CSCO結直腸癌診療指南（2026版）

CSCO結直腸癌診療指南（2026版）一、篩查與早診（一）篩查人群推薦1.一般風險人群：推薦從45歲開始進行結直腸癌篩查，終止篩查年齡為75歲；76~85歲人群根據個體健康狀況、預期壽命、既往篩查情況個體化決策；≥85歲不推薦常規篩查。本版指南上調一般風險人群起始篩查年齡的循證依據：基于我國2000~2020年癌癥登記數據，45歲以下人群結直腸癌世標發病率為4.2/10萬，發病占比不足5%，過度篩查會增加醫療資源消耗與受檢者負擔，因此調整起始篩查年齡至45歲，相較舊版指南更符合我國衛生經濟學特征。2.高風險人群：一級親屬確診結直腸癌年齡<50歲，或有2名及以上一級親屬患結直腸癌，推薦從40歲開始篩查，或比家族中最小確診年齡早10年開始篩查，每5年進行1次結腸鏡檢查。一級親屬確診結直腸癌年齡≥50歲，推薦從40歲開始篩查，每10年進行1次結腸鏡檢查。既往有腺瘤性息肉、炎癥性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩?。┎∈氛撸扑]自確診后每1~3年進行1次結腸鏡檢查。接受過結直腸癌根治性手術的患者，推薦術后1年進行首次結腸鏡檢查，此后根據結果每2~5年復查。攜帶林奇綜合征致病性突變人群，推薦從20~25歲開始，每1~2年進行1次結腸鏡檢查；攜帶家族性腺瘤性息肉病致病性突變人群，推薦從10~15歲開始，每年進行1次結腸鏡檢查。（二）篩查手段推薦1.首選推薦：每5~10年1次高質量結腸鏡檢查，證據級別ⅠA，推薦等級1類。我國多中心大樣本研究顯示，高質量結腸鏡篩查可降低結直腸癌發病率46%，降低死亡率68%，是目前篩查的金標準。2.其他可選手段：每年1次糞便隱血試驗（FIT），FIT陰性者每年復查，FIT陽性者補充結腸鏡檢查，證據級別ⅠA，推薦等級2A類。每1~3年1次多靶點糞便FIT-DNA檢測，檢測陽性者補充結腸鏡檢查，證據級別ⅡA，推薦等級2A類，適合不愿接受侵入性檢查的人群。CT結腸成像，每5年1次，僅推薦用于無法完成完整結腸鏡檢查的人群，推薦等級3類。二、診斷與分期（一）病理學診斷規范1.標本處理要求：所有結直腸癌手術標本離體后30分鐘內固定，固定液采用10%中性福爾馬林，固定時間6~72小時；環周切緣需予以標記，標本縱切面包埋，保證腫瘤原發灶、切緣、淋巴結充分取材，要求每例檢出淋巴結數目不少于12枚，對于新輔助治療后標本，建議對所有懷疑轉移的淋巴結全部取材送檢。2.分子檢測要求：所有確診的轉移性結直腸癌必須進行錯配修復蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）免疫組化或微衛星不穩定性（MSI）檢測，同時必須檢測RAS（KRAS、NRAS）、BRAF基因狀態，證據級別ⅠA，推薦等級1類。對于疑診林奇綜合征的患者，dMMR/MSI-H人群需進一步行BRAFV600E檢測，若BRAFV600E為陰性，需進行林奇綜合征相關基因的胚系檢測；對于局部進展期直腸癌擬行新輔助治療，以及所有擬行免疫治療的患者，強制要求檢測dMMR/MSI狀態。本版指南新增：所有初診轉移性結直腸癌推薦進行HER2擴增/過表達檢測，用于后續治療選擇，證據級別ⅠA，推薦等級1類；對于標準治療失敗的患者，推薦行高通量測序（NGS）檢測，明確潛在可干預的靶點如NTRK融合、RET融合、PIK3CA突變等，證據級別ⅡA，推薦等級2A類。3.