心理咨詢服務協議書范本

歡迎您選擇心理咨詢服務。為了明確雙方在心理咨詢過程中的權利、義務和責任，保障咨詢的順利進行及雙方的合法權益，營造一個專業、尊重、安全的咨詢環境，甲方（來訪者）與乙方（心理咨詢師/機構）本著平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：一、服務內容與目標1.服務形式：乙方將為甲方提供專業的心理咨詢服務，具體形式包括但不限于個體咨詢、伴侶咨詢、家庭咨詢或團體咨詢（請根據實際情況選擇并注明）。2.咨詢目標：雙方將在咨詢初期共同探討并明確咨詢目標。咨詢目標應具有建設性、可操作性，并根據咨詢進展進行調整。3.咨詢取向：乙方將依據其專業訓練背景及甲方的具體情況，采用相應的心理咨詢理論與技術方法提供服務。乙方會向甲方簡要介紹其主要咨詢取向。二、雙方的權利與義務（一）甲方的權利與義務1.權利：*有權了解乙方的專業背景、資質證書及咨詢工作的相關理論和方法。*有權對咨詢過程、咨詢目標、咨詢方案提出自己的意見和建議，并與乙方共同商討。*有權在咨詢過程中，對自己不愿談論的內容向乙方說明。*有權在認為咨詢不適合自己或無法達到預期目標時，提出終止咨詢或轉介的要求。*有權獲得專業、尊重、保密的心理咨詢服務。2.義務：*應向乙方如實提供與心理困擾相關的個人信息、經歷及感受（甲方有權決定信息的披露程度，但這可能會影響咨詢效果）。*應遵守咨詢時間約定，準時到達咨詢地點（或登錄線上咨詢平臺）。如確有特殊情況需變更或取消，應提前通知乙方。*應積極配合乙方的咨詢工作，努力實踐雙方共同商定的咨詢計劃和homework（如適用）。*應尊重乙方的專業意見和勞動，按照約定支付咨詢費用。*在咨詢室外，甲方的個人行為及由此產生的后果由甲方自行負責。乙方不對咨詢室外甲方的生活決策或行為結果承擔直接責任。（二）乙方的權利與義務1.權利：*有權了解與咨詢目標相關的甲方個人信息（甲方有權決定信息的披露程度）。*有權根據專業判斷，制定和調整咨詢方案。*有權按照約定收取咨詢費用。*當甲方的行為可能對自身或他人造成嚴重傷害時，有權在法律和倫理框架內采取必要措施。*有權拒絕甲方提出的超出心理咨詢專業范疇或違反倫理規范的要求。2.義務：*應向甲方出示有效的專業資質證明，并說明自己的專業背景和主要咨詢取向。*應遵守國家法律法規及心理咨詢師職業道德規范，為甲方提供專業的心理咨詢服務。*保密原則：乙方將嚴格遵守心理咨詢專業倫理規范及相關法律法規規定，對甲方在咨詢過程中透露的個人信息、談話內容及相關資料予以嚴格保密。保密范圍包括但不限于乙方的助理、督導（督導過程中會隱去可識別甲方身份的信息）。*保密例外：在以下特殊情況下，乙方有權打破保密承諾，并在法律允許的范圍內采取必要措施，包括但不限于：*甲方明確表示或有證據表明將對自身或他人實施嚴重暴力傷害行為；*涉及未成年人、老年人、殘疾人等弱勢群體遭受虐待或遺棄的情況；*法律、法規規定需要披露的其他情形。在此情況下，乙方會在盡可能小的范圍內披露必要信息。*應努力維護咨詢關系，尊重甲方的價值觀和文化背景，避免將個人價值觀強加于甲方。*應在咨詢開始前或初期與甲方明確咨詢的大致流程、費用、時間安排等事項。*如乙方因故無法繼續提供咨詢服務，應提前通知甲方，并根據情況協助甲方進行轉介。三、咨詢安排1.咨詢形式：□面對面咨詢□視頻咨詢□語音咨詢（請勾選或填寫）2.咨詢頻率：通常為每周一次，具體頻率由雙方根據甲方情況協商確定。3.咨詢時長：每次咨詢時長通常為分鐘（一般為50-60分鐘/次，團體咨詢或特殊情況除外）。4.咨詢地點：（如為面對面咨詢）。（如為線上咨詢）將通過平臺進行。甲方應確保網絡環境穩定及咨詢環境私密安全。四、咨詢費用及支付方式1.咨詢費用：每次咨詢費用為人民幣元（大寫：）。2.支付方式：□單次支付□按周期預付（如：一次性支付次費用）（請勾選或填寫）3.支付時間：。4.預約與取消：*甲方如需預約咨詢，應提前與乙方或其助理聯系。*若甲方需要取消或更改已預約的咨詢，應至少提前小時通知乙方。*對于未經提前通知的缺席（爽約）或未按規定時間提前通知的取消，乙方有權收取本次咨詢費用的作為違約金，或扣除一次預付的咨詢次數。特殊情況（如突發疾病等不可抗力因素）除外，具體由雙方協商處理。*若乙方因故需要取消或更改咨詢，將至少提前小時通知甲方，并與甲方協商安排補課或退還相應費用。五、協議的生效與終止1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.咨詢關系的終止可由以下情況導致：*雙方共同商定咨詢目標已達成或取得階段性成果，咨詢關系可告一段落；*甲方認為咨詢目標未達成或因其他原因希望終止咨詢，可提前告知乙方；*乙方認為自己無法有效幫助甲方，或咨詢過程中出現無法調和的矛盾，可提前告知甲方并協助轉介；*任何一方嚴重違反本協議條款，另一方有權提出終止協議。3.咨詢終止時，乙方可根據甲方需求，提供簡要的總結或轉介建議（如需要）。六、其他事項1.咨詢記錄：乙方會對每次咨詢內容進行專業記錄，這些記錄將被視為甲方的隱私資料，由乙方負責妥善保管。甲方如需查閱自己的咨詢記錄，應提前與乙方協商。2.本協議未盡事宜，由雙方本著友好協商的原則解決。3.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。4.本協議的任何修改、補充，均須經雙方協商一致并以書面形式確認。5.因本協議引起的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向乙方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。甲方（來訪者簽名）：日期：年月日乙方（心理咨詢師簽名/機構蓋章）：執業資格證書編號（如有）：日期：年月日---使用說明：*本協議為范本，甲乙雙方可根據實際情況進行調整和補充。*方括號`[]`及其中的內容為提示性或可選擇/