下肢動脈硬化閉塞癥診療指南（2024版）

下肢動脈硬化閉塞癥診療指南（2024版）一、流行病學與危險因素（一）流行病學下肢動脈硬化閉塞癥（LowerExtremityArteriosclerosisObliterans,LEADO）是全身性動脈粥樣硬化在下肢動脈的局部表現，為中老年人慢性肢體缺血的首要病因。根據2023年全球疾病負擔研究數據，全球≥40歲人群LEADO患病率約為10.4%，≥70歲人群患病率升至18.2%；我國2022-2023年全國多中心橫斷面調查顯示，我國≥40歲人群LEADO患病率為6.6%，≥70歲人群患病率為15.6%，吸煙人群患病率較非吸煙人群高3.2倍，糖尿病患者患病率較非糖尿病患者高2.7倍。該病發病率呈逐年上升趨勢，近10年我國新發LEADO病例年增長率達8.3%，約12%-18%的無癥狀LEADO患者會在5年內進展為癥狀性病變，其中3%-5%會進展為嚴重肢體缺血（CriticalLimbIschemia,CLI），CLI患者1年截肢率約為12%-25%，1年死亡率約為15%-30%。（二）危險因素LEADO的危險因素分為不可調控與可調控兩類：1.不可調控危險因素：年齡≥40歲、男性、種族（亞裔男性風險略高于歐美同年齡段女性）、家族性動脈粥樣硬化病史，此類人群為LEADO高危篩查人群。2.可調控危險因素：吸煙：為LEADO首要獨立危險因素，80%以上的LEADO患者有吸煙史，吸煙可使LEADO發病風險升高2-6倍，進展為CLI的風險升高3倍，戒煙可使LEADO進展風險降低50%以上。糖尿病：糖尿病患者LEADO發病風險升高2-4倍，合并糖尿病的LEADO患者病變更常累及膝下小動脈，CLI發生率較非糖尿病患者高2.1倍，截肢風險升高2.5倍。高血壓：收縮壓每升高10mmHg，LEADO發病風險升高12%，高血壓可使LEADO進展風險升高1.8倍。血脂異常：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，LEADO發病風險升高16%，LDL-C達標可顯著降低LEADO不良事件發生率。其他：肥胖（BMI≥28kg/m2使LEADO風險升高1.4倍）、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2使LEADO風險升高2.3倍）均為明確的獨立危險因素。二、臨床表現與分型分期（一）臨床表現根據病變累及范圍與缺血程度，臨床表現差異顯著：1.無癥狀期：多數患者早期無明顯特異性癥狀，僅表現為下肢怕冷、發涼、輕度麻木，活動后易疲勞，僅10%-20%的患者在此階段確診。2.間歇性跛行：為LEADO特征性早期癥狀，表現為行走一段距離后出現下肢肌肉酸脹、疼痛、痙攣，停止行走休息2-10分鐘后癥狀緩解，再次行走后重復出現。根據跛行距離可分為輕度跛行（跛行距離＞200米）、中度跛行（50-200米）、重度跛行（＜50米）。病變位于主髂動脈時跛行部位多為臀部、髖部、大腿；病變位于股腘動脈時多為小腿。3.靜息痛：為缺血加重的表現，表現為下肢靜息狀態下持續性疼痛，夜間加重，患者常抱足而坐，無法平臥，嚴重影響睡眠質量。4.組織壞死：進展至CLI后出現，表現為下肢潰瘍、壞疽，多從足趾、足跟開始，逐漸向上蔓延，合并感染時可出現全身膿毒血癥，最終導致截肢甚至死亡。（二）臨床分期目前臨床通用Rutherford分期，具體如下：Rutherford分期臨床表現功能影響0期（無癥狀）無明顯不適，體格檢查可聞及動脈雜音無影響1期（輕度間歇性跛行）跛行距離≥200米輕度影響日?；顒?期（中度間歇性跛行）跛行距離100-199米中度影響日常活動3期（重度間歇性跛行）跛行距離＜100米重度影響日?；顒?期（靜息痛）靜息狀態下肢體疼痛，夜間加重嚴重影響生活質量5期（輕度組織缺失）局限性潰瘍/壞疽，未超過跖趾關節局部組織缺損6期（重度組織缺失）大范圍潰瘍/壞疽，超過跖趾關節，累及前足/小腿廣泛組織缺損，威脅肢體存活三、診斷與鑒別診斷（一）初步篩查1.