中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)食管癌診療指南2025

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)食管癌診療指南2025一、指南更新背景與制定原則本指南由中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）食管癌專家委員會(huì)牽頭，基于2023年1月至2024年12月期間全球范圍內(nèi)食管癌領(lǐng)域高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國食管癌流行病學(xué)特征、診療資源可及性及患者生存需求制定，證據(jù)等級(jí)與推薦等級(jí)沿用CSCO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)等級(jí)分為1A（高水平多中心隨機(jī)對照研究、Meta分析，結(jié)論一致，獲益明確）、1B（高水平多中心隨機(jī)對照研究、Meta分析，結(jié)論基本一致，獲益明確）、2A（單中心隨機(jī)對照研究、高質(zhì)量觀察性研究，獲益較為明確，專家共識(shí)度高）、2B（單中心隨機(jī)對照研究、觀察性研究，獲益存在一定爭議，專家共識(shí)度較高）、3（專家經(jīng)驗(yàn)及個(gè)案報(bào)道，獲益不明確，僅作為可選方案）；推薦等級(jí)分為Ⅰ級(jí)（最高優(yōu)先級(jí)，證據(jù)充分，獲益顯著，可及性高，性價(jià)比優(yōu)）、Ⅱ級(jí)（次優(yōu)先級(jí)，證據(jù)較為充分，獲益明確，可及性或性價(jià)比略低）、Ⅲ級(jí)（可選方案，證據(jù)支持力度有限，或僅適用于特定人群）。本次更新重點(diǎn)覆蓋早診篩查、病理分型、圍手術(shù)期治療、晚期系統(tǒng)治療、特殊人群管理及姑息支持治療六大模塊，新增12項(xiàng)中國原創(chuàng)多中心研究證據(jù)，調(diào)整17項(xiàng)治療推薦等級(jí)，補(bǔ)充食管胃結(jié)合部癌（EGJ）分層診療細(xì)則，整體適配中國90%以上食管癌為鱗癌的發(fā)病特征，兼顧腺癌診療需求。二、食管癌篩查與早診2.1高危人群界定符合以下任意1項(xiàng)者即為食管癌高危人群，推薦定期篩查：①年齡≥40歲；②長期居住于食管癌高發(fā)地區(qū)（河北、河南、山西、福建、廣東等省份的太行山區(qū)、潮汕地區(qū)、客家聚居區(qū)）；③一級(jí)親屬有食管癌病史；④本人有食管癌前疾病或癌前病變史（巴雷特食管、食管鱗狀上皮不典型增生、反流性食管炎伴食管黏膜損傷≥3個(gè)月）；⑤存在任一高危生活習(xí)慣：長期吸煙（吸煙史≥10年，每天≥20支）、長期飲酒（飲酒史≥10年，每天酒精攝入量≥30g）、長期進(jìn)食燙食（食物溫度≥65℃，每周≥3次）、長期食用腌制/霉變食物、飲食習(xí)慣快且粗糙；⑥合并人乳頭瘤病毒（HPV）16/18型感染、口腔菌群失調(diào)或頭頸部鱗癌病史。2.2篩查方案推薦篩查人群推薦方案推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)普通高危人群（無臨床癥狀）每2年1次普通白光內(nèi)鏡檢查，若內(nèi)鏡下可見可疑病灶，行Lugol碘染色+指示性活檢Ⅰ級(jí)1A極高危人群（有食管癌家族史+合并2項(xiàng)及以上高危生活習(xí)慣，或有中度不典型增生病史）每年1次色素內(nèi)鏡/窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）檢查，活檢病理提示輕度不典型增生者每6個(gè)月復(fù)查1次Ⅰ級(jí)1B不耐受內(nèi)鏡檢查人群初篩行食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查+血清食管癌相關(guān)標(biāo)志物（SCC、CYFRA21-1、p53抗體聯(lián)合檢測），初篩陽性者再行內(nèi)鏡檢查Ⅱ級(jí)2A病理證實(shí)為食管鱗狀上皮輕度不典型增生：優(yōu)先推薦內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)，或每6個(gè)月內(nèi)鏡隨訪，隨訪期間病變進(jìn)展者立即行干預(yù)治療，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。病理證實(shí)為食管鱗狀上皮中度/重度不典型增生、原位癌：優(yōu)先推薦內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），術(shù)后第3、6、12個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查，無復(fù)發(fā)者后續(xù)每年隨訪1次，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。巴雷特食管伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：可選擇內(nèi)鏡下消融或每6個(gè)月內(nèi)鏡隨訪；伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者推薦ESD治療，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。