CSCO甲狀腺癌診療指南2025

CSCO甲狀腺癌診療指南2025本指南基于CSCO甲狀腺癌專家委員會2024年多學科循證證據更新，遵循“基于證據、兼顧可及、結合共識”的原則，推薦等級分為：I級推薦：1A/2A類證據，專家共識度高，臨床可及性好；II級推薦：1B/2A類證據，共識度較高，可及性較好；III級推薦：證據級別較低，供臨床選擇。一、腫瘤分類與風險分期1.1病理分類更新基于WHO2022版甲狀腺腫瘤分類，本指南將甲狀腺癌分為四大類：①分化型甲狀腺癌（DTC）：包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC，占所有甲狀腺癌80%~85%）、甲狀腺濾泡狀癌（FTC，占5%~10%）、嗜酸細胞癌；②甲狀腺髓樣癌（MTC，占3%~5%，起源于濾泡旁C細胞，分為散發性占70%~75%，遺傳性占25%~30%）；③未分化甲狀腺癌（ATC，占1%~2%）；④其他少見類型：鱗狀細胞癌、淋巴瘤、轉移癌等。本指南新增分子亞型分類，對于DTC根據分子特征分為：①BRAFV600E單突變型；②BRAFV600E+TERT啟動子雙突變型；③RAS突變型；④RET融合型；⑤NTRK融合型；⑥其他融合/突變型；⑦雙野生型。分子亞型與復發風險直接相關：BRAFV600E+TERT啟動子雙突變型DTC的10年復發風險為75%，疾病特異性死亡率為20%，顯著高于雙野生型的8%復發風險、1%以下死亡率，因此分子亞型正式納入DTC風險分層核心依據。1.2分期與風險分層本指南采用AJCC第8版TNM分期，同時推薦結合初始風險分層、動態風險分層指導診療：初始低危DTC：①PTC，無肉眼可見包膜外侵犯；②所有原發灶≤4cm，臨床評估頸部淋巴結陰性（cN0）；③無遠處轉移；④無高危分子特征；⑤全切除術后刺激后Tg<1ng/mL（未接受碘清甲者<2ng/mL）。初始中危DTC：①原發灶T1b-T2，cN1（轉移淋巴結≤5個，直徑<2cm）；②微小包膜外侵犯；③存在BRAFV600E單突變，無TERT啟動子突變；④全切除術后刺激后Tg1~10ng/mL。初始高危DTC：①原發灶T3-T4；②轉移淋巴結>5個，或任意淋巴結直徑>3cm；③遠處轉移；④肉眼可見血管侵犯；⑤存在BRAF+TERT雙突變、TERT單突變等高危分子特征；⑥全切除術后刺激后Tg>10ng/mL。本指南強調動態風險分層的核心地位：要求初始治療后每1~2年重新評估風險，根據隨訪結果調整分層，若5年以上無復發跡象，可將原高危/中危降為低危，調整后續管理策略，避免過度治療。二、診斷與評估2.1影像學檢查1.頸部超聲：I級推薦（1A類證據）。所有疑似甲狀腺結節或甲狀腺癌患者初始評估首選頸部超聲，明確結節大小、數目、位置、回聲、邊界、鈣化、血流特征，同時評估頸部I~VII區淋巴結狀態，采用TI-RADS分類評估惡性風險，處理推薦如下：TI-RADS分類惡性風險處理推薦10常規年度體檢2<1%每年隨訪1次32%~5%結節>1cm推薦FNA，<1cm可6~12個月隨訪4A5%~20%推薦FNA4B20%~70%推薦FNA4C70%~95%推薦FNA5>95%推薦FNA+術前分期評估2.細針穿刺抽吸活檢（FNA）：I級推薦（1A類證據）。指征：①TI-RADS4類及以上，直徑>1cm的結節；②TI-RADS3類，直徑>1.5cm合并高危因素（兒童期頸部放療史、甲狀腺癌一級親屬家族史）；③無論結節大小，合并頸部淋巴結異常腫大懷疑轉移者。FNA采用Bethesda系統分類，不同分類處理推薦：BethesdaI/II：良性，I級推薦常規隨訪；BethesdaIII/IV：意義不明確/濾泡性腫瘤，I級推薦FNA標本分子檢測（BRAF、TERT、RAS、RET等），陽性推薦手術，陰性推薦觀察；BethesdaV/VI：可疑惡性/惡性，I級推薦手術治療。3.CT/MRI：I級推薦（1A類證據）。用于評估晚期甲狀腺癌侵犯周圍器官（氣管、食管、頸動脈、縱隔）情況，或中央區高位淋巴結、縱隔淋巴結轉移評估。2025版指南更新：對于計劃術后行131I治療的患者，采用非離子低滲造影劑后，僅需間隔2周即可行131I治療（原指南推薦間隔4周），該更新基于低滲造影劑碘殘留量低、不影響131I攝取的循證證據。