踝肱指數（AnkleBrachialIndex,ABI）：為LEADO首選無創篩查手段，測量要求患者平臥休息10分鐘后，分別測量雙側踝動脈收縮壓（取脛后動脈、足背動脈最高值）與雙側肱動脈收縮壓最高值，計算ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。診斷標準：正常ABI為0.9-1.3；ABI＜0.9即可診斷LEADO，其中0.7-0.8為輕度病變，0.4-0.6為中度病變，＜0.4為重度病變；ABI＞1.3提示動脈鈣化僵硬，多見于糖尿病、慢性腎功能不全患者，需進一步檢測趾肱指數（ToeBrachialIndex,TBI），TBI＜0.7即可診斷LEADO。人群篩查數據顯示，ABI＜0.9診斷LEADO的靈敏度為90%，特異度為98%，適合門診常規篩查。2.癥狀評估：對于所有存在間歇性跛行、靜息痛、下肢潰瘍的中老年人，尤其是合并吸煙、糖尿病等危險因素者，均需常規進行ABI檢測。（二）影像學診斷1.下肢動脈彩色多普勒超聲：為LEADO首選初診影像學檢查，可清晰顯示動脈內膜增厚、斑塊、管腔狹窄、閉塞，測量狹窄程度，評估血流速度，靈敏度為82%-90%，特異度為85%-94%，優勢為無創、無輻射、價格低廉，缺點為對血管走形顯示欠清，無法顯示盆腔深部動脈、對操作者經驗依賴性高。2.計算機斷層動脈造影（CTAngiography,CTA）：為LEADO術前診斷的首選檢查，可清晰顯示全下肢動脈的三維結構，準確判斷病變部位、范圍、狹窄程度、鈣化情況，診斷LEADO狹窄≥50%的靈敏度為92%-96%，特異度為91%-95%，目前新一代多排CT的輻射劑量已降至5mSv以下，安全性顯著提升，缺點為對鈣化嚴重的病變狹窄程度評估容易高估，需碘劑造影，腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者慎用。3.磁共振動脈造影（MRA）：無需碘劑，對軟組織分辨率高，適合碘過敏患者，診斷LEADO狹窄≥50%的靈敏度為88%-95%，特異度為86%-92%，缺點為檢查時間長、對鈣化不敏感、價格較高，體內有金屬置入物（如心臟起搏器、支架）患者需評估后檢查。4.數字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA）：為LEADO診斷的“金標準”，為有創檢查，可實時動態顯示血管病變，同時可同期進行介入治療，診斷狹窄的準確率可達99%，目前主要用于同期介入治療的術中評估，不作為單純診斷手段。（三）診斷流程所有疑診LEADO患者，按照以下流程診斷：1.詢問病史（危險因素、癥狀）、體格檢查（下肢動脈搏動、皮膚溫度、顏色、有無潰瘍壞疽）；2.檢測ABI/TBI；3.ABI異常者行下肢動脈彩色多普勒超聲；4.需要干預治療者進一步行CTA/MRA明確病變范圍，制定治療方案。（四）鑒別診斷1.腰椎管狹窄：也可表現為下肢行走后疼痛，多為神經源性間歇性跛行，休息后緩解時間較長，ABI多正常，腰椎CT/MRI可明確診斷。2.血栓閉塞性脈管炎：多見于青年男性，有長期大量吸煙史，多累及中小動靜脈，常游走性淺靜脈炎，很少累及心腦血管等其他部位動脈，發病年齡多＜40歲，動脈粥樣硬化危險因素不明顯。3.下肢動脈栓塞：起病急驟，突發下肢疼痛、蒼白、麻木、無脈、運動障礙，多有房顫、心臟瓣膜病病史，無長期慢性缺血癥狀，影像學可見動脈腔內充盈缺損，多為急性病變。4.糖尿病足：可合并LEADO，部分單純糖尿病足為周圍神經病變導致，ABI多正常，伴有感覺減退、腱反射消失等神經病變表現。四、治療LEADO的治療目標為：控制疾病進展、改善缺血癥狀、挽救肢體、降低截肢率與死亡率、提高生活質量。治療方式分為基礎治療、藥物治療、介入治療、手術治療四類。（一）基礎治療基礎治療為所有LEADO患者的一線干預措施，需終身維持：1.危險因素控制：戒煙：所有吸煙患者必須嚴格戒煙，包括避免二手煙暴露，戒煙可使LEADO進展風險降低50%，不良心血管事件發生率降低30%，對于戒煙困難者可給予尼古丁替代藥物、伐尼克蘭輔助戒煙。