔靜脈、腹主動脈，或腸系膜上靜脈/門靜脈完全閉塞無法重建。4.轉移性胰腺癌存在肝臟、腹膜、肺、骨等遠處器官轉移，或腹腔積液細胞學陽性。三、胰腺癌多學科綜合治療策略（一）可切除胰腺癌的治療1.手術治療原則根治性切除術是唯一可能治愈胰腺癌的手段，根據腫瘤部位選擇術式：（1）胰頭癌：標準胰十二指腸切除術（Whipple術），聯合區域淋巴結清掃，要求淋巴結檢出數≥12枚；（2）胰體尾癌：根治性胰體尾+脾切除術，清掃腹腔干周圍、脾動脈旁、腸系膜上動脈左側淋巴結；（3）全胰癌：全胰腺切除術，適用于腫瘤累及全胰、或多中心起源的胰腺癌。2.圍手術期治療推薦新輔助治療（2A類推薦）：對于存在高危因素的可切除胰腺癌（CA19-9＞1000U/ml、區域淋巴結可疑轉移、腫瘤最大徑＞4cm、體重下降＞10%、疼痛明顯），推薦術前行新輔助治療，方案首選mFOLFIRINOX（奧沙利鉑85mg/m2d1+伊立替康180mg/m2d1+亞葉酸鈣400mg/m2d1+5-氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注d1+2400mg/m2持續靜脈輸注46h，每2周1次），或AG方案（白蛋白結合型紫杉醇125mg/m2d1、d8+吉西他濱1000mg/m2d1、d8，每3周1次），療程2~4周期，治療結束后4~6周復查評估手術可行性。輔助治療（1類推薦）：所有R0/R1切除術后患者，術后身體恢復后（通常4~8周內）均需行輔助治療，總療程6個月。首選方案：（1）mFOLFIRINOX（適合體力狀況ECOG評分0~1分患者），OS可達54.4個月，優于單藥吉西他濱的35.0個月；（2）AG方案（適合ECOG評分1~2分患者）；（3）吉西他濱聯合卡培他濱（奧沙利鉑不耐受患者），OS為28.0個月，優于單藥吉西他濱的25.5個月；（4）單藥替吉奧（高齡、ECOG評分2分患者），非劣效于單藥吉西他濱。對于術后切緣陽性（R1）、淋巴結陽性的患者，可在全身化療結束后序貫輔助放化療（放療劑量50~54Gy/25~28次，同步卡培他濱），可降低局部復發率15%~20%。（二）交界可切除胰腺癌的治療所有交界可切除胰腺癌患者均推薦先行新輔助治療（1類推薦），方案選擇同可切除胰腺癌新輔助方案，優先推薦mFOLFIRINOX或AG方案，療程3~4周期；合并BRCA1/2胚系突變患者可選擇含鉑類方案聯合PARP抑制劑。治療結束后復查增強CT，若腫瘤退縮、血管間隙清晰、CA19-9下降≥50%，可行手術探查，R0切除率可達40%~60%；若治療后疾病進展，則轉入局部進展期或轉移性胰腺癌治療流程。術后繼續行輔助治療，總圍手術期治療療程滿6個月。（三）局部進展期胰腺癌的治療無遠處轉移的局部進展期胰腺癌，首選同步放化療或誘導化療后序貫放化療：1.誘導化療：ECOG評分0~1分患者首選mFOLFIRINOX或AG方案，療程2~3周期，有效率可達30%~40%，其中約10%~20%的患者可轉化為可切除狀態。2.放化療：誘導化療后疾病穩定或緩解的患者，行同步放化療：放療采用調強放療（IMRT）或立體定向體部放療（SBRT），劑量為50~60Gy/25~30次（常規分割）或30~40Gy/5次（SBRT），同步口服卡培他濱1000mg/m2bidd1~d14，每3周1次。放化療后評估無進展的患者，繼續維持化療至總療程6個月；BRCA1/2突變患者可選擇PARP抑制劑維持治療。3.姑息治療：對于治療后疾病進展、或ECOG評分≥3分的患者，以對癥支持治療為主，包括鎮痛、營養支持、膽道梗阻引流等。（四）轉移性胰腺癌的治療以全身系統性治療為主，根據患者體力狀況、分子分型選擇方案：1.