病理必須包括腫瘤部位、大體類型、組織學類型、分化程度、腫瘤浸潤深度（pT）、淋巴結轉移數目（pN）、遠處轉移情況（pM）、環周切緣狀態、脈管侵犯、神經侵犯、腫瘤沉積、微衛星狀態、基因檢測結果，新輔助治療后標本需報告腫瘤退縮分級（TRG），采用AJCC8版TRG評分標準：TRG0（完全退縮）、TRG1（少量腫瘤細胞殘留）、TRG2（中等量腫瘤細胞殘留）、TRG3（廣泛腫瘤細胞殘留，無明顯退縮）。（二）臨床分期標準本指南繼續采用美國癌癥聯合委員會（AJCC）第8版TNM分期系統：T分期：Tx原發腫瘤無法評價；T0無原發腫瘤證據；Tis原位癌，局限于上皮層或黏膜固有層；T1腫瘤侵犯黏膜下層；T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織；T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其他器官或結構。N分期：Nx區域淋巴結無法評價；N0無區域淋巴結轉移；N11~3枚區域淋巴結轉移；N1a1枚區域淋巴結轉移；N1b2~3枚區域淋巴結轉移；N1c腫瘤沉積，無區域淋巴結轉移；N2≥4枚區域淋巴結轉移；N2a4~6枚區域淋巴結轉移；N2b≥7枚區域淋巴結轉移。M分期：M0無遠處轉移；M1遠處轉移；M1a轉移局限于單個器官或部位（無腹膜轉移）；M1b轉移于多個器官或部位（無腹膜轉移）；M1c腹膜轉移，伴或不伴其他器官轉移。（三）影像學檢查規范1.基線分期檢查：原發灶評估：推薦全腹部+盆腔增強MRI或增強CT，對于直腸癌，推薦高分辨率盆腔MRI檢查，可清晰顯示直腸壁分層、腫瘤浸潤深度、環周切緣、區域淋巴結轉移狀態，準確率可達85%以上，是直腸癌局部分期的首選手段，證據級別ⅠA，推薦等級1類。經直腸超聲（ERUS）僅推薦用于cT1~T2期直腸癌的局部分期，推薦等級2A類。遠處轉移評估：推薦胸部+腹部+盆腔增強CT，對于懷疑肝轉移的患者，推薦上腹部增強MRI進一步明確，對于懷疑腹膜轉移的患者，推薦腹部CT聯合診斷性腹腔鏡檢查，PET-CT不推薦作為常規分期檢查，僅推薦用于懷疑存在遠處轉移、常規檢查無法明確的患者，推薦等級2B類。2.隨診影像學檢查：術后2年內推薦每6個月進行一次胸部+腹部+盆腔CT檢查，術后2~5年每年一次，5年之后每年一次胸部CT聯合腹部超聲檢查。腫瘤標志物CEA推薦術后2年內每3個月檢測一次，2~5年每6個月檢測一次，5年之后每年檢測一次。三、非轉移性結直腸癌的治療（一）結腸癌的治療1.內鏡下治療：對于pT1sm1（浸潤深度<1000μm）、分化良好、切緣陰性、無脈管侵犯的結腸癌，推薦單純內鏡下切除，術后定期隨訪，證據級別ⅠA，推薦等級1類；對于pT1sm2（浸潤深度≥1000μm）、分化差、切緣陽性、合并脈管侵犯的患者，推薦補充行結腸切除術+區域淋巴結清掃，證據級別ⅡA，推薦等級2A類。2.手術治療：所有可切除的cT2~T4N0~M0結腸癌，推薦行根治性切除術+區域淋巴結清掃，要求全直腸系膜切除（TME）原則擴展到右半結腸的完整結腸系膜切除（CME），保證足夠的腸管切緣（≥10cm）和環周切緣陰性，檢出淋巴結不少于12枚，證據級別ⅠA，推薦等級1類。腹腔鏡手術推薦由經驗豐富的中心開展，對于Ⅰ~Ⅲ期結腸癌，腹腔鏡手術的遠期生存與開放手術相當，推薦等級2A類；機器人輔助手術的腫瘤學結局與腹腔鏡相當，可根據醫療條件選擇，推薦等級2B類。3.