中國臨床腫瘤學會(CSCO)宮頸癌診療指南

中國臨床腫瘤學會(CSCO)宮頸癌診療指南一、指南制定背景與適用范圍本指南由中國臨床腫瘤學會（CSCO）宮頸癌專家委員會基于中國人群臨床研究數據、國際最新循證醫學證據結合國內診療可及性制定，旨在規范宮頸癌全流程診療行為，為臨床醫師提供分層、可操作的決策參考。本指南適用于所有經病理確診的原發性宮頸癌患者，包括宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌及其他罕見病理類型，不適用于轉移性非原發宮頸的惡性腫瘤。指南推薦等級分為1級（高級別證據支持，一致推薦）、2A級（中高級別證據支持，多數推薦）、2B級（中低級別證據支持，部分推薦）、3級（低級別證據支持，爭議性推薦）；證據等級分為1A（大樣本隨機對照試驗、Meta分析）、1B（小樣本隨機對照試驗）、2A（高質量隊列研究）、2B（回顧性研究、病例對照研究）、3（專家共識、個案報道）。二、診斷與分期（一）臨床表現與初步篩查1.癥狀：早期宮頸癌多無特異性癥狀，隨病情進展可出現接觸性陰道出血（性生活或婦科檢查后出血）、不規則陰道流血、經期延長、經量增多，絕經后女性出現陰道流血需高度警惕；陰道排液可為白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀，合并感染時出現膿性惡臭排液；晚期腫瘤侵犯周圍組織可出現尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛、腎盂積水、貧血、惡病質等繼發癥狀。2.婦科檢查：是宮頸癌臨床分期的核心依據，需由2名及以上高年資婦科腫瘤醫師共同完成。①窺器檢查：觀察宮頸形態，可見息肉狀、菜花狀贅生物，伴感染時質脆易出血，內生型癌表現為宮頸肥大、質硬、頸管膨大；②雙合診/三合診：評估宮頸質地、腫瘤活動度、宮旁組織是否增厚、結節或固定，陰道受累范圍，子宮及雙側附件是否受侵，盆壁是否有腫大淋巴結或固定結節。3.篩查與初診檢查：①所有可疑宮頸病變患者首先行宮頸細胞學檢查（TCT）聯合高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）檢測，敏感度可達98%以上（1A類證據）；②細胞學結果≥ASC-US且HR-HPV陽性，或細胞學≥LSIL，需行陰道鏡檢查，觀察宮頸上皮血管及形態，對可疑病灶定位活檢；③活檢病理是確診宮頸癌的金標準，臨床高度可疑癌變但活檢陰性者需行宮頸管搔刮術（ECC）或診斷性宮頸錐切術明確診斷。（二）輔助檢查1.常規檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能、電解質、血清鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199），其中SCC-Ag對鱗癌的病情監測、復發預警敏感度可達70%-80%（2A類證據）。2.影像學檢查：①盆腔磁共振成像（MRI）：是評估宮頸局部病灶范圍、間質浸潤深度、宮旁及陰道受累、盆腔淋巴結轉移的首選檢查，對病灶大小測量的準確率可達92%，明顯優于CT（1A類證據）；②胸/腹部CT：評估肺、腹腔臟器、腹膜后淋巴結轉移情況，疑有骨轉移時行全身骨顯像或PET-CT檢查；③正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）：對ⅠB期及以上患者評估全身轉移的敏感度為90%、特異度為96%，可發現常規影像學遺漏的微轉移灶，推薦用于中晚期患者初始分期及復發患者評估（1B類證據）。3.