醫療損害責任中的免責事由

醫療損害責任中的免責事由引言隨著公眾醫療服務需求的持續增長，醫療損害糾紛已經成為民事糾紛中的重要類型，而醫療損害責任的認定始終是糾紛解決的核心問題。其中免責事由的適用，直接關系到醫患雙方的權益分配：一方面，合理的免責規則能夠為醫務人員的正常執業行為提供制度保障，避免過度苛責挫傷醫療從業者的積極性；另一方面，嚴格的適用邊界也能夠防止免責事由被濫用，切實保護患者的合法權益。本文將從法理基礎、法定類型、司法認定難點以及優化路徑四個層面展開分析，系統梳理醫療損害責任免責事由的相關規則，為相關糾紛的妥善解決提供參考。一、醫療損害責任免責事由的法理基礎與制度價值（一）醫療行為的特殊屬性是免責設定的核心前提醫療行為本身具有高度的專業性、風險性和探索性，與普通的民事服務行為存在本質區別。醫學發展本身是一個不斷試錯、不斷完善的過程，即便醫務人員嚴格遵循現行的診療規范，也可能因為患者的個體體質差異、未知的疾病發展規律、當前醫學技術的局限性，出現無法預料也無法避免的損害結果。如果要求醫療機構對所有診療過程中出現的損害結果都承擔責任，既不符合民事責任的過錯歸責原則，也會束縛醫務人員的執業選擇，最終影響整個醫療行業的發展。這一屬性決定了醫療損害責任的歸責不能適用絕對的嚴格責任，必須設定合理的免責空間，為醫務人員的正常執業行為托底（楊立新，2020）。（二）利益平衡是免責事由的核心制度價值醫療損害責任免責事由的制度設計，始終圍繞利益平衡的核心原則展開。從患者角度來看，其在診療活動中處于相對弱勢的地位，對專業診療知識的了解有限，合法權益容易受到侵害，因此法律需要為患者提供充分的救濟路徑，對存在過錯的診療行為追究責任。而從醫療機構和醫務人員的角度來看，醫療服務的公共屬性決定了其執業行為不僅關系到單個患者的權益，更關系到全體社會公眾的就醫可得性，如果對醫務人員設定過于嚴苛的責任，會導致醫務人員為了規避風險選擇保守治療、過度檢查，甚至拒絕接診危重患者，最終損害的是全體患者的利益。免責事由的設定，正是在這兩種利益之間尋找平衡點，既不讓患者承擔不合理的損害風險，也不讓醫療機構承擔超出其能力范圍的責任（王利明，2021）。二、我國現行法下醫療損害責任免責事由的法定類型（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療這是醫療損害責任中最常見的法定免責事由，適用這一事由需要同時滿足三個條件：首先，醫療機構的診療行為完全符合現行的診療規范，不存在任何過錯；其次，醫療機構已經盡到了充分的告知說明義務，將不配合診療的風險清晰、明確地告知了患者或者其近親屬，確保其知曉相應的后果；最后，患者或者其近親屬的不配合行為與損害結果之間存在直接的因果關系。實踐中常見的情形包括：患者隱瞞自身的特殊病史、過敏史導致診療行為出現風險，患者不遵醫囑按時服藥、定期復查導致病情惡化，近親屬拒絕在緊急救治的知情同意書上簽字導致延誤救治時機等。需要注意的是，如果醫療機構本身也存在未盡到告知義務、診療行為不規范等過錯，應當按照過錯程度承擔相應的責任，不能完全適用這一免責事由（最高人民法院，2017）。（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務緊急救治是醫療行為中的特殊情形，此時醫務人員的首要目標是挽救患者生命，無法按照常規的診療流程履行完整的告知、會診等程序，因此法律對此時的診療注意義務標準適當降低。