臨床急性胰腺炎亞特蘭大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

急性胰腺炎亞特蘭大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主講人：指導(dǎo)老師：急性胰腺炎1

、有無(wú)必要詢(xún)問(wèn)患者具體起病時(shí)間?目的是什么?2、有無(wú)必要行CT增強(qiáng)或MRI檢查?推薦檢查的時(shí)間?目的是什么?3

、目前我科報(bào)告常用的描述：胰周滲出、積液、急性假性囊腫、胰腺

膿腫是否準(zhǔn)確?4、一份合格的影像報(bào)告診斷AP需要囊括哪些方面?修訂背景急性胰腺炎2012年修訂的急性胰腺炎分類(lèi)是對(duì)1992年最初的亞特蘭大分類(lèi)的更新，該分類(lèi)是對(duì)過(guò)去20年研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上對(duì)急性胰腺炎及相關(guān)并發(fā)癥的臨床和放射學(xué)命名進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化；用于急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí)；修訂疾病概念、標(biāo)準(zhǔn)化臨床及影像學(xué)術(shù)語(yǔ)；改進(jìn)嚴(yán)重程度客觀評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告模式；定義急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，病情嚴(yán)重者可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征(

SIRS)并可伴

有器官功能障礙(OD)。滿(mǎn)足以下3個(gè)條件中的2個(gè)即可診斷為AP1

、上腹部持續(xù)性疼痛(發(fā)病急、較重、向后背部放射);2

、血清淀粉酶或脂肪酶至少高于正常值上限3倍；3

、影像檢查顯示有急性胰腺炎特征性的表現(xiàn)。誘因：膽石癥、酗酒、高脂血癥等。修訂版亞特蘭大共識(shí)推薦增強(qiáng)CT檢查作為AP患者的“一線(xiàn)”影像學(xué)檢查技術(shù)。在AP發(fā)病初期行增強(qiáng)CT檢查的臨床意義為：1、尋找病因；2、確定嚴(yán)重程度；3、檢出各種并發(fā)癥；4、發(fā)現(xiàn)胰腺壞死的早期征象。修訂版亞特蘭大共識(shí)推薦AP最理想的初次增強(qiáng)CT檢查為發(fā)病后72h或以上(3~5d)

。而CT復(fù)查則主要適用于經(jīng)內(nèi)科保守治療后，臨床癥狀一直不好轉(zhuǎn)的AP患者，尤其是準(zhǔn)備對(duì)患者行侵襲性操作之前，如穿刺引流或手術(shù)。主要修訂內(nèi)容更新要點(diǎn)：分類(lèi)：間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎；嚴(yán)重程度：輕度、中度重癥和重度重癥。①輕癥急性胰腺炎：無(wú)器官功能衰竭、局部或全身并發(fā)癥。②中度重癥急性胰腺炎：有短暫性器官衰竭(<48小時(shí));或有局部并發(fā)癥；或合并其它

全身并發(fā)癥。③重癥急性胰腺炎：持續(xù)性器官衰竭(>48小時(shí))。局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚、胰腺壞死性積聚(無(wú)菌或感染性)、假性囊腫、包裹性壞死(無(wú)菌或感染性)約5-10%。根據(jù)壞死累及范圍分為三種亞型：僅累及胰腺(5%);僅累及

胰周(20%);胰腺和胰周同時(shí)受累(最多見(jiàn))病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，病死率高a

.彌漫性或局灶性腫大，相對(duì)均勻

的強(qiáng)化，胰周：模糊炎性改變胰周積

液b.臨床通常在發(fā)病1周內(nèi)緩解壞死性胰腺炎(NP)間質(zhì)水腫性胰腺炎(IEP)

總論-分類(lèi)可有短暫性器官衰竭(持續(xù)時(shí)間小于48

小時(shí)),可有全身或

局部并發(fā)癥無(wú)器官衰竭和局部并發(fā)癥，通常在1w

內(nèi)痊愈，死亡率極

低●

2周后，可持續(xù)數(shù)月●第二個(gè)死亡高峰，4周后●僅見(jiàn)于中重度患者，嚴(yán)重程度與全身及局部并發(fā)癥相關(guān)●

2周內(nèi)，從疼痛開(kāi)始計(jì)算●

第一個(gè)死亡高峰，2周內(nèi)●全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能障礙程度分級(jí)