血糖控制：合并糖尿病患者推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標為＜7%，對于老年、合并嚴重并發癥患者可放寬至＜8%，優先選擇對動脈粥樣硬化有獲益的SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑類降糖藥物。血壓控制：推薦血壓控制目標為＜130/80mmHg，優先選擇ACEI/ARB類降壓藥物，該類藥物可顯著改善LEADO患者遠期預后，降低不良心血管事件發生率，不推薦常規應用β受體阻滯劑，僅合并冠心病必須使用者可選擇高選擇性β1受體阻滯劑。血脂控制：所有LEADO患者均屬于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）極高危人群，推薦LDL-C控制目標為＜1.8mmol/L（70mg/dl），且較基線降幅≥50%；對于合并心肌梗死、腦梗死等多重ASCVD病史的超高?；颊?，LDL-C控制目標為＜1.4mmol/L（55mg/dl）。2.運動鍛煉：推薦規律的supervisedexercisetherapy（SET，supervised運動鍛煉），即每周3次，每次30-45分鐘，堅持12周，具體方案為行走至出現跛行疼痛后停止，休息至疼痛緩解后再次行走，重復進行，可使跛行距離延長100%-150%，改善肢體供血，提高運動耐量，對于無法完成SET的患者，可推薦居家規律步行鍛煉，同樣可獲得一定獲益。3.足部護理：所有LEADO患者尤其是合并糖尿病者，需注意足部保護，避免外傷、燙傷，穿寬松柔軟的鞋襪，定期檢查足部，及時處理足癬、胼胝等微小病變，降低潰瘍發生風險。（二）藥物治療1.抗血小板治療：所有癥狀性LEADO患者均需長期抗血小板治療：對于無癥狀LEADO合并ABI＜0.9、存在多個危險因素者，推薦小劑量阿司匹林（75-100mg/d）治療；癥狀性LEADO患者，推薦阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療，研究顯示氯吡格雷降低LEADO不良心血管事件風險略優于阿司匹林，胃腸道不耐受阿司匹林者可換用氯吡格雷；對于CLI患者、近期接受介入/手術治療的患者，推薦雙聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），介入治療后維持1-6個月，之后改為單藥長期維持；對于合并急性冠狀動脈綜合征、冠脈支架置入的患者，雙聯抗血小板治療時長需按照冠心病指南調整；新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛（90mgbid）可用于氯吡格雷抵抗的患者，對于高血栓風險患者可替換氯吡格雷。2.調脂治療：所有LEADO患者均需他汀類藥物治療，起始選擇中等強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg、瑞舒伐他汀10mg），治療4-8周后LDL-C不達標者，聯合依折麥布（10mg/d），仍不達標者聯合PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、阿利西尤單抗），可使LDL-C達標率提升至90%以上，顯著降低不良事件風險。3.擴血管與改善側支循環藥物：西洛他唑：為磷酸二酯酶抑制劑，具有抗血小板、擴血管作用，可顯著延長間歇性跛行患者的跛行距離，改善癥狀，推薦劑量為100mgbid，療程至少12周，為指南推薦的一線改善癥狀藥物；前列腺素類藥物：前列地爾靜脈制劑可擴張病變血管，改善微循環，用于CLI患者、靜息痛、潰瘍患者，可緩解疼痛，促進潰瘍愈合，療程2-4周；口服貝前列素鈉（40μgtid）可改善間歇性跛行癥狀，適合長期應用；沙格雷酯：為5-HT受體拮抗劑，可抑制血管收縮，改善缺血癥狀，推薦劑量100mgtid，適合合并靜息痛的患者；中藥：如銀杏葉提取物、丹參川芎嗪等可改善缺血癥狀，可作為輔助治療用藥。