特殊檢查：膀胱鏡/直腸鏡檢查用于臨床懷疑膀胱、直腸黏膜受侵的患者，需取活檢明確侵犯深度；靜脈腎盂造影（IVP）可評估輸尿管梗阻及腎功能情況。（三）分期規則采用國際婦產科聯盟（FIGO2018）宮頸癌分期標準，為臨床分期，一旦確定不得因后續病情變化更改：Ⅰ期：腫瘤局限于宮頸（擴展至宮體應被忽略）ⅠA期：僅在顯微鏡下診斷的浸潤癌，間質浸潤深度＜5mm，水平范圍≤7mmⅠA1：間質浸潤深度＜3mmⅠA2：間質浸潤深度≥3mm且＜5mmⅠB期：臨床可見病灶局限于宮頸，或顯微鏡下病灶＞ⅠA期ⅠB1：病灶最大徑＜2cmⅠB2：病灶最大徑≥2cm且＜4cmⅠB3：病灶最大徑≥4cmⅡ期：腫瘤侵犯超出宮頸，但未達盆壁，或未達陰道下1/3ⅡA期：無宮旁浸潤ⅡA1：病灶最大徑＜4cmⅡA2：病灶最大徑≥4cmⅡB期：有宮旁浸潤Ⅲ期：腫瘤累及盆壁，和/或累及陰道下1/3，和/或導致腎盂積水或無功能腎，和/或累及盆腔/腹主動脈旁淋巴結ⅢA期：腫瘤累及陰道下1/3，未擴展到盆壁ⅢB期：腫瘤擴展到盆壁，和/或導致腎盂積水或無功能腎ⅢC期：僅盆腔淋巴結轉移為ⅢC1期，腹主動脈旁淋巴結轉移為ⅢC2期（需標注影像學或病理學證實）Ⅳ期：腫瘤侵犯超出真骨盆，或活檢證實侵犯膀胱/直腸黏膜ⅣA期：侵犯鄰近盆腔器官ⅣB期：遠處轉移三、手術治療手術是早期宮頸癌的主要根治性手段，適用于ⅠA-ⅡA期患者，無嚴重內科合并癥、能耐受手術者。（一）各分期手術方案推薦1.ⅠA1期：無淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）者，推薦行筋膜外全子宮切除術（1級推薦），要求保留生育功能者可行宮頸錐切術，切緣陰性即可隨訪（2A級證據）；合并LVSI者，行改良廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術，保留生育功能者可行廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術（1級推薦）。2.ⅠA2期：推薦廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣（1級推薦），要求保留生育功能者可行廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣，切緣陰性、無淋巴結轉移者可保留子宮（1級推薦）。3.ⅠB1-ⅡA1期（病灶＜4cm）：推薦廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣（1級推薦），年輕未絕經患者可保留雙側卵巢（鱗癌患者卵巢轉移率＜1%，腺癌患者需充分知情同意）；保留生育功能的適應證為：病灶＜2cm、分化好、無LVSI、無淋巴結轉移，可行廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣，術后6個月無復發跡象可嘗試妊娠，推薦剖宮產分娩（2A級證據）。4.ⅠB2-ⅡA2期（病灶≥4cm）：可選方案包括：①直接行廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結取樣，術后輔助放化療（2A級證據）；②新輔助化療2-3周期后評估，病灶縮小后行手術治療，可降低手術切緣陽性率，新輔助化療總有效率可達75%-80%（2B級推薦）；③同步放化療，療效與手術相當，長期不良反應發生率低于手術聯合放化療（1級推薦）。（二）手術路徑與并發癥管理1.手術路徑：開腹手術是廣泛子宮切除術的經典路徑，腫瘤結局明確；經腹腔鏡/機器人輔助腹腔鏡手術需嚴格掌握適應證，無瘤操作不規范可能增加腫瘤種植轉移風險，目前僅推薦用于病灶＜2cm、無明顯宮旁受累的早期患者，需充分告知患者兩種路徑的獲益與風險（2A級證據）。