輕度

中度重癥

重度重癥分期

早期

后期器官衰竭超過(guò)48小安總論-分期、分級(jí)全身并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)急性胰周液體積聚(APFC)膿毒癥胰腺假性囊腫(PP)多器官功能障礙綜合征急性壞死性液體積聚(ANC)腹腔高壓包裹性壞死(WON)腹腔間隔室綜合征消化道功能紊亂胰性腦病脾靜脈或門(mén)靜脈血栓結(jié)腸壞死總論-并發(fā)癥間質(zhì)水腫性胰腺炎<

4周

>

4周急性胰周積液

假性囊腫<

4周急性壞死性積液>

4

周包裹性壞死有無(wú)壞死無(wú)僅胰腺實(shí)質(zhì)壞死

僅胰周壞死

胰腺+胰周壞死任何一種

積液都可

以無(wú)菌或

者感染影像評(píng)估壞死性胰腺炎急性胰腺炎有(APFC)急性胰周液體積聚(APFC):<4周，僅出現(xiàn)于IEP

(間質(zhì)水腫性胰腺炎)患者，均勻的液體成份,

無(wú)壁，無(wú)非液性成份，累及范圍：胰周，無(wú)需引流。如胰腺內(nèi)觀察到類(lèi)似積液，則是ANC,

此時(shí)的診斷也就是壞死性胰腺炎c,胰周：d,

雙側(cè)腎前間隙均勻液體影像評(píng)估-急性胰周液體積聚49歲，男，IEP+APFC;b,

小網(wǎng)膜囊；43歲，男，

IEP+APFC胰腺假性囊腫(PP)1,>4周，

APFC未消退周?chē)冶谛纬桑冶诳蓮?qiáng)化(與感染無(wú)關(guān)),其內(nèi)部只有液性成份，無(wú)非液性成份。2.但凡僅有一小塊脂肪結(jié)構(gòu)或非液性成份，應(yīng)該診斷為WON3.PP可能與胰管相連，MRCP上可觀察到，胰管封閉后囊腫可消退4.極少數(shù)PP發(fā)生于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成的原因是胰管斷裂綜合癥，即在壞死

切除術(shù)或胰腺體壞死后仍有存活的胰尾，假性囊腫形成的原因是胰液從斷

裂的胰管中漏出。影像評(píng)估-胰腺假性囊腫(PP)36

歲，男，假性囊腫膽石性胰腺炎發(fā)病6周，胰周

有大量均勻的液體積聚(*),

無(wú)非液化成份，壁可見(jiàn)增強(qiáng)(箭頭)影像評(píng)估-胰腺假性囊腫(PP)48

歲，女，假性囊腫發(fā)病8周T2WI小網(wǎng)膜囊內(nèi)有一個(gè)大的均勻囊性

病灶(*),液體信號(hào)均勻無(wú)壞

死成份

影像評(píng)估-胰腺假性囊腫(PP)\

影像評(píng)估-急性壞死性胰腺炎類(lèi)型b.

僅胰周Drawings

illustratenecrosis(b),andnecrosis(c).胰腺實(shí)質(zhì)+胰周僅胰腺實(shí)質(zhì)Figure

1.

peripancreaticperipansreaticnecrosis(a).pancreatic-panereatic

combined急性壞死性液體積聚(ANC)1.<4周，僅出現(xiàn)于壞死性胰腺炎，是組織壞死物的積聚。2.密度或信號(hào)混雜，有非液性成份(脂肪碎片、脂肪壞死組織或胰腺壞死組織),可有不完整的壁并強(qiáng)化。3.起病1周內(nèi)APFC與ANC的CT圖像均可表現(xiàn)為液性密度，兩者很難鑒別，此時(shí)可用“不確

定性胰周積聚”,起病1周后胰周脂肪的異質(zhì)性和脂肪的液化變得更加明顯，從而更有信心

診斷胰周及胰腺壞死。MRI能更好地顯示胰腺組織內(nèi)容物(液體和固體)和評(píng)估胰管完整性，

此時(shí)MRI評(píng)估局部并發(fā)癥優(yōu)于CT。4.如果明確發(fā)生了胰腺實(shí)質(zhì)壞死，即使胰周液體密度/信號(hào)均質(zhì)，都應(yīng)該診斷ANC。影像評(píng)估-急性壞死性液體積聚(ANC)41歲，女，ANC,胰腺和胰腺周?chē)象w之間的對(duì)比度較低，胰腺周?chē)象w中的小脂肪球(箭頭)以及整體的異質(zhì)性符合壞死性胰腺炎。影像評(píng)估-急性壞死性液體積聚(ANC)易錯(cuò)點(diǎn)：CT或MR圖像發(fā)現(xiàn)胰周或腹膜后密度/信號(hào)均勻的液體積聚就盲目診斷為APFC是錯(cuò)誤的因?yàn)榘凑崭掳鎭喬靥m大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，只要胰腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死，即使胰周液體是均勻的，未見(jiàn)“碎片內(nèi)容物”,也應(yīng)診斷為ANC影像評(píng)估-急性壞死性液體積聚(ANC)58歲女性。腹痛發(fā)作5天。a.