適用這一免責事由同樣需要滿足兩個核心條件：一是確實存在緊急情況，即患者的生命健康受到嚴重威脅，不立即采取救治措施會導致不可逆的損害甚至死亡，且客觀上無法及時取得患者或者其近親屬的同意；二是醫務人員的救治行為符合緊急情況下的診療規范，已經盡到了合理的診療義務。比如針對突發心臟驟停的患者實施心肺復蘇時，按照操作規范按壓可能導致患者肋骨骨折，只要醫務人員的操作符合急救標準，即便造成了骨折的損害，也無需承擔責任。如果醫務人員在緊急救治過程中存在重大過錯，比如使用完全錯誤的救治方式、錯用急救藥物，仍然需要承擔相應的責任。（三）限于當時的醫療水平難以診療這一免責事由是醫學發展局限性的直接體現，適用的核心標準是“當時的醫療水平”。通說認為，這里的“當時”指的是診療行為發生的時間，而非損害結果出現或者糾紛審理的時間，不能以事后醫學技術的發展倒推此前的診療行為存在過錯；“醫療水平”指的是當時臨床醫學界普遍認可的診療標準，而非個別領先的醫學研究成果。判斷時還需要兼顧不同地區、不同等級醫療機構的實際能力，比如鄉鎮衛生院的硬件條件、醫務人員的技術能力都與三甲醫院存在差距，不能用三甲醫院的診療標準要求鄉鎮衛生院處理疑難復雜病癥。需要注意的是，如果醫療機構已經意識到自身的診療能力不足，卻沒有盡到告知患者轉院的義務，導致患者延誤治療，即便確實屬于當時醫療水平難以診療的病癥，醫療機構仍然需要承擔相應的責任（張新寶，2019）。（四）可適用于醫療損害責任的通用侵權免責事由除了上述專門針對醫療損害責任的免責事由之外，普通侵權責任中的通用免責事由在符合條件的情況下也可以適用。最常見的包括不可抗力，比如突發公共衛生事件期間，醫療資源嚴重擠兌，部分危重患者無法獲得常規的救治條件導致損害，醫療機構可以援引不可抗力主張部分或者全部免責；還有受害人故意，比如患者在住院期間故意自殺、自殘，只要醫療機構已經盡到了相應的安全保障義務，不存在管理漏洞，就無需承擔責任；此外第三人過錯導致的損害，如果醫療機構已經盡到了診療義務，損害完全是第三人的行為導致的，醫療機構也可以主張免責，比如患者在住院期間被第三人毆打致傷，醫療機構沒有管理過錯的，無需承擔賠償責任。三、醫療損害責任免責事由適用中的司法認定難點雖然現行法律已經明確了醫療損害責任的核心免責事由，但在司法實踐中，由于醫療行為的專業性和復雜性，各類免責事由的認定仍然存在諸多難點，不同法院對同類案件的裁判標準也存在一定差異。（一）“患者不配合診療”的邊界認定難題據中國法學會民法學研究會發布的相關研究顯示，在已審結的醫療損害糾紛案件中，有近三成的案件涉及對“患者不配合診療”的邊界爭議，核心分歧集中在兩個層面：一是醫療機構的告知義務是否已經充分履行，很多醫療機構的知情同意書都是通用的格式條款，內容晦澀難懂，僅簡單羅列風險，沒有針對患者的具體情況進行個性化的解釋說明，甚至部分醫療機構沒有將告知內容如實記錄在病歷中，導致糾紛發生時無法證明已經履行了告知義務，此時即便患者確實存在不配合的行為，也難以適用免責事由；二是患者不配合的行為與損害結果的因果關系難以認定，很多損害結果的發生是患者不配合與診療行為的輕微過錯共同導致的，此時如何劃分雙方的責任比例，是司法實踐中的常見難點（中國法學會民法學研究會，2022）。