中國結直腸癌診療指南（2023年版）

中國結直腸癌診療指南（2023年版）一、概述結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，發病率和死亡率均呈逐年上升趨勢。據2022年國家癌癥中心發布數據，我國2016年結直腸癌新發病例40.8萬，居惡性腫瘤發病率第2位；死亡病例19.6萬，居惡性腫瘤死亡率第4位。城市地區發病率高于農村，男性發病率約為女性的1.3倍，發病年齡集中在45~75歲，近年來青年人群（<40歲）發病率呈上升態勢，約占總發病數的10%~15%。結直腸癌的發生發展與腺瘤性息肉癌變、炎癥性腸病惡變、遺傳因素、生活方式等密切相關，85%以上的散發性結直腸癌起源于腺瘤性息肉，從腺瘤進展為癌的自然病程通常為5~10年，為早期篩查和干預提供了充足時間窗口。本指南基于我國結直腸癌發病特征、臨床研究證據，結合國際先進診療理念制定，旨在規范結直腸癌診療行為，提高診療同質化水平，改善患者生存率與生存質量。本指南推薦意見的證據等級分為4級：1級為基于高質量隨機對照研究（RCT）或Meta分析的明確證據；2級為基于設計良好的隊列研究或病例對照研究的較強證據；3級為基于專家共識或小樣本研究的中等證據；4級為基于臨床經驗的推薦意見。推薦強度分為強推薦、中等推薦、弱推薦3個等級。二、篩查與診斷（一）高危人群定義符合以下任意1項者即為結直腸癌高危人群，建議優先開展篩查：1.年齡≥45歲，無論是否存在其他危險因素；2.有結直腸癌或腺瘤性息肉家族史，尤其是一級親屬（父母、子女、兄弟姐妹）發病年齡<50歲者；3.本人有結直腸腺瘤、息肉病史，或炎癥性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩病）病史；4.符合遺傳性結直腸癌綜合征相關特征，包括林奇綜合征（Lynchsyndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）等家族史或基因攜帶者；5.長期存在以下2項及以上癥狀：慢性便秘（近2年便秘時間每年累計>2個月）、慢性腹瀉（近2年腹瀉時間每年累計>3個月）、黏液血便、不明原因的體重下降（6個月內體重下降≥5%）、貧血（血紅蛋白<100g/L）；6.長期高糖、高脂肪、低膳食纖維飲食，長期吸煙、大量飲酒，肥胖（BMI≥28kg/m2）且缺乏體力活動者。（二）篩查策略1.普通人群（非高危）：40歲起首次接受風險評估，無異常者每5~10年進行1次結腸鏡檢查；或每年進行1次糞便免疫化學檢測（FIT），連續2次陰性可延長至每2年1次，FIT陽性者需進一步行結腸鏡檢查。2.高危人群：有一級親屬結直腸癌家族史且發病年齡<50歲者，建議40歲或比親屬發病年齡早10年開始篩查，每3年1次結腸鏡檢查；既往有腺瘤性息肉病史者，息肉完全切除后，低危腺瘤（<1cm、管狀腺瘤、低級別上皮內瘤變）每3~5年復查結腸鏡，高危腺瘤（≥1cm、絨毛狀腺瘤、高級別上皮內瘤變）每1~2年復查；炎癥性腸病患者，病程超過8年的廣泛性結腸炎、超過10年的左半結腸炎患者，每1~2年行結腸鏡檢查并多點活檢；林奇綜合征基因攜帶者，建議20~25歲開始每1~2年行結腸鏡檢查，同時每年行子宮內膜、上消化道、泌尿系統相關篩查；FAP患者建議10~12歲開始每年行結腸鏡檢查，20歲后考慮預防性結直腸切除術。3.篩查技術選擇：優先推薦結腸鏡檢查作為金標準，對于拒絕或無法耐受結腸鏡者，可選擇FIT聯合糞便多靶點DNA檢測（靈敏度92%~97%，特異度85%~90%，1級證據，強推薦），陽性者必須行結腸鏡檢查。