b.22

歲，男，胰腺周?chē)鷫乃繿,

胰體和胰尾周?chē)囊戎苤境霈F(xiàn)密度不均勻的外觀(白色箭頭)。胃內(nèi)可見(jiàn)進(jìn)食管(黑色箭頭)b,20天后胰周WON影像評(píng)估-急性壞死性液體積聚(ANC)包裹性壞死(WON)1.>4周，4周后急性壞死性液體積聚(ANC)會(huì)形成厚實(shí)的成熟壁，此時(shí)的集合

體成為包裹性壞死，壞死的脂肪組織或胰腺組織在增強(qiáng)CT及MR中表現(xiàn)為液體中

的非液體碎片。2.WON可局限于胰腺實(shí)質(zhì)，但更常見(jiàn)于胰腺周?chē)g隙.3.有證據(jù)表明，在評(píng)估積液與壞死碎片時(shí)，MR

優(yōu)于CT,

閱片者之間-致性更好，

MR可以更加明確壞死組織的多少，明確介入治療需要清除壞死碎片的數(shù)量.影像評(píng)估-包裹性壞死(WON)a.

b.47歲，男，癥狀持續(xù)第16周a,CT,胰腺WON幾乎累及整個(gè)胰腺(箭頭),至少一半的體積含有液體；

b,T2WI/FS,

胰腺WON(箭頭),主要包含非液化碎屑和胰腺壞死組織(MR評(píng)估壞死成份的優(yōu)勢(shì))影像評(píng)估-包裹性壞死(WON)25歲，男，感染性WONa,癥狀出現(xiàn)后第7天，雙側(cè)腎前間隙內(nèi)大量ANCb,

第15天，更容易識(shí)別積聚物中的壞死脂肪(箭頭)c,第42天因膿毒癥再次入院，WON伴發(fā)多發(fā)氣泡，提示合并感染深。注意：壁的強(qiáng)化并不代表存在感染，出現(xiàn)氣體提示感染影像評(píng)估-包裹性壞死b.

C.(WON)a48歲，女，壞死性胰腺炎2個(gè)月的演變過(guò)程a,第1周，胰頸部壞死(*)b,

第2周，新發(fā)胰周ANC(箭頭),與胰腺壞死相通c,第3周：T2WI較好地顯示ANC內(nèi)容物(*),包括高信號(hào)液體和等低信號(hào)非液化碎片。注意出現(xiàn)未成熟的囊壁。d

,

第5周：WON壁成熟，外觀更圓e,第6周：內(nèi)窺鏡圖像，顯示W(wǎng)ON的壞死碎片f,

第7周：顯示W(wǎng)ON成功減壓影像評(píng)估-ANC到WON的演變d.b.C1.任何積液都可能是無(wú)菌或感染性的，感染更多發(fā)生于壞死性積液中；2.病情穩(wěn)定的患者出現(xiàn)失代償且有感染癥狀，提示局部發(fā)生感染；3.感染性積液的唯一影像學(xué)表現(xiàn)為積液中存在氣體，囊壁強(qiáng)化不是感染的可靠

指標(biāo)；4.受感染的假性囊腫仍然缺乏非液性成份，如果存在，應(yīng)診斷感染性的WON;5.胰腺-腸瘺(結(jié)腸、十二指腸多見(jiàn))也可導(dǎo)致出現(xiàn)感染及氣泡。影像評(píng)估-感染37歲，女，壞死性胰腺炎a,第3周，胰尾部(*)和胰腺周?chē)鶤NC,其中包含脂肪碎片(箭頭)的非液化碎片b,第6周呼吸困難再次入院，厚壁囊腔，內(nèi)見(jiàn)氣體，提示感染性WON(*)影像評(píng)估-感染門(mén)靜脈/脾靜脈血栓：炎性反應(yīng)，最常見(jiàn)出血及假性動(dòng)脈瘤：胰酶血管侵蝕，脾動(dòng)脈>胃十二指腸動(dòng)脈>胰十二指腸動(dòng)脈胰周出血也是十分重要的影像學(xué)征象，預(yù)示更高的病死率，報(bào)告中不可漏!影像評(píng)估-血管并發(fā)癥脾靜脈血栓胰周出血32歲，男，假性動(dòng)脈瘤CT圖像顯示胃左動(dòng)脈有一個(gè)缺