2.常見并發癥處理：①術中出血：盆壁靜脈叢、髂血管分支出血為常見原因，壓迫止血無效時可縫合結扎，必要時行髂內動脈結扎；②泌尿系統損傷：輸尿管、膀胱損傷發生率約2%-3%，術中發現需立即修補，術后出現尿瘺需根據瘺口大小、位置選擇保守置管或二期修補；③盆腔淋巴囊腫：發生率約10%-20%,較小的淋巴囊腫可自行吸收，囊腫較大合并感染、壓迫癥狀者可行穿刺引流或硬化治療；④下肢靜脈血栓：術后常規予間歇充氣加壓裝置，高風險患者予低分子肝素預防性抗凝，血栓形成后需評估抗凝、溶栓或介入治療指征。（三）術后輔助治療指征術后病理存在以下高危因素者需補充輔助治療：①盆腔淋巴結陽性、切緣陽性、宮旁浸潤（1A類證據），推薦同步放化療+陰道近距離放療（1級推薦）；②中危因素包括：病灶＞4cm、深層間質浸潤、LVSI，滿足2項及以上者推薦盆腔外照射±同步化療（2A級證據）。四、放射治療放射治療適用于所有分期宮頸癌，是局部中晚期宮頸癌的首選治療方式，包括體外照射（EBRT）和近距離放療（BT）兩部分，兩者聯合是標準放療模式。（一）根治性放療適用于ⅡB-ⅣA期患者、ⅠB3/ⅡA2期不適合手術者，以及有手術禁忌證的早期患者。1.體外照射：①照射范圍：盆腔照射野需包括宮頸原發病灶、宮旁、陰道上1/2、盆腔淋巴引流區（髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前淋巴結），腹主動脈旁淋巴結轉移者延伸野照射至腎靜脈水平；②劑量：常規分割劑量為1.8-2.0Gy/次，每周5次，盆腔外照射總劑量45-50Gy，腹主動脈旁淋巴結轉移區域總劑量50-55Gy，孤立腫大淋巴結可局部加量至60-66Gy；③技術推薦：調強放療（IMRT）/容積調強放療（VMAT）可顯著降低膀胱、直腸、小腸、骨髓等正常組織受量，3級及以上胃腸道不良反應發生率較常規二維放療降低40%（1A類證據），為首選放療技術，圖像引導放療（IGRT）可提高照射精度，減少擺位誤差。2.近距離放療：是宮頸癌根治性放療不可或缺的組成部分，可給予宮頸原發病灶高劑量照射，局部控制率優于單純外照射。①治療模式：推薦圖像引導近距離放療（IGBT），基于MRI或CT圖像勾畫靶區，可顯著提高腫瘤局控率，降低直腸膀胱損傷，5年總生存率較二維近距離放療提高15%-20%（1A類證據）；②劑量：處方劑量覆蓋高危臨床靶區（HR-CTV）總劑量80-90Gy（EQD2，α/β=10），中危臨床靶區（IR-CTV）總劑量60-70Gy，正常組織限制劑量：直腸D2cc＜65-70Gy（EQD2，α/β=3），膀胱D2cc＜80-90Gy，乙狀結腸D2cc＜70-75Gy。3.同步化療：放療期間同步給予鉑類為基礎的化療可顯著提高總生存率，5年生存率較單純放療提高6%-10%（1A類證據），推薦方案：順鉑40mg/m2每周1次，共5-6周期；順鉑不耐受者可用卡鉑AUC=2每周1次替代（2A級證據）。（二）術后輔助放療適用于術后有高危/中危因素的患者，盆腔外照射劑量45-50Gy，切緣陽性或陰道殘端殘留病灶者補充陰道近距離放療，劑量15-24Gy/3-4次，同步化療方案同根治性放療。（三）姑息性放療適用于復發/轉移性宮頸癌患者局部癥狀控制，包括骨轉移止痛、腦轉移減輕顱內壓迫、局部復發灶控制、出血止血等，劑量根據受累部位、患者耐受情況個體化制定，通常為30-40Gy/10-15次。