結腸CT仿真內鏡對≥1cm息肉的靈敏度為85%~90%，可作為補充篩查手段，但不推薦作為常規篩查首選。（三）診斷流程1.臨床表現識別：早期結直腸癌多無明顯癥狀，病情進展后可出現排便習慣改變（便秘、腹瀉或兩者交替）、便血（多為暗紅色或黏液膿血便，與糞便混合）、腹痛（多為隱痛或脹痛，餐后加重）、腹部腫塊、腸梗阻相關癥狀、全身癥狀（貧血、消瘦、乏力、低熱）等。出現上述癥狀者需立即行進一步檢查，避免誤診為痔瘡、腸炎等良性疾病。2.體格檢查：全身檢查：評估營養狀態、有無貧血貌、淺表淋巴結腫大（尤其左鎖骨上淋巴結、腹股溝淋巴結）、腹水、下肢水腫等；腹部檢查：有無腹部壓痛、包塊，注意包塊的位置、大小、質地、活動度，有無腸鳴音亢進、氣過水聲等腸梗阻表現；直腸指診：是診斷直腸癌最重要的無創檢查，可發現80%以上的中低位直腸癌，需明確腫瘤距肛緣距離、大小、質地、活動度、與周圍組織的關系，以及指套是否帶血。所有疑似結直腸癌患者均需常規行直腸指診（1級證據，強推薦）。3.實驗室檢查：常規檢查：血常規（評估貧血程度）、便常規+潛血、肝腎功能、電解質、凝血功能等，評估患者基礎身體狀態；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）為常規檢測項目，CEA對結直腸癌的靈敏度為45%~60%，CA19-9為30%~40%，兩者聯合檢測可提高靈敏度。糖類抗原72-4（CA72-4）、糖類抗原242（CA242）可作為補充檢測。腫瘤標志物不用于單獨診斷，但可用于評估治療反應、監測復發轉移（2級證據，強推薦）。4.影像學檢查：結腸鏡檢查+病理活檢：是結直腸癌診斷的金標準，需明確腫瘤的部位、大小、形態，對所有病灶進行活檢，同時檢查全結直腸，排除同時性多原發癌（發生率約2%~5%）。對于腸道準備不佳、腫瘤狹窄導致腸鏡無法通過者，需結合結腸CT或鋇劑灌腸評估近端腸道情況。直腸腔內超聲（EUS）：用于評估直腸癌的T分期和區域淋巴結轉移情況，對T1~T2期直腸癌的診斷準確率為80%~90%，對N分期的準確率為70%~75%，是早期直腸癌術前分期的首選檢查（1級證據，強推薦）。盆腔增強磁共振成像（MRI）：是中低位直腸癌術前分期的金標準，可清晰顯示腫瘤浸潤深度、與直腸系膜筋膜（MRF）的關系、有無側方淋巴結轉移，對T分期的準確率為85%~95%，N分期為75%~85%，MRF是否受累是決定新輔助治療方案的關鍵依據（1級證據，強推薦）。胸腹盆增強CT：用于評估有無遠處轉移（肝、肺、腹膜、腹腔淋巴結等），以及結腸癌的局部浸潤情況，是術前常規檢查項目。對于CT懷疑肝轉移但無法確診者，可行肝臟普美顯增強MRI，其對肝轉移灶的檢出靈敏度可達95%以上。正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）：不推薦作為常規術前檢查，僅用于懷疑存在遠處轉移但常規影像學檢查無法明確的患者，或復發轉移性結直腸癌患者評估全身轉移負荷（3級證據，中等推薦）。5.病理診斷規范：活檢標本病理報告需包含：組織學類型、分化程度、有無脈管侵犯、神經侵犯，以及必要的免疫組化檢測（錯配修復蛋白（MMR）：MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）。手術切除標本病理報告需包含：腫瘤部位、大小、組織學類型、分化程度、浸潤深度（pT分期）、檢出淋巴結總數及陽性淋巴結數（pN分期）、近端/遠端切緣及環周切緣狀態、有無脈管侵犯、神經侵犯、MMR蛋白表達狀態。