（二）“當時醫療水平”的量化判斷困境“當時醫療水平”的判斷具有極強的專業性，普通法官無法僅憑常識做出認定，大多需要依賴醫療損害鑒定意見，但當前不同鑒定機構對醫療水平的判斷標準并不統一。比如是否應當考慮地區差異，部分鑒定機構認為應當采用全國統一的診療標準，忽略地區之間的醫療資源差距，部分鑒定機構則認為應當充分考慮基層醫療機構的實際能力，這就導致同類案件的鑒定結論可能存在差異。此外，對于罕見病、疑難病癥的診療，是否屬于“當時醫療水平難以診療”的范疇，也缺乏統一的判斷標準，很多情況下需要依賴專家的個人經驗，主觀色彩較強。（三）緊急情況下免責的適用前提混淆問題緊急情況下免責的適用前提認定也存在不少爭議，最常見的是“緊急情況”的界定問題：部分法院認為只要患者存在生命危險就屬于緊急情況，部分法院則認為只有在無法聯系到患者近親屬的情況下才能適用免責。此外，對于近親屬明確拒絕緊急救治的情形，醫療機構強行救治之后是否可以免責，也存在不同的裁判觀點：有觀點認為近親屬的拒絕不能剝奪患者的生命權，只要救治行為符合規范就應當免責，也有觀點認為應當尊重近親屬的監護權，醫療機構強行救治需要承擔責任。這些標準的不統一，也導致很多醫務人員在遇到緊急救治情形時存在顧慮，不敢輕易做出救治決策。四、醫療損害責任免責事由適用規則的優化路徑針對當前免責事由適用中存在的各類問題，有必要從規則細化、配套機制建設、普法宣傳等多個維度入手，完善醫療損害責任免責事由的適用規則，實現醫患雙方權益的平衡保護。（一）明確各類免責事由的司法認定標準首先，最高司法機關可以通過發布典型案例、出臺指導意見的方式，細化各類免責事由的適用條件。比如針對“患者不配合診療”的認定，明確要求醫療機構的告知義務需要達到“普通公眾能夠理解”的標準，不能僅以格式條款的知情同意書作為已經履行告知義務的唯一證據，同時明確因果關系的認定規則，根據雙方的過錯程度劃分責任比例。針對“當時醫療水平”的判斷，明確應當以診療行為發生時同地區、同等級醫療機構的通常診療標準為依據，同時將轉診義務的履行情況作為判斷是否能夠免責的重要依據。針對緊急救治的免責，明確只要患者存在生命危險，即便近親屬拒絕簽字，醫務人員按照規范實施的救治行為也無需承擔責任，消除醫務人員的執業顧慮。（二）建立多元的配套輔助機制一方面要完善醫療損害鑒定制度，統一鑒定機構的鑒定標準，加強對鑒定人員的專業培訓，提升鑒定結論的客觀性和準確性，為司法認定提供可靠的專業依據。另一方面要推動醫療機構完善內部管理機制，比如要求醫療機構對特殊診療的告知過程進行錄音錄像留存證據，規范病歷的書寫和存檔，避免糾紛發生時出現舉證不能的問題。此外還可以建立醫療風險分擔機制，推廣醫療責任保險，將醫療機構的部分損害賠償責任轉移給保險機構，降低醫療機構的執業風險壓力，避免醫療機構為了規避風險過度使用免責事由。（三）強化免責規則的雙向普法宣傳一方面要針對醫務人員開展專項普法培訓，讓醫務人員清晰了解各類免責事由的適用條件，既知道什么情況下可以免責，敢于開展正常的診療行為尤其是緊急救治行為，也知道哪些行為會導致免責事由無法適用，自覺規范自身的診療行為，充分履行告知、轉診等法定義務。另一方面要針對公眾開展醫療法治宣傳，讓公眾了解診療過程中自身需要承擔的配合義務，明確不配合診療、隱瞞病史等行為需要自行承擔相應的風險，同時了解醫療行為的風險性和局限性，對診療結果形成合理的預期，減少不必要的醫療糾紛。結語醫療損害責任