4.抗凝治療：不推薦LEADO患者常規抗凝治療，僅用于合并房顫、靜脈血栓栓塞癥、心腔內血栓的患者，或動脈旁路移植術后移植物血栓高風險患者。（三）介入治療介入治療具有微創、恢復快、可重復操作的優勢，目前已成為LEADO的首選血運重建方式，適應證包括：Rutherford1-6級病變，經基礎藥物治療癥狀無改善者。根據病變部位選擇不同介入策略：1.主髂動脈病變：對于狹窄≥50%的有癥狀主髂動脈病變，介入治療為首選，技術成功率可達95%以上，5年通暢率約為70%-80%，對于短段狹窄病變推薦單純球囊擴張，對于長段狹窄、閉塞病變推薦置入支架，目前推薦藥物洗脫支架，其10年通暢率可達65%，優于裸金屬支架。2.股腘動脈病變：股腘動脈為LEADO最常累及的部位，占所有LEADO病變的45%-60%，目前介入治療一線方案為：對于短段（＜10cm）病變，推薦藥物涂層球囊（DCB）擴張，DCB的2年靶病變血運重建率約為10%-15%，顯著優于普通球囊，可避免支架置入；對于長段（≥15cm）閉塞病變、DCB擴張后彈性回縮＞30%的病變，推薦置入藥物洗脫支架（DES），DES的3年通暢率約為65%-75%，優于裸金屬支架；對于鈣化嚴重的病變，可進行斑塊旋切、激光消蝕等斑塊減容技術預處理后再行DCB擴張，可提高通暢率；對于腘動脈下段病變，推薦DCB優先，避免支架置入，減少支架斷裂風險。股腘動脈介入治療的5年通暢率約為50%-70%，優于開放手術的長期預后。3.膝下動脈病變：膝下動脈病變多見于糖尿病合并CLI患者，治療目標為挽救肢體，介入治療首選，技術成功率可達90%以上，目前推薦對于狹窄閉塞病變，優先采用普通球囊擴張，對于多處病變、潰瘍不愈合的患者，可選擇DCB擴張，可提高1年靶病變通暢率，降低截肢率，膝下動脈病變挽救肢體成功率可達80%-85%。4.慢性完全閉塞病變：LEADO中約40%為慢性完全閉塞病變，目前隨著介入技術進步，技術成功率可達85%以上，采用順行開通聯合逆行開通（經足背動脈、脛動脈穿刺）可提高開通成功率，減少并發癥。介入治療并發癥發生率約為3%-5%，主要包括穿刺點血腫、假性動脈瘤、動脈夾層、遠端栓塞、造影劑腎病，圍術期充分水化、規范操作可降低并發癥發生率。（四）手術治療開放手術為LEADO血運重建的傳統方式，目前主要用于介入治療失敗、病變解剖不適合介入治療（如長段復雜病變合并動脈瘤）的患者，主要術式包括：1.動脈旁路移植術：為最常用的開放手術，根據病變部位選擇移植物：主髂動脈病變首選人工血管（PTFE），5年通暢率約為75%-85%；股腘動脈病變，自體大隱靜脈為首選移植物，5年通暢率約為60%-70%，優于人工血管；膝下動脈旁路移植推薦自體大隱靜脈，CLI患者挽救肢體成功率約為70%-80%。2.動脈內膜剝脫術：適用于短段股總動脈、髂動脈狹窄病變，可聯合補片成形，遠期通暢率良好，適合年輕患者。3.截肢術：對于CLI患者出現廣泛壞疽、無法控制的感染、嚴重靜息痛無法緩解，血運重建失敗的患者，需進行截肢術控制感染、挽救生命。（五）治療策略選擇根據Rutherford分期選擇分層治療：1.0期無癥狀LEADO：以基礎治療（危險因素控制、抗血小板調脂治療）為主，不需要血運重建，每年復查ABI評估病變進展。2.1-3期間歇性跛行：首先給予12周基礎藥物治療+運動鍛煉，若癥狀改善不明顯、影響日常生活，再進行血運重建；對于跛行距離＜100米的重度跛行，可直接考慮血運重建；優先選擇介入治療，根據病變部位選擇合適介入方案，介入失敗再選擇開放手術。3.4-6期CLI：所有CLI患者需盡早進行血運重建，目標是挽救肢體，降低死亡率，優先選擇介入治療，復雜病變可選擇雜交手術（介入聯合開放手術），解剖適合開放手術者也可選擇旁路移植術，同時積極處理足部潰瘍、控制感染，可顯著提高保肢率。五、隨訪與預后管理LEADO為慢性進展性疾病，需長期規律隨訪，監測病變進展與治療效果：1.無癥狀LEADO：每1-2年隨訪1次，檢測ABI，評估危險因素控制情況，調整藥物治療方案。2.癥狀性LEADO接受藥物治療者：每