所有結直腸癌患者均需常規行MMR蛋白或微衛星不穩定性（MSI）檢測（1級證據，強推薦），其中錯配修復缺陷（dMMR）/高度微衛星不穩定（MSI-H）占所有結直腸癌的12%~15%，是預后判斷和免疫治療選擇的核心標志物。復發轉移性結直腸癌患者需常規行RAS（KRAS、NRAS）、BRAF基因檢測，推薦行HER2、NTRK基因融合檢測，為靶向治療選擇提供依據（1級證據，強推薦）。三、病理與分期（一）組織學分類結直腸癌常見組織學類型包括：1.腺癌：占85%~90%，包括管狀腺癌、黏液腺癌（占10%~15%，預后較普通腺癌差）、印戒細胞癌（占<1%，惡性程度高，預后差）、篩狀粉刺型腺癌、微乳頭狀腺癌等亞型；2.腺鱗癌：少見，占<1%，多發生于直腸；3.鱗狀細胞癌：極少見，多發生于肛管；4.未分化癌：占<2%，惡性程度極高，預后差；5.特殊類型：包括髓樣癌、鋸齒狀腺癌、癌肉瘤等。（二）TNM分期（采用AJCC/UICC第8版分期標準）原發腫瘤（T）Tx：原發腫瘤無法評價T0：無原發腫瘤證據Tis：原位癌，上皮內或黏膜固有層浸潤T1：腫瘤侵犯黏膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a：腫瘤穿透臟層腹膜T4b：腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構區域淋巴結（N）Nx：區域淋巴結無法評價N0：無區域淋巴結轉移N1：有1~3枚區域淋巴結轉移N1a：1枚區域淋巴結轉移N1b：2~3枚區域淋巴結轉移N1c：無區域淋巴結轉移，但漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋的結直腸旁組織內有腫瘤種植（癌結節）N2：有4枚及以上區域淋巴結轉移N2a：4~6枚區域淋巴結轉移N2b：7枚及以上區域淋巴結轉移遠處轉移（M）M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移M1a：遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝、肺、卵巢、非區域淋巴結），無腹膜轉移M1b：遠處轉移分布于2個及以上器官或部位，無腹膜轉移M1c：有腹膜轉移，無論是否合并其他器官轉移臨床分期分期TNM5年生存率（中國人群數據）Ⅰ期T1-T2N0M090%~95%ⅡA期T3N0M070%~85%ⅡB期T4aN0M060%~70%ⅡC期T4bN0M040%~50%ⅢA期T1-T2N1-N1c/N2aM075%~85%ⅢB期T3-T4aN1-N1c/N2aM0/T1-T2N2bM0ⅢC期50%~60%T4aN2b/T4bN1-N2M030%~40%Ⅳ期任何T任何NM110%~30%（根據轉移可切除性差異較大）提示預后不良的病理因素包括：低分化腺癌、黏液腺癌/印戒細胞癌、脈管侵犯、神經侵犯、環周切緣陽性、淋巴結檢出數<12枚、pMMR（錯配修復功能完整）/微衛星穩定（MSS）、RAS/BRAFV600E突變等。其中dMMR/MSI-H的Ⅱ期結直腸癌患者預后較好，且無法從5-氟尿嘧啶單藥輔助化療中獲益（1級證據，強推薦）。四、治療（一）結腸癌的治療1.Ⅰ期結腸癌（T1-2N0M0）治療原則：根治性手術切除是首選治療方式，無需輔助化療。手術方式：推薦腹腔鏡結腸癌根治術，與開腹手術相比，術中出血量少、術后恢復快、遠期生存率無差異（1級證據，強推薦）。