術后輔助治療：Ⅰ期（T1~T2N0M0）：不推薦輔助化療，證據級別ⅠA，推薦等級1類，僅對于存在高危因素（脈管侵犯、神經侵犯、低分化）的T2N0患者，可考慮行3個月的輔助化療，推薦等級2B類。Ⅱ期（T3~T4N0M0）：無高危因素（高危因素包括：分化差、脈管侵犯、神經侵犯、切緣陽性/不確定、淋巴結檢出<12枚、腸梗阻/腸穿孔）的Ⅱ期，不推薦輔助化療，可臨床觀察，推薦等級1類；存在高危因素的Ⅱ期，推薦行3個月的CAPEOX（卡培他濱+奧沙利鉑）輔助化療，或6個月的單藥卡培他濱/5-FU/LV輔助化療，證據級別ⅠA，推薦等級2A類。本版指南明確：dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者，無論是否存在高危因素，均不推薦氟尿嘧啶單藥輔助化療，建議臨床觀察，證據級別ⅠA，推薦等級1類。Ⅲ期（任何TN+M0）：所有Ⅲ期結腸癌均推薦輔助化療，低危Ⅲ期（T1~3N1）推薦3個月的CAPEOX方案輔助化療，證據級別IDEAL-C、ACHIEVE研究5年隨訪結果顯示，3個月CAPEOX非劣效于6個月，且3級以上神經毒性發生率從13%降至4%，因此推薦等級1類；高危Ⅲ期（T4或N2）推薦6個月的CAPEOX方案輔助化療，不能耐受奧沙利鉑的患者，推薦6個月的卡培他濱/5-FU/LV單藥化療，推薦等級1類。dMMR/MSI-H的Ⅲ期患者，不推薦常規輔助免疫治療，推薦參加臨床研究，證據級別Ⅲ，推薦等級3類。（二）直腸癌的治療1.cT1N0M0直腸癌：符合內鏡切除指征（腫瘤<3cm、占腸壁<1/3周、分化良好、無淋巴結轉移證據）者，可經肛內鏡切除或經肛門腫瘤局部切除，術后病理提示pT1sm1、切緣陰性、無不良預后因素者，推薦觀察隨訪；pT1sm2或合并不良預后因素者，推薦補充行根治性全直腸系膜切除術（TME），對于不能耐受手術的患者，可考慮術后放化療，推薦等級2A類。2.cT2N0M0中位/低位直腸癌：推薦直接行根治性TME手術，術后根據病理分期決定后續輔助治療，對于腫瘤距肛緣<5cm、要求保肛的患者，也可選擇短程放療（25Gy/5次）后間隔8~10周行TME手術，或長程放化療（50Gy/25次+同步卡培他濱）后間歇6~8周行TME手術，證據級別ⅡA，推薦等級2A類。3.cT3~T4或任何TN+中低位直腸癌：本版指南繼續推薦新輔助放化療后TME手術的標準治療模式，具體分層：對于環周切緣陰性（距離>1mm）的cT3N+中低位直腸癌，可選擇短程放療（25Gy/5次）+立即TME手術，術后根據病理行輔助化療，或短程放療+間隔4~6周全身化療（2~3個周期CAPEOX）后行TME手術，或長程放化療（50Gy/25次+同步卡培他濱）+TME手術，三種模式的遠期生存相當，短程放療聯合間隔化療的依從性更好，急性毒性更低，推薦等級1類。對于環周切緣陽性/可疑陽性（距離≤1mm）、cT4b期直腸癌，推薦長程放化療+同步卡培他濱+全身化療誘導/鞏固，后再行TME手術，推薦等級2A類。本版指南新增：對于新輔助放化療后臨床完全緩解（cCR）的中低位直腸癌，可選擇全程新輔助治療（TNT）后觀察等待（Watch&Wait）策略，尤其適合要求保肛、無法耐受手術的患者，5年總生存率可達90%以上，局部復發率不足10%，推薦由經驗豐富的中心在充分知情同意的前提下開展，證據級別ⅡA，推薦等級2A類。觀察等待策略要求：放化療后12周內每4周復查一次，明確cCR后2年內每3個月復查一次，2年后每6個月復查一次，包括直腸指診、MRI、CEA、結腸鏡，一旦發現局部復發，及時行補救性TME手術，不影響遠期生存。