II級推薦（2B類證據）：MRI用于懷疑碘造影劑過敏患者的分期評估。4.18F-FDGPET-CT：II級推薦（2A類證據）。用于評估復發轉移性甲狀腺癌，尤其是RAIR-DTC、MTC、ATC的分期，DTC術后Tg>10ng/mL且131I全身顯像陰性者，推薦PET-CT尋找隱匿復發灶。2.2病理與分子診斷I級推薦（1A類證據）：所有手術標本必須行常規病理診斷，明確病理類型、TNM分期、切緣狀態。分子檢測指征：①BethesdaIII/IV類FNA標本需明確良惡性；②中高危DTC初始分層，預測復發風險；③復發轉移性晚期甲狀腺癌需指導靶向藥物選擇。核心檢測基因Panel包括：BRAFV600E、TERT啟動子、RAS（HRAS/KRAS/NRAS）、RET融合/點突變、NTRK1/3融合，該Panel對BethesdaIII/IV結節良惡性判斷的陰性預測值達94%~97%，陽性預測值達82%~88%，可避免約30%的良性結節不必要手術，衛生經濟學效益顯著。三、分化型甲狀腺癌的分層診療3.1低危DTC初始治療2025版指南更新，對于符合以下指征的低危PTC，主動監測列為I級推薦（1A類證據）：①單發或多灶（所有病灶直徑之和≤1cm）PTC；②無肉眼可見包膜外侵犯，臨床評估頸部淋巴結陰性（cN0）；③病灶遠離氣管、喉返神經；④無高危分子特征（無BRAF+TERT雙突變）；⑤患者無法耐受手術或意愿選擇觀察。主動監測方案：前2年每6個月復查頸部超聲，之后每年1次，若出現病灶直徑增大>2mm或出現新發淋巴結轉移，可轉為延遲手術。現有循證數據顯示：低危PTC主動監測的10年疾病特異性生存率達99.6%，進展需手術的比例僅3.2%，與直接手術預后無差異，且避免了手術并發癥（永久性甲狀旁腺功能減退、喉返神經損傷）的發生。手術治療：對于不符合主動監測指征，或患者意愿手術者，I級推薦（1A類證據）：單側腺葉+峽部切除術，適用于cT1-T2N0單側病灶、低危患者，該術式保留了正常甲狀腺組織，永久性甲狀旁腺功能減退發生率僅2%~4%，遠低于全甲狀腺切除的10%~12%，且10年生存率與全甲狀腺切除無差異。II級推薦（2A類證據）：全甲狀腺切除術，適用于多灶癌、對側合并高危結節、既往頸部放療史患者。淋巴結清掃：I級推薦（1A類證據）：低危cN0PTC不推薦預防性中央區淋巴結清掃，該操作不改善患者生存率，卻將永久性甲狀旁腺功能減退風險從3.5%升高至12.8%，喉返神經損傷風險從1%升高至4%。II級推薦（2A類證據）：中高危患者行預防性中央區淋巴結清掃，術前懷疑側頸淋巴結轉移者行治療性側頸清掃，不推薦預防性側頸清掃。3.2中高危DTC初始治療I級推薦（1A類證據）：全甲狀腺切除術+治療性中央區/側頸淋巴結清掃。對于T4期侵犯氣管食管患者，推薦多學科評估，實施保留器官功能的根治性切除，術后補充輔助放療。3.3術后輔助放射性碘（131I）治療本指南基于分層原則推薦131I治療，2025版更新核心內容：低危DTC：I級推薦不常規行131I清甲治療，僅對于術后Tg持續升高懷疑殘留病灶者，給予30mCi低劑量清甲；中危DTC：I級推薦選擇性清甲，對于合并BRAF突變、中央區淋巴結轉移>3個者，給予30~100mCi清甲，多項隨機對照研究證實低劑量清甲的成功率與高劑量無差異，且副反應顯著降低；高危DTC：I級推薦100~150mCi清甲治療，對于可切除的術后殘留灶，清甲前補充手術切除。對于復發轉移性DTC，病灶攝碘、直徑<1cm的轉移灶，I級推薦觀察，>1cm攝碘轉移灶給予100~150mCi清灶治療，1年累計劑量不超過600mCi，避免過高劑量增加第二原發腫瘤風險。3.4術后TSH抑制治療I級推薦（1A類證據）：DTC術后均需左旋甲狀腺素（LT4）TSH抑制治療，根據動態風險分層設定個體化目標：持續低危：TSH控制目標0.5~2.0mIU/L；持續中危：TSH控制目標0.1~0.5mIU/L；持續高危：TSH控制目標<0.1mIU/L；術后5年以上無復發，原中危/高危可放寬TSH目標至0.5~2.0mIU/L。I級推薦（1A類證據）：對于年齡>50歲、絕經后女性TSH長期抑制者，常規補充鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800~1000IU/d），降低骨質疏松骨折風險；合并冠心病、房顫患者適當放寬TSH目標，減少心血管不良事件。