五、全身治療（一）新輔助化療主要用于ⅠB3-ⅡA2期術前縮小病灶，降期提高手術切除率，推薦鉑類為基礎的聯合方案，總療程2-3周期，常用方案：①順鉑75mg/m2d1+紫杉醇175mg/m2d1，每3周1次（1級推薦，有效率78%）；②卡鉑AUC=5d1+紫杉醇175mg/m2d1，每3周1次（2A級推薦，適用于順鉑不耐受者）。新輔助化療后4-6周評估手術可行性，不可手術者及時轉根治性放化療。（二）復發/轉移性宮頸癌全身治療1.一線治療：①PD-1/PD-L1抑制劑聯合化療+抗血管生成藥物為當前標準方案，對于PD-L1CPS≥1的患者，帕博利珠單抗+順鉑/卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗，中位總生存期可達24.5個月，較單純化療聯合貝伐珠單抗延長7.9個月（1A類證據，1級推薦）；PD-L1CPS＜1的患者推薦化療聯合貝伐珠單抗，中位總生存期18.2個月（1級推薦）；②不適合使用貝伐珠單抗的患者（如嚴重高血壓、血栓史、出血傾向）可選擇PD-1抑制劑聯合化療（2A級推薦）。2.二線及以上治療：①免疫檢查點抑制劑：PD-L1陽性或MSI-H/dMMR患者，納武利尤單抗、卡瑞利珠單抗單藥治療客觀緩解率（ORR）可達25%-30%（2A級推薦）；②抗體偶聯藥物：Tisotumabvedotin（靶向組織因子）用于既往治療失敗的復發/轉移性宮頸癌，ORR為24%，中位緩解持續時間8.3個月（2A級推薦）；③抗血管生成藥物：安羅替尼、阿帕替尼單藥或聯合免疫治療，ORR為15%-20%，可用于無免疫治療或化療指征的患者（2B級推薦）；④姑息化療：紫杉類、吉西他濱、拓撲替康、長春瑞濱等單藥或聯合方案，用于無靶向/免疫治療指征的患者，ORR為10%-15%（2B級推薦）。六、特殊類型宮頸癌診療（一）宮頸腺癌占宮頸癌的20%-25%，發病年齡較鱗癌年輕，HR-HPV陰性率可達15%-20%，易發生深部間質浸潤、淋巴結轉移，預后較同分期鱗癌差。①手術治療：ⅠA-ⅡA期患者推薦廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結取樣，不推薦保留卵巢（卵巢轉移率可達5%-10%）；②輔助治療：術后無論是否有高危因素，均推薦補充盆腔放療±同步化療（2A級證據）；③全身治療：化療方案同鱗癌，可聯合靶向HER2的藥物（曲妥珠單抗）用于HER2陽性的晚期宮頸腺癌，ORR可達40%（2B級推薦）。（二）宮頸神經內分泌癌罕見，占宮頸癌的1%-3%，惡性程度極高，早期即可發生遠處轉移，5年生存率＜30%。①治療：ⅠA-ⅡA期可行手術治療，術后常規行輔助放化療+全身化療，方案參考小細胞肺癌，采用依托泊苷+順鉑（EP方案）（2A級推薦）；ⅡB期及以上患者首選同步放化療+EP方案全身化療（2A級推薦）；②隨訪：治療后前2年每3個月行全身CT或PET-CT檢查，監測遠處轉移。（三）妊娠合并宮頸癌發病率約1/10000-1/20000妊娠，需多學科協作評估，根據孕周、腫瘤分期、患者意愿制定方案。①妊娠20周前診斷的ⅠB2期及以上宮頸癌，推薦終止妊娠后行標準治療（2A級推薦）；②妊娠20-28周、分期為ⅠB1-ⅡA1期、要求保留妊娠者，可予新輔助化療（鉑類聯合紫杉醇，致畸風險低）延緩病情進展，至妊娠32-34周行剖宮產，同時行根治性手術（2B級推薦）；③妊娠28周以上，可在促胎肺成熟后行剖宮產，同期或術后行標準治療，新生兒預后良好（2A級推薦）。七、隨訪與康復管理（一）隨訪計劃治療結束后前2年每3個月隨訪1次，第3-5年每6個月1次，5年之后每年1次。隨訪內容包括：①婦科檢查、陰道殘端細胞學檢查、HR-HPV檢測；②血清SCC-Ag、CA125等腫瘤標志物檢測；③胸部CT、盆腔MR