一線治療ECOG評分0~1分：首選mFOLFIRINOX，中位OS為11.1個月；或AG方案，中位OS為8.5個月；若存在BRCA1/2胚系突變，可選擇吉西他濱+順鉑方案，中位OS可達12.2個月。ECOG評分2分：選擇吉西他濱單藥，或吉西他濱聯合卡培他濱，中位OS為6~7個月。合并微衛星高度不穩定（MSI-H）/錯配修復缺陷（dMMR）的患者，一線可選擇PD-1抑制劑單藥治療，客觀緩解率（ORR）可達40%~50%，中位OS超過2年。2.二線治療一線使用含奧沙利鉑方案進展的患者，二線可選擇白蛋白結合型紫杉醇+吉西他濱，或伊立替康+脂質體伊立替康+5-氟尿嘧啶方案，中位OS為6~7個月。一線使用含吉西他濱方案進展的患者，二線可選擇mFOLFIRINOX（未使用過奧沙利鉑者），或5-氟尿嘧啶+納米脂質體伊立替康+亞葉酸鈣方案，中位OS為6.1個月，優于5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣的4.2個月。NTRK融合陽性患者，可選擇拉羅替尼或恩曲替尼，ORR可達70%以上。存在BRAFV600E突變的患者，可選擇達拉非尼+曲美替尼聯合PD-1抑制劑，ORR可達40%以上。3.維持治療一線治療4~6周期后疾病穩定或緩解的患者，可選擇卡培他濱單藥、或PARP抑制劑（BRCA1/2突變患者）維持治療，可延長無進展生存期（PFS）2~3個月。4.局部干預對于寡轉移（轉移灶≤3個、局限于單一器官）患者，全身治療有效后可對轉移灶行SBRT、射頻消融等局部治療，中位OS可提升至12~15個月；合并梗阻性黃疸者優先行ERCP膽道支架植入或PTCD引流，合并十二指腸梗阻者可行胃腸吻合術或腸道支架植入。四、常見并發癥管理規范（一）癌性疼痛管理遵循WHO三階梯鎮痛原則：（1）輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（如對乙酰氨基酚、塞來昔布），需注意消化道出血、肝腎功能損傷風險；（2）中度疼痛：弱阿片類藥物（如可待因、曲馬多），或低劑量強阿片類藥物；（3）重度疼痛：強阿片類藥物（如嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑），按需加用即釋阿片類藥物控制爆發痛。藥物控制不佳的頑固性腹痛，可行CT引導下腹腔神經叢毀損術，疼痛緩解率可達70%~80%，療效維持3~6個月。（二）營養支持治療所有胰腺癌患者入院時均需行營養風險篩查（NRS2002評分≥3分即存在營養風險），營養支持首選腸內營養，經口攝入不足者可通過鼻空腸管、胃造瘺管補充，目標熱量25~30kcal/（kg·d），蛋白質1.2~1.5g/（kg·d）；腸內營養無法耐受者選擇腸外營養，常規補充胰酶制劑（胰酶腸溶膠囊，每餐300~500mg，隨餐服用）改善消化吸收功能。（三）血糖異常管理胰腺癌相關糖尿病患者優先選擇胰島素控制血糖，空腹血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L，避免低血糖發生；術后胰腺外分泌功能不足導致的血糖波動，需同步補充胰酶，調整胰島素劑量，定期監測糖化血紅蛋白。五、隨訪與預后評估1.隨訪頻率根治性切除術后患者，術后2年內每3個月隨訪1次，2~5年內每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；局部進展期/轉移性患者治療期間每2~3個月隨訪1次，維持治療期間每3個月隨訪1次。2.隨訪內容包括病史采集、體格檢查、血清腫瘤標志物（CA