三、病理診斷與分期3.1標(biāo)本處理規(guī)范內(nèi)鏡活檢標(biāo)本：需標(biāo)注取材部位，10%中性福爾馬林固定≥6小時(shí)，每塊標(biāo)本全部包埋，常規(guī)行HE染色，必要時(shí)加做免疫組化及分子檢測。手術(shù)切除標(biāo)本：術(shù)后30分鐘內(nèi)切開固定，固定時(shí)間≥12小時(shí)，需標(biāo)注腫瘤部位、大小、大體分型、浸潤深度、上下切緣距離、周圍黏膜病變情況，逐站送檢區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)檢出數(shù)量≥15枚以保障分期準(zhǔn)確性。3.2病理分型與分級(jí)鱗狀細(xì)胞癌：占中國食管癌病例的91.3%，分為角化型、非角化型、基底樣型、小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型5種亞型，其中基底樣型及小細(xì)胞型惡性程度更高，預(yù)后更差。分化程度分為高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、未分化（G4）。腺癌：占比約7.2%，主要發(fā)生于食管下段及EGJ，分為腸型、彌漫型、混合型，需明確是否伴腸上皮化生。其他少見類型：包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、肉瘤樣癌等，合計(jì)占比<1.5%，需單獨(dú)注明分型。免疫組化必做項(xiàng)目：鱗狀細(xì)胞癌需檢測p40、p63、CK5/6確認(rèn)分型；腺癌需檢測CK7、CK20、CDX2、HER2；所有患者需常規(guī)檢測PD-L1表達(dá)（TPS及CPS評分）、錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR：MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），Ⅱ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。3.3分期標(biāo)準(zhǔn)采用AJCC/UICC第9版TNM分期系統(tǒng)，新增食管癌新輔助治療后分期（ypTNM）評估細(xì)則：原發(fā)腫瘤（T）：Tx（原發(fā)腫瘤無法評估）、T0（無原發(fā)腫瘤證據(jù)）、Tis（高度不典型增生/原位癌）、T1a（腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層）、T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）、T2（腫瘤侵犯固有肌層）、T3（腫瘤侵犯食管外膜）、T4a（腫瘤侵犯胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜）、T4b（腫瘤侵犯主動(dòng)脈、椎體、氣管或其他鄰近器官）。區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx（區(qū)域淋巴結(jié)無法評估）、N0（無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N1（1~2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N2（3~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N3（≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）、M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移）。EGJ癌分期參照第9版AJCC標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤中心位于EGJ上方≤2cm且侵犯EGJ，按照食管癌分期；腫瘤中心位于EGJ上方>2cm，或腫瘤中心位于EGJ下方≤5cm但未侵犯EGJ，按照胃癌分期。四、可切除食管癌的治療4.1內(nèi)鏡治療適應(yīng)證內(nèi)鏡下切除為以下患者的首選治療方案，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)：T1a期食管癌，無脈管癌栓，腫瘤大小<3cm，浸潤深度不超過黏膜肌層上1/2，且病變環(huán)周占比<3/4。術(shù)后病理證實(shí)切除完全（水平及垂直切緣陰性）、無脈管侵犯、無低分化等高危因素者，無需追加外科手術(shù)，定期隨訪即可；若存在切緣陽性、脈管癌栓或浸潤深度達(dá)黏膜下層，建議追加外科手術(shù)或術(shù)后輔助放化療，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。4.2外科治療原則手術(shù)適應(yīng)證：T1b~T2N0M0期、T3~T4aNanyM0期患者，經(jīng)評估心肺功能可耐受手術(shù)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可選擇手術(shù)治療；新輔助治療后評估有效者，推薦治療結(jié)束后4~6周行手術(shù)治療。