4.術后輔助治療：新輔助放化療后的Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦總化療時長（包括新輔助和輔助）為6個月，對于術前已經接受全程新輔助治療的患者，術后可根據腫瘤退縮情況調整輔助化療時長：TRG0（pCR）者可省略術后輔助化療，或行3個月輔助化療，TRG1~3者完成剩余周期化療，推薦等級2A類。對于未接受新輔助治療的術后Ⅲ期直腸癌，推薦行6個月輔助化療，方案同結腸癌，推薦等級1類。dMMR/MSI-H的局部進展期直腸癌，推薦新輔助放化療聯合免疫治療，推薦參加臨床研究，推薦等級2A類。四、轉移性結直腸癌的治療（一）初始可切除轉移性結直腸癌的治療初始可切除定義為：轉移灶局限于1~2個器官，可達到R0切除，且術后殘余肝/肺體積足夠維持器官功能。1.分層治療推薦：pMMR/MSS、RAS/BRAF野生型左半結腸癌同時性肝轉移：推薦術前新輔助化療（CAPEOX或FOLFOX）2~3個月后行原發灶+轉移灶切除，術后行輔助化療，總化療時長6個月；對于退縮要求高的患者，可聯合西妥昔單抗靶向治療，證據級別NEWEPOC研究10年隨訪結果顯示，RAS野生型可切除肝轉移患者聯合西妥昔單抗可提高總生存率，因此本版指南調整為推薦等級1類。RAS突變或右半結腸癌可切除轉移：推薦術前新輔助化療CAPEOX/FOLFOX方案，不推薦常規聯合靶向治療，推薦等級2A類，對于腫瘤負荷大、需要退縮的患者，可聯合貝伐珠單抗，推薦等級2B類。BRAFV600E突變可切除轉移：推薦術前新輔助化療聯合BRAF抑制劑+EGFR抑制劑，縮小腫瘤后再行手術，推薦等級2A類。dMMR/MSI-H可切除轉移：推薦一線免疫檢查點抑制劑治療，腫瘤退縮后再行手術切除，推薦等級2A類。2.同時性轉移原發灶處理原則：對于原發灶無癥狀、轉移灶可切除的患者，推薦先進行全身新輔助治療，再行原發灶+轉移灶同期或分期切除，相比先切除原發灶再切除轉移灶，不降低總生存，減少手術次數，推薦等級1類；對于原發灶存在梗阻、出血、穿孔等癥狀，優先處理原發灶，再處理轉移灶，推薦等級1類。（二）不可切除轉移性結直腸癌的一線治療不可切除定義為：轉移灶無法通過根治性手術完整切除，或腫瘤負荷大無法達到R0切除，需先進行轉化治療或姑息治療。本版指南按分子分型分層推薦：1.dMMR/MSI-H型轉移性結直腸癌：所有分期，無論一線、后線，均推薦PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療，帕博利珠單抗、納武利尤單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗均為1類推薦，證據級別KEYNOTE-177研究5年總生存率為42%，顯著優于化療，因此本指南推薦一線首選免疫單藥，不推薦常規聯合化療，推薦等級1類，對于腫瘤負荷大、癥狀明顯的患者，可聯合化療，推薦等級2B類。2.pMMR/MSS型轉移性結直腸癌：RAS/BRAF全野生型左半結腸：推薦一線治療方案為：氟尿嘧啶類+奧沙利鉑/伊立替康聯合西妥昔單抗，即CAPEOX+西妥昔單抗或FOLFIRI+西妥昔單抗，推薦等級1類；FOLFOX+西妥昔單抗也是1類推薦；CAPEOX/FOLFOX/FOLFIRI聯合貝伐珠單抗為2A類推薦，西妥昔單抗相較貝伐珠單抗在RAS野生型左半轉移性結直腸癌中客觀緩解率更高，轉化切除率更高，因此優先推薦西妥昔單抗，證據級別FIRE-3、CALGB80405研究匯總分析顯示，RAS野生型左半患者接受西妥昔單抗治療中位總生存可達30個月以上，顯著高于貝伐珠單抗組。