T1期結腸癌若病灶局限于黏膜下層淺層、無淋巴管侵犯、分化良好，也可考慮內鏡下切除（ESD），術后病理若提示切緣陽性、黏膜下浸潤深度≥1mm、脈管侵犯、分化差等危險因素，需追加根治性手術（2級證據，中等推薦）。隨訪：術后2年內每3~6個月復查1次，包括體格檢查、CEA/CA19-9、胸腹盆CT，每1年復查結腸鏡；3~5年每6個月復查1次，5年后每年復查1次。2.Ⅱ期結腸癌（T3-4N0M0）低危Ⅱ期：dMMR/MSI-H，無高危因素（T4、脈管侵犯、神經侵犯、淋巴結檢出數<12枚、術前腸梗阻/穿孔、切緣陽性或可疑）的患者，術后無需輔助化療，定期隨訪即可（1級證據，強推薦）。中危Ⅱ期：pMMR/MSS，無高危因素的患者，可考慮行3個月的卡培他濱單藥輔助化療，或觀察（2級證據，中等推薦）。高危Ⅱ期：存在任意1項高危因素的患者，推薦術后行6個月輔助化療，方案首選CAPEOX（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶），不能耐受奧沙利鉑者可選擇卡培他濱單藥（1級證據，強推薦）。對于dMMR/MSI-H的高危Ⅱ期患者，可考慮術后免疫檢查點抑制劑治療，或單純觀察，目前不推薦常規輔助化療（3級證據，中等推薦）。3.Ⅲ期結腸癌（任何T，N1-2M0）治療原則：根治性手術切除+術后輔助化療，術后輔助化療可降低30%~40%的復發風險，提高生存率。手術方式：首選腹腔鏡結腸癌根治術，對于局部晚期（T4b）侵犯周圍器官者，可行開腹聯合臟器切除術，確保R0切除（切緣陰性）。輔助化療：所有Ⅲ期患者均推薦術后行輔助化療，化療方案根據復發風險選擇：低危Ⅲ期（T1-3N1）可選擇3個月CAPEOX方案或6個月FOLFOX方案，高危Ⅲ期（T4或N2）推薦6個月CAPEOX或FOLFOX方案（1級證據，強推薦）。對于dMMR/MSI-H的Ⅲ期患者，術后可選擇PD-1抑制劑單藥輔助免疫治療，療效優于常規化療，可降低57%的復發風險（1級證據，強推薦）。4.可切除轉移性結腸癌轉移灶局限于單個器官（如肝、肺），且所有轉移灶均可達到R0切除，同時剩余器官功能可滿足生理需求者，推薦行原發灶+轉移灶同期或分期切除，術后行6個月圍手術期化療（術前新輔助化療+術后輔助化療總療程6個月），方案首選CAPEOX或FOLFOX聯合靶向治療（RAS野生型聯合西妥昔單抗，RAS突變型聯合貝伐珠單抗）（1級證據，強推薦）。對于dMMR/MSI-H的患者，可選擇PD-1抑制劑新輔助免疫治療，緩解率可達60%~70%，優于常規化療（2級證據，強推薦）。5.不可切除轉移性結腸癌治療目標為控制腫瘤進展、延長生存期、改善生存質量。根據患者身體狀態分為適合強烈治療和不適合強烈治療兩類：適合強烈治療（ECOG評分0~1分）：dMMR/MSI-H患者首選PD-1抑制劑單藥治療，客觀緩解率可達40%~50%，中位生存期超過3年（1級證據，強推薦）；pMMR/MSS患者，RAS/BRAF野生型首選化療聯合西妥昔單抗（左半結腸癌）或化療聯合貝伐珠單抗（右半結腸癌），RAS突變型首選化療聯合貝伐珠單抗，BRAFV600E突變患者可選擇FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶）聯合貝伐珠單抗，或BRAF抑制劑+EGFR單抗+MEK抑制劑聯合方案（1級證據，強推薦）。不適合強烈治療（ECOG評分≥2分）：首選卡培他濱或5-氟尿嘧啶單藥聯合靶向治療，或最佳支持治療，dMMR/MSI-H患者可選擇PD-1抑制劑單藥治療（2級證據，中等推薦）。