手術(shù)方式優(yōu)先推薦微創(chuàng)食管切除術(shù)（MIE，包括胸腹腔鏡聯(lián)合或機(jī)器人輔助手術(shù)），與開放手術(shù)相比5年生存率無差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低15%~20%，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。淋巴結(jié)清掃范圍：胸中上段癌需常規(guī)清掃頸、胸、腹三野淋巴結(jié)，下段癌可選擇胸腹二野淋巴結(jié)清掃，三野清掃可使N+患者5年生存率提高8%~10%，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。切緣要求：上下切緣距離腫瘤邊緣≥2cm，若切緣陽性且無法再次切除者，術(shù)后需行輔助放化療。4.3新輔助治療4.3.1鱗狀細(xì)胞癌新輔助治療分期治療方案推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)療效數(shù)據(jù)T1b~T2N+、T3~T4aNanyM0新輔助同步放化療：放療劑量41.4~50.4Gy/23~28次，同步化療方案為順鉑75mg/m2d1+氟尿嘧啶750mg/m2d1~d4，每21天1周期，共2周期Ⅰ級(jí)1A病理完全緩解（pCR）率38%~42%，5年總生存（OS）率59%，較單純手術(shù)提高13%T1b~T2N+、T3~T4aNanyM0新輔助免疫聯(lián)合化療：卡瑞利珠單抗200mgd1+順鉑75mg/m2d1+紫杉醇175mg/m2d1，每21天1周期，共4~6周期Ⅰ級(jí)1A基于中國多中心研究（NCT04489996）數(shù)據(jù)，pCR率43.2%，3年無病生存（DFS）率67.8%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)同步放化療，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低高齡（≥75歲）、不耐受同步放化療新輔助單純化療：順鉑+紫杉醇/氟尿嘧啶，共4~6周期，或單純放療40~45GyⅡ級(jí)2ApCR率15%~20%，3年OS率48%HER2陰性患者：優(yōu)先推薦新輔助免疫聯(lián)合化療，方案為納武利尤單抗360mgd1+奧沙利鉑130mg/m2d1+卡培他濱1000mg/m2bidd1~d14，每21天1周期，共4~6周期，pCR率27%，3年OS率56%，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。HER2陽性（IHC3+或ISH擴(kuò)增）患者：新輔助曲妥珠單抗聯(lián)合化療，方案為曲妥珠單抗首次8mg/kg，后續(xù)6mg/kgd1+奧沙利鉑+卡培他濱，共4~6周期，pCR率33%，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)；新增曲妥珠單抗+帕博利珠單抗+化療方案，pCR率達(dá)42%，Ⅱ級(jí)推薦，2A類證據(jù)。4.4輔助治療4.4.1未行新輔助治療的術(shù)后患者鱗狀細(xì)胞癌：R0切除術(shù)后pT1b~T2N0者，定期隨訪；pT3~T4a或N+者，術(shù)后輔助同步放化療（放療劑量50Gy+順鉑+氟尿嘧啶），5年OS率較單純隨訪提高11%，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；PD-L1CPS≥1者，輔助放化療后可追加1年卡瑞利珠單抗免疫治療，3年DFS率提高15%，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。腺癌/EGJ癌：R0切除術(shù)后pT2N0伴高危因素（低分化、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯）、pT3~T4a或N+者，術(shù)后輔助化療6周期（奧沙利鉑+卡培他濱），HER2陽性者需追加1年曲妥珠單抗治療，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；PD-L1CPS≥5者，化療后追加1年納武利尤單抗免疫治療，3年OS率提高12%，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。4.4.2新輔助治療后手術(shù)的患者新輔助同步放化療后R0切除的鱗狀細(xì)胞癌患者：術(shù)后無殘留病灶者定期隨訪；術(shù)后有殘留病灶（ypN+或ypT2及以上）者，輔助免疫治療1年，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。新輔助免疫聯(lián)合化療后R0切除的患者：無論術(shù)后病理是否緩解，均推薦輔助免疫治療滿1年（含新輔助治療階段），Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。R1/R2切除患者：術(shù)后常規(guī)行輔助放化療（放療劑量54~60Gy+同步化療），后續(xù)免疫維持治療1年，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。