3.5復發/轉移性RAI難治性DTC（RAIR-DTC）診療RAIR-DTC定義：①病灶從未攝碘；②某次治療后喪失攝碘能力；③部分病灶攝碘部分不攝碘，病灶持續進展。診療推薦：局部病灶可切除：I級推薦手術切除；不可切除局部病灶：II級推薦射頻消融/粒子植入局部治療，控制局部進展；系統治療：一線治療I級推薦：1.侖伐替尼（1A類證據）：適用于所有進展性RAIR-DTC，SELECT研究顯示中位無進展生存期（PFS）18.3個月，客觀緩解率（ORR）64.8%，總生存期（OS）52.2個月，顯著優于安慰劑；2.索凡替尼（1A類證據，中國人群III期數據）：中位PFS10.3個月，安慰劑組4.0個月，ORR21.4%，安全性可控，已納入醫保，可及性好；3.達拉非尼+曲美替尼（1A類證據）：適用于BRAFV600E突變型RAIR-DTC，ORR56%，中位PFS15.1個月；4.普拉替尼/塞爾帕替尼（1A類證據）：適用于RET融合型RAIR-DTC，ORR65%~71%，中位PFS16.5個月；5.拉羅替尼/恩曲替尼（1A類證據）：適用于NTRK融合型RAIR-DTC，ORR75%。二線治療I級推薦：安羅替尼（2A類）、索拉非尼（2A類），II級推薦免疫治療（帕博利珠單抗單藥或聯合靶向）。四、甲狀腺髓樣癌（MTC）診療4.1初始診斷與分層所有MTC患者I級推薦行RET基因胚系檢測（1A類證據），遺傳性MTC約95%攜帶RET胚系突變，對于突變攜帶者家屬推薦篩查，預防性甲狀腺切除可降低遺傳性MTC死亡率90%以上。初始分期評估除常規影像學，I級推薦檢測血清基礎降鈣素、癌胚抗原（CEA），降鈣素水平與腫瘤負荷正相關，<10pg/mL提示無殘留，>1000pg/mL提示遠處轉移，降鈣素倍增時間<6個月提示預后不良，需盡早干預。4.2初始治療I級推薦（1A類證據）：手術是唯一可治愈MTC的手段，所有局限期MTC推薦全甲狀腺切除+中央區淋巴結清掃，術前評估側頸淋巴結轉移者行治療性側頸清掃。對于遺傳性MTC，攜帶RET高危突變者，推薦5歲前預防性甲狀腺切除。4.3進展轉移性MTC治療對于術后復發不可切除、轉移性MTC，I級推薦系統治療：一線治療：①普拉替尼（1A類證據）：RET突變型MTC，ORR65%，中位PFS22個月，中國人群數據顯示安全性良好；②凡德他尼（1A類證據）：適用于所有進展期MTC，中位PFS30.5個月；③卡博替尼（1A類證據）：中位PFS11.2個月；④安羅替尼（2A類，中國數據）：ORR31.1%，中位PFS12.9個月，可及性好。二線治療：II級推薦其他靶向藥物交替或聯合免疫治療。五、未分化甲狀腺癌（ATC）診療ATC惡性程度極高，中位OS3~6個月，1年生存率<20%，推薦多學科診療模式（MDT），分層處理：IVA/B期（局部進展無遠處轉移）：可切除者I級推薦根治性手術切除+術后同步放化療+靶向治療，不可切除者I級推薦同步放化療+靶向治療；BRAFV600E突變者I級推薦達拉非尼+曲美替尼聯合治療，研究顯示該方案聯合放化療的中位OS達14.8個月，2年生存率達34%，遠高于傳統放化療的5%以下；NTRK融合者I級推薦NTRK抑制劑；IVC期（合并遠處轉移）：I級推薦靶向+免疫治療聯合，一般狀況差者推薦最佳支持治療，緩解氣道梗阻、疼痛等癥狀，改善生活質量。六、特殊人群診療1.妊娠相關甲狀腺癌：妊娠期間發現的分化型甲狀腺癌，I級推薦：低危患者觀察，分娩后再治療，妊娠期間TSH抑制目標控制在0.3~2.0mIU/L，避免過度抑制影響妊娠結局；若妊娠24周前病灶進展明顯、或為中高危，可在妊娠中期手術，不推薦無指征終止妊娠，產后哺乳不影響腫瘤預后。MTC患者妊娠前必須完成RET基因檢測，明確遺傳風險，指導新生兒篩查。2.兒童甲狀腺癌：兒童PTC侵襲性較高，頸部淋巴結轉移率可達60%~70%，但預后好，10年生存率98%以上，推薦全甲狀腺切除+治療性淋巴結清掃，術后TSH抑制目標0.5~1.0mIU/L，放射性碘治療僅用于遠處轉移高危患者。七、隨訪與長期管理I級推薦根據風險分層制定隨訪方案：DTC低危：術后前2年每6