（二）直腸癌的治療1.早期直腸癌（T1-2N0M0）T1期腫瘤，若符合內鏡切除指征（分化良好、無脈管侵犯、浸潤深度<1mm），可行ESD切除，術后病理無高危因素者定期隨訪；存在高危因素者追加根治性手術。距肛緣<5cm的T1-2N0M0低位直腸癌，若患者有保肛意愿，且腫瘤最大徑<3cm、占據腸腔<1/3周，可考慮行局部切除術，術后病理提示切緣陰性、無高危因素者無需補充治療；若存在危險因素，需追加根治性手術+術后輔助放化療（2級證據，中等推薦）。不符合局部切除指征者，首選腹腔鏡直腸癌根治術（TME，全直腸系膜切除術），Ⅰ期患者術后無需輔助放化療，定期隨訪即可。2.中低位局部進展期直腸癌（T3-4或N+，距肛緣<12cm）治療原則：優先推薦新輔助放化療+根治性手術+輔助化療的“三明治”治療模式，可降低局部復發率15%~20%，提高保肛率（1級證據，強推薦）。新輔助放化療方案：盆腔放療劑量為50Gy/25次，同步口服卡培他濱增敏，放化療結束后休息6~8周行根治性手術。對于部分T3N0、MRF陰性的患者，也可選擇短程放療（25Gy/5次）后1周內手術，療效與長程放化療相當，療程更短（1級證據，強推薦）。對于dMMR/MSI-H的局部進展期直腸癌，可選擇PD-1抑制劑單藥新輔助免疫治療，病理完全緩解率可達60%~80%，部分患者可實現“觀察等待”，避免手術（2級證據，強推薦）。手術方式：首選TME手術，確保直腸系膜完整切除、環周切緣陰性。對于距肛緣<2cm的低位直腸癌，若腫瘤侵犯肛門括約肌，需行腹會陰聯合切除術（APR）；若括約肌未受累，可考慮行超低位吻合、括約肌間切除術（ISR）實現保肛。輔助化療：術后根據病理分期，Ⅱ~Ⅲ期患者需行6個月輔助化療，方案同結腸癌。對于新輔助放化療后病理完全緩解的患者，可考慮縮短化療療程至3個月（2級證據，中等推薦）。3.轉移性直腸癌治療原則與轉移性結腸癌基本一致，對于合并出血、梗阻、穿孔的患者，需優先行姑息性手術或腸道支架置入緩解癥狀，再行全身系統治療。對于局部復發的直腸癌，若復發灶局限、無遠處轉移，可考慮行盆腔廓清術，術后聯合放化療，5年生存率可達30%~40%。五、隨訪管理（一）隨訪頻率1.術后2年內：每3個月隨訪1次，內容包括體格檢查、CEA/CA19-9檢測、肝臟超聲、胸部X線，每6個月行胸腹盆增強CT檢查，每年行結腸鏡檢查。2.術后3~5年：每6個月隨訪1次，內容同前，每年行胸腹盆增強CT檢查，每1~2年行結腸鏡檢查。3.術后5年以上：每年隨訪1次，包括腫瘤標志物、胸腹盆CT，每2~3年行結腸鏡檢查。（二）隨訪重點關注內容1.腫瘤標志物升高：若CEA較基線升高超過2倍，需高度懷疑復發轉移，需進一步行胸腹盆增強CT、腸鏡檢查，必要時行PET-CT檢查，明確復發部位。2.局部復發：直腸癌術后需重點關注吻合口復發、盆腔復發，直腸指診、盆腔MRI是重要檢查手段。3.遠處轉移：最常見轉移部位為肝臟（50%）、肺（30%）、腹膜（20%），常規CT檢查可發現大部分轉移灶，腹膜轉移需結合腹水細胞學、腹腔鏡探查明確。（三）生存指導1.飲食調整：術后早期選擇低渣、易消化飲食，逐漸過渡到正常飲食，推薦高膳食纖維、低脂肪、優質蛋白飲食，多吃新鮮蔬菜水果，減少加工肉類、紅肉、高糖食物攝入，戒煙限酒。2.運動管理：術后盡早恢復活動，推薦每周進行至少150分鐘中等強度有氧運動（快走、慢跑、游泳等），每周2~3次力量訓練，避免久坐，維持體重在正常范圍