口，其旁假性動(dòng)脈瘤形成影像評(píng)估-血管并發(fā)癥58歲，女，壞死性胰腺炎，胃出口梗阻胰腺-胰周壞死不斷發(fā)展，導(dǎo)致十二指腸炎癥性增厚，從而

導(dǎo)致胃出口梗阻和胃功能紊亂影像評(píng)估-占位效應(yīng)、累及周?chē)K器

52歲，男，胰腺導(dǎo)管中斷并合并壞死胰腺-胰周廣泛壞死(白色箭頭),內(nèi)部有液體成分，局部有壁形成胰體中的胰管(黑色箭頭)的連續(xù)性有2厘米的破損，這一發(fā)現(xiàn)表明胰管已經(jīng)斷裂影像評(píng)估-胰管斷裂57歲，女，壞死性胰腺炎并膽道梗阻胰頭區(qū)域合并壞死(*),CBD

近端因壞死

物積聚影響而擴(kuò)張達(dá)15毫米(箭頭)56歲，男，胰管狹窄并合并壞死胰管體和尾部擴(kuò)張6毫米(箭頭),這是

由于近端胰管狹窄造成影像評(píng)估-胰管、膽管狹窄鑒別點(diǎn)APFCANC臨床嚴(yán)重度多見(jiàn)于輕癥AP多見(jiàn)于中度重癥和重癥AP治療方式大多僅需保守對(duì)癥治療可能需要穿刺引流術(shù)或手術(shù)治療預(yù)后通常1周后出院通常1周后出院影像分型僅來(lái)自IEP,無(wú)壞死，僅累及胰周僅來(lái)自壞死性胰腺炎，可僅累及胰周、僅累

及胰腺實(shí)質(zhì)，或胰周+胰腺實(shí)質(zhì)影像表現(xiàn)多局限于某一腹膜后間隙或筋膜

間平面，均勻低密度/均勻T1低T2

高信號(hào)，且不隨時(shí)間變化，無(wú)強(qiáng)化多為跨腹盆腔多間隙、多筋膜間平面，常大片狀、地圖狀，混雜密度/信號(hào)(內(nèi)可出現(xiàn)脂肪

/胰腺碎片組織，增強(qiáng)脂肪碎片無(wú)強(qiáng)化，部分

未完全游離或徹產(chǎn)壞死的胰腺碎片可輕度強(qiáng)

化

)APFC、ANC共同點(diǎn)：時(shí)間：起病4周內(nèi)影像表現(xiàn)：無(wú)明顯完整的囊壁包裹；起病1周內(nèi)均可表現(xiàn)為均一低密度，無(wú)強(qiáng)化，CT難以鑒別.鑒別點(diǎn)PPWON影像分型僅來(lái)自IEP僅來(lái)自壞死性胰腺炎發(fā)生部位僅胰周僅胰周、僅胰腺實(shí)質(zhì)、胰周+胰內(nèi)是否能累及胰腺內(nèi)否是囊壁通常薄且均勻通常較厚且不均勻內(nèi)容物僅含水樣均勻低密度/均勻T1低T2高信號(hào)多為混雜密度/信號(hào)(內(nèi)可出現(xiàn)脂肪/胰腺碎片組織，增強(qiáng)脂肪碎片無(wú)強(qiáng)化，部分未完全游離或徹底壞死

的胰腺碎片可輕度強(qiáng)化)繼發(fā)感染較少更多見(jiàn)胰管中斷一般無(wú)(手術(shù)后形成的假性囊腫例外)累及胰腺實(shí)質(zhì)的WON多見(jiàn)PP、WON共同點(diǎn)：起病4周后，影像表現(xiàn)：有明顯完整的囊壁包裹；增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化小結(jié)<4周急性壞死性積聚(ANC)>

4周包裹性壞

死(WON)是

否

有

壞無(wú)

壞死性胰腺炎無(wú)菌性

感染性

無(wú)菌性

感染性

胰腺和胰周均有壞死、僅胰周