糖尿病診療常規

糖尿病診療常規

【定義】

糖尿病（diabetesmellitus）是指由多種病因引起的以

慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或

作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，

尚有蛋白質、脂肪代謝異常。

（糖尿病的分類】

1型糖尿病原來被稱作胰島素依賴型糖尿病（IDDM）或

青少年發病型糖尿病。患者體內存在自身抗體：胰島細胞自

身抗體（ICA）、谷氨酸脫竣酶自身抗體（GAD）等，與抗原

結合后破壞胰島B細胞，導致胰島素分泌減少或絕對不足而

發生糖尿病。

2型糖尿病原來被稱作非胰島素依賴型糖尿病或成人

發病型糖尿病。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者的

相互作用）是2型糖尿病發病機制的兩個基本環節和特征。

胰島素抵抗是指機體對一定量的胰島素的生物學反應

低于預計正常水平的一種現象。胰島素抵抗是2型糖尿病臨

床過程中的早期缺陷，處于這個階段的患者，血胰島素的水

平可正常或高于正常，但它與胰島素受體的結合能力以及受

體后的效應均減弱，胰島素介導卜肌肉和脂肪組織攝取葡萄

糖的能力降低。

胰島素分泌異常.

正常人持續靜脈滴注葡萄糖所誘導的胰島素分泌呈雙

峰:

早期分泌高峰（第一相）出現在頭10分鐘，隨后迅速

下降。約90分鐘后出現第二個峰，胰島素分泌率持續增長，

達平頂后維持一段時間。

2型糖尿病患者胰島素分泌反應缺陷，早期分泌相缺失

或減弱，第二個胰島素高峰延遲，因而有些患者在此階段可

表現為餐后低血糖。

2型糖尿病占所有診斷糖尿病的90%?95%左右，是最常

見的類型。多發生于40歲以上中老年人。患者體形常超重

或肥胖。起病較慢，相當多的人無癥狀，往往在體檢或看其

它病時發現高血糖，不易發生酮癥。其生存不需要胰島素治

療。

2型糖尿病的發生與年齡大、肥胖、糖尿病家族史、既

往妊娠期糖尿病病史、糖耐量異常、缺乏體力活動及種族等

因素有關。

1型糖尿病和2型糖尿病的區別

主要依賴口服葡萄糖（或饅頭）耐量試驗時測定的血漿

胰島素或C肽釋放曲線來判斷，也可以根據臨床表現大體分

型。

1型糖尿病2型糖尿病

發病年齡〈30歲中老年

起病急緩慢

癥狀中、重輕、中

體重減輕、消瘦不減，肥胖多見

酮癥酸中毒易發生不易發生

胰島素釋放曲線低平大致正常，高

峰后移或高胰島素血癥

免疫學標志抗GAD、ICA抗體（+）抗GAD、ICA

抗體（-）

妊娠期糖尿病（GDM）是指在奸娠期間發牛.或第一次發

現的不同程度的糖耐量異常。

其他特殊類型的糖尿病包括與遺傳因素有關的、藥物

或化學物質引起、胰腺外分泌疾病等導致的糖尿病。

【臨床表現】

1、代謝紊亂癥候群

血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而因口渴而多飲

水。患者體內葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白質代謝

負平衡，肌肉漸見消瘦，疲乏無力，體重減輕，兒童生長發

育受阻。為了補償損失的糖分，維持機體活動，患者常易饑、

多食，故糖尿病的表現常被描述為“三多一少”，即多飲、

多食、多尿和體重減輕。1型患者大多起病較快，病情較重，

癥狀明顯且嚴重。2型患者多數起病緩慢，病情相對較輕。

患者可有皮膚搔癢，高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而

引起屈光改變致視力模糊。

2、并發癥和（或）伴發病

3、相當一部分患者并無明顯“三多一少”癥狀，僅因

各種并發癥或伴發病而就診，化驗后發現高血糖。常見的并

發癥有：急性并發癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。

慢性并發癥：大血管病變（冠狀動脈、腦血管、外周血管），

或OGTT中2hPG^ll.lmmol/l(200mg/dl)

癥狀不典型者，需另一天再次證實

附：其他類型高血糖的診斷標準

靜脈血漿血糖濃度

mmol/L(mg/dl)

糖耐量減低(IGT)

空腹V

7.0(126)

服糖后2小時2

7.8(140)?VIL1(200)

空腹血糖受損(IFG)

空腹2

6.1(110)-<7.0(126)

服糖后2小時)V

7.8(140)