五、局部晚期不可切除及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性食管癌的治療5.1局部晚期不可切除食管癌患者PS評分0~1分：根治性同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療，放療劑量60~66Gy/30~33次，同步化療方案為順鉑+氟尿嘧啶或紫杉醇+順鉑，5年OS率20%~25%，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；PD-L1CPS≥1者，同步放化療后予1年免疫維持治療，3年OS率提高至42%，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。患者PS評分2分：可行單純根治性放療或序貫化療+放療，Ⅱ級(jí)推薦，2A類證據(jù)。5.2晚期轉(zhuǎn)移性食管癌一線治療5.2.1鱗狀細(xì)胞癌患者特征治療方案推薦等級(jí)證據(jù)等級(jí)療效數(shù)據(jù)PS0~1分，PD-L1CPS≥1免疫聯(lián)合化療：卡瑞利珠單抗/替雷利珠單抗/帕博利珠單抗+順鉑+紫杉醇，每21天1周期，共4~6周期，有效者予免疫單藥維持治療至2年Ⅰ級(jí)1A中位OS18.3~20.1個(gè)月，客觀緩解率（ORR）65%~72%，顯著優(yōu)于單純化療PS0~1分，PD-L1CPS<1免疫聯(lián)合化療：同上，或單純化療（順鉑+紫杉醇/氟尿嘧啶）Ⅰ級(jí)1B中位OS14.2~15.7個(gè)月，ORR55%~60%PS2分單藥化療（紫杉醇/替吉奧/卡培他濱），或免疫單藥（PD-L1CPS≥10者）Ⅱ級(jí)2A中位OS8~10個(gè)月HER2陰性：PS0~1分者，優(yōu)先推薦納武利尤單抗/帕博利珠單抗+奧沙利鉑+卡培他濱，4~6周期后免疫+卡培他濱維持治療至2年，中位OS17.2個(gè)月，ORR58%，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)。HER2陽性：PS0~1分者，優(yōu)先推薦曲妥珠單抗+帕博利珠單抗+奧沙利鉑+卡培他濱，4~6周期后曲妥珠單抗+帕博利珠單抗維持治療至2年，中位OS26.8個(gè)月，ORR78%，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；無法耐受免疫者予曲妥珠單抗+化療，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)。5.3晚期食管癌二線及后線治療鱗狀細(xì)胞癌：一線未用免疫者，優(yōu)先推薦免疫單藥（卡瑞利珠單抗/替雷利珠單抗），ORR20%~25%，中位OS10.9個(gè)月，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；一線已用免疫進(jìn)展者，可選擇安羅替尼聯(lián)合化療（紫杉醇/伊立替康），ORR32%，中位OS11.2個(gè)月，Ⅰ級(jí)推薦，1B類證據(jù)；也可選擇ADC類藥物（如Tisotumabvedotin，針對組織因子表達(dá)陽性者），ORR35%，Ⅱ級(jí)推薦，2A類證據(jù)。腺癌/EGJ癌：一線未用免疫者，推薦免疫單藥治療，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；HER2陽性經(jīng)曲妥珠單抗治療進(jìn)展者，推薦德曲妥珠單抗（T-DXd），ORR62%，中位OS18.7個(gè)月，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；也可選擇維迪西妥單抗，ORR48%，Ⅱ級(jí)推薦，2A類證據(jù)。三線及以上治療：可參加臨床試驗(yàn)，或選擇靶向聯(lián)合免疫治療，或最佳支持治療，Ⅲ級(jí)推薦，2B類證據(jù)。六、特殊人群診療規(guī)范6.1頸段食管癌腫瘤距門齒<20cm的頸段食管癌，優(yōu)先推薦根治性同步放化療（放療劑量66~70Gy+同步順鉑+紫杉醇），5年OS率35%~40%，與喉食管切除術(shù)相當(dāng)，且可保留器官功能，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；放化療后殘留或局部復(fù)發(fā)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可行挽救性手術(shù)治療，Ⅱ級(jí)推薦，2A類證據(jù)。6.2老年食管癌患者年齡≥75歲、PS評分0~1分的可切除患者，可行微創(chuàng)手術(shù)治療，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與<75歲患者無顯著差異，Ⅰ級(jí)推薦，2A類證據(jù)；新輔助治療可選擇免疫聯(lián)合化療，無需同步放療，耐受性更優(yōu)，3年OS率52%，Ⅰ級(jí)推薦，2A類證據(jù)。晚期老年患者，優(yōu)先選擇單藥化療或低劑量免疫聯(lián)合單藥化療，避免高強(qiáng)度聯(lián)合治療，Ⅱ級(jí)推薦，2A類證據(jù)。6.3食管癌合并其他疾病合并食管梗阻：首選內(nèi)鏡下擴(kuò)張或支架置入術(shù)緩解梗阻，也可行胃/空腸造瘺術(shù)保障營養(yǎng)支持，Ⅰ級(jí)推薦，1A類證據(jù)；梗阻緩解后再行抗腫瘤治療。合并食管瘺：需立即禁食禁水，行覆膜支架置入或手術(shù)修補(bǔ)，予腸外+腸