RAS/BRAF全野生型右半結腸：推薦一線方案為化療聯合貝伐珠單抗，化療方案選擇CAPEOX或FOLFOX或FOLFIRI，推薦等級1類；化療聯合西妥昔單抗為2B類推薦，僅用于不能耐受貝伐珠單抗的患者。RAS突變型：所有原發部位，均推薦化療聯合貝伐珠單抗，化療方案根據患者體力狀態選擇：ECOGPS0~1分，推薦兩藥聯合化療（CAPEOX、FOLFOX、FOLFIRI）聯合貝伐珠單抗，推薦等級1類；ECOGPS2分，推薦單藥氟尿嘧啶類聯合貝伐珠單抗，推薦等級2A類。本版指南新增：對于年輕、腫瘤負荷大、ECOGPS0分的RAS突變患者，可選擇三藥化療（FOLFOXIRI）聯合貝伐珠單抗，客觀緩解率可達65%以上，中位總生存可達29個月，推薦等級1類，適合需要轉化治療的患者。BRAFV600E突變型：本版指南將BEACON方案提升為一線1類推薦：ENCORAFENIB+西妥昔單抗±Binimetinib，客觀緩解率47.8%，中位總生存15.3個月，顯著優于化療+貝伐珠單抗，因此一線首選該三藥/兩藥聯合方案，對于不能耐受靶向聯合治療的患者，選擇FOLFOXIRI聯合貝伐珠單抗，推薦等級2A類。HER2陽性擴增型（RAS/BRAF野生型）：本版指南新增一線推薦：曲妥珠單抗+帕妥珠單抗雙靶向聯合治療，或曲妥珠單抗+吡咯替尼聯合治療，推薦等級2A類，適合不愿意接受化療的患者，化療聯合雙靶向治療也可選擇，推薦參加臨床研究。NTRK融合陽性型：推薦拉羅替尼或恩曲替尼靶向治療，推薦等級1類，無論治療線數均可選擇。（三）轉移性結直腸癌的二線及后線治療1.一線使用奧沙利鉑者：二線推薦換用伊立替康為基礎的方案，聯合靶向藥物，靶向藥物選擇同一線分層：RAS野生型左半換用西妥昔單抗，RAS突變或右半換用貝伐珠單抗，推薦等級1類。2.一線使用伊立替康者：二線推薦換用奧沙利鉑為基礎的方案聯合靶向藥物，推薦等級1類。3.BRAFV600E突變一線使用化療聯合貝伐珠單抗進展后：二線推薦ENCORAFENIB+西妥昔單抗，推薦等級1類。4.HER2陽性RAS野生型患者一線化療進展后：二線推薦曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗或吡咯替尼，推薦等級1類，證據級別DESTINY-CRC02研究顯示，DS-8201對于HER2陽性轉移性結直腸癌客觀緩解率達37.8%，因此推薦標準雙靶向治療進展后選擇DS-8201，推薦等級2A類。5.經過一二線治療進展，ECOGPS0~1分的pMMR/MSS患者：三線推薦瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102單藥治療，均為1類推薦；本版指南新增：三線推薦PD-1抑制劑聯合CTLA-4抑制劑，基于CheckMate9X8研究結果，對于MSS型轉移性結直腸癌，納武利尤單抗+伊匹木單抗相比瑞戈非尼可顯著延長中位總生存（14.3個月vs10.6個月），因此推薦為三線1類選擇，適合一般情況良好的患者；對于BRAFV600E突變患者三線推薦達拉菲尼+曲美替尼+西妥昔單抗聯合治療，推薦等級2A類；對于KRASG12C突變患者，推薦阿達格拉西布或Sotorasib單藥治療，客觀緩解率可達20%以上，中位總生存超過10個月，推薦等級2A類。6.姑息