【治療】

一、飲食管理

目的：減輕病人的胰島負擔，使血糖、血脂達到或接近

正常水平，防止或延緩慢性并發癥的發生與發展。對2型糖

尿病病人的重點要求是嚴格控制每日的總熱量。對1型糖

尿病病人應特別注重飲食的定時、定量和定餐，并掌握好胰

島素、飲食和活動量之間的平衡關系。

二、運動療法

通過有效的運動鍛煉，增強外周組織對胰島素的敏感性,

消除胰島素抵抗。運動療法尤其對2型糖尿病治療作用較大。

三、口服藥物治療

1、磺月尿類

作用機制：胰腺內作用：

刺激胰島B細胞釋放胰島素，胰島B細胞對促進分泌物

質（如血糖等）的敏感性升高，而增加胰島素分泌。

適應征：有一定B細胞功能的2型糖尿病患者

副作用

磺尿類藥物主要副作用是低血糖，尤其多見于肝、腎功

能不全和老年患者，并有可能在停藥后低血糖仍反復發作。

其副作用有惡心、嘔吐、肝功能損害、白細胞減少等。這些

副作用雖少見，但一旦出現，應立即停藥，并積極給予相應

治療。

代表藥物

A.第一代：甲苯磺丁胭，氯磺丙腺

B.第二代：優降糖（格列苯版）

美叱噠（迪沙片）

達美康：（格列齊特）

糖適平：（糖腎平，格列喳酮）

2、雙月瓜類

作用機制：

（1）抑制或延緩腸壁細胞對葡萄糖吸收；

（2）抑制肝臟和腎臟的糖異生；

（3）促進周圍組織胰島素受體增多；

(4)促進周圍組織(主要是橫紋肌)對葡萄糖的利用。

適應征：體型肥胖或超重的2型糖尿病患者最合適

副作用：

常見副作用為胃腸道反應，表現為口干苦、厭食、惡心、

嘔吐、腹瀉等。偶有過敏反應，表現為皮膚紅斑、尊麻疹等。

代表藥物：二甲雙胭

3、。-葡萄糖甘酶抑制劑

作用機理：競爭性抑性小腸上皮絨毛膜刷狀緣上的淀粉

和雙糖的水解酶，使淀粉和蔗糖分解生成葡萄糖減少，并延

緩葡萄糖的吸收°

適應征：

(1)單獨用于治療2型糖尿病；

(2)與胰島素合用治療1型或2型糖尿病。

(3)糖耐量異常患者

代表藥物：

阿卡波糖(拜糖平)，優格列波糖(倍欣)

4、睡嘎烷二酮類藥物/胰島素增敏劑

作用機制：

(1)促使體內胰島素抵抗減弱或消失，使體內胰島素發

揮更大作用；

(2)有效抑制糖異生

(3)改善末梢組織對胰島素的敏感性

適應征：

有一定胰島素水平的2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗

患者

代表藥物：羅格列酮，比格列酮

5、瑞格列奈/餐時血糖調節劑

作用機理：關閉B細胞上的鉀通道，造成鈣離子內流,

刺激胰島素分泌。吸收和代謝迅速，服藥后血漿胰島素濃

度迅速明顯升高，故稱為“餐時血糖調節劑”。

代表藥物：瑞格列奈(諾和龍)那格列奈

四、胰島素治療

(-)胰島素的作用

1.對糖代謝的影響。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖

的生成，即使血糖的去路增加而來源減少，于是血糖降低。

2.對脂肪代謝的影響。促進脂肪的合成和貯存，抑制脂

肪的分解。糖尿病時糖代謝障礙，脂肪大量動員，產生大量

游離脂肪酸在肝臟氧化至乙酰輔酶A,然后變為酮體，若酮

體產生過多則出現酮血癥。胰島素能抑制脂肪分解，并促進

糖的利用，從而抑制酮體產生，糾正酮血癥。

3.對蛋白質代謝的影響。促進蛋白質的合成，阻止蛋白

質的分解。

4.胰島素可促進鉀離子和鎂離子穿過細胞膜進入細胞

內；可促進脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及二磷酸腺

昔(ATP)的合成。

(二)胰島素分類

按來源分類，胰島素可分為牛、豬和人胰島素三大類。

(三)制劑類型

按起效作用快慢和維持作用時間，胰島素可分為短效、

中效、長效三類。

（四）胰島素治療適應征：

a.1型糖尿病

b.2型糖尿病口服降糖藥失效

c.2型糖尿病急性并發癥或嚴重慢性并發癥

d.應激情況：嚴重感染、外傷、圍手術期

e.妊娠糖尿病：經飲食管理仍不能控制病情者

f.各種繼發性糖尿病：胰腺切除、慢性鈣化性胰腺炎等

（五）胰島素的副作用：

a.胰島素的主要副作用是低血糖反應。

b.胰島素過敏反應由IgE引起，通常表現為局部過敏反

應，先有注射部位搔癢，繼而出現尊麻疹樣皮疹。嚴重過敏

反應者需停止或暫時中斷胰島素治療。

c.脂肪營養不良。

d.鈉水儲溜

e.屈光不正

f.體重增加

（六）各種胰島素制劑的特點

作用類別制劑皮下注射作

用時間（h）

開始高峰持續

速效普通胰島素（RD0.52?4

6?8

中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1-36?

1218-26

長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3?8

14?2428?36

(七)胰島素類似物

速效類似物

1.賴脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛

倒

2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸，15min

起效，30?70min達高峰，維持2?5h

特慢類似物

B鏈增加2個精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸,

1.5~211起效，維持24h,無峰值。

(A)使用原則和劑量調節

在一般治療和飲食治療的基礎上應用胰島素

個體化原則

根據血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量

監測三餐前后血糖調整劑量，注意低血糖

全胰切除40-50U

多數病人18?24U/天

初始劑量1型0.5?0.8U/(kg*d),不超過L0

2型0.2?0.3U/(kg?d)

中長效0.2U/(kg*d),加至0.4?0.5占全天30%~50%

(九)糖尿病合并妊娠的治療

妊娠對糖尿病,糖尿病對孕婦和胎兒有復雜的影響。

胎盤胰島素酶增加胰島素降解，胎盤催乳素和雌激素拮

抗胰島素，胰島素敏感性降低，產后敏感性恢復。

孕婦：易合并尿路感染、羊水過多、子癇、誘