《多病共存管理基層實踐專家共識》解讀總結2026

《多病共存管理基層實踐專家共識》解讀總結2026一、概述與核心框架1.1共識背景與制定方法1.2多病共存管理的四大挑戰管理目標的多維性：需在多個疾病間權衡治療目標，兼顧功能維持與生活質量。診療決策的個體化需求：現有指南多基于單病種制定，需綜合循證依據、患者偏好與資源可及性。醫療資源的整合與協調：涉及多專科、多機構，需有效整合與信息共享。長期隨訪與動態調整：需持續監測并根據病情變化動態調整方案。二、定義與流行病學2.1多病共存的定義多病共存（multimorbidity）指同一患者同時患有2種及以上慢性疾病或長期健康問題，不設主要疾病，所有共存疾病在管理中同等重要。四個考量維度：疾病類型：涵蓋傳統慢性病、精神心理疾病、長期功能障礙、老年綜合征、生活方式相關疾病時間累積：疾病在不同時間階段逐步出現并相互作用，需動態評估健康影響：影響生理功能、心理負擔、社會適應能力及醫療依從性管理目標：維持獨立生活能力和社會參與度，兼顧日常活動能力、認知功能和心理健康2.2多病共存vs共病的區別（關鍵概念辨析）對比維度多病共存（Multimorbidity）共病（Comorbidity）定義個體同時患≥2種慢性病，不設主次在某一特定主病基礎上同時存在其他疾病疾病關系多種疾病疊加，可能存在相互作用但不圍繞某一主病附加疾病圍繞主要疾病展開研究關注點患者整體健康狀況及長期發展某特定疾病的并存情況及影響管理方式整合式管理、個體化干預、多學科協作以主病為核心的單病種管理健康影響影響生理、心理、功能狀態及生活質量主要影響特定疾病的診療及預后醫療模式以人為中心的綜合醫療模式以疾病為中心的醫學模式適用領域全科醫學、老年醫學、慢病管理、公共衛生專科醫學、慢性病研究2.3中國流行病學數據數據來源人群患病率關鍵發現50萬人群調查30-79歲15.8%城市(18.7%)>農村(13.5%)；男性(16.3%)>女性(15.5%)同上（年齡分層）<50歲6.4%—同上50-59歲17.0%—同上≥60歲31.8%—Meta分析≥45歲41%女性41%>男性38%；南方41%>北方38%CHARLS2018≥60歲44.5%—CHARLS2011-2020≥45歲17.7%→29.6%（軀體疾病多病）持續上升CHARLS2011-2020≥45歲27.9%→33.3%（軀體-精神障礙多病）U型變化后持續上升2.4中國人群四大多病共存模式心臟代謝多病：糖尿病、冠心病、中風、高血壓（患病率6.0%）呼吸多病：結核病、哮喘、COPD（患病率0.4%）胃腸道和腎臟多病：膽結石、慢性腎病、肝硬化、消化性潰瘍、癌癥（患病率0.8%）精神和關節炎多病：神經衰弱、精神障礙、類風濕性關節炎（患病率20.2%）三、量化評估工具3.1評估工具分類類別代表工具核心原理主要用途適用場景局限性基礎疾病計數法—簡單統計慢性病數量基層初篩基層醫療未考慮嚴重程度與交互作用綜合指數法（權重型）ACG系統基于疾病組合預測資源消耗成本預測、DRG分組、醫保管理基層醫療、慢病管理忽略疾病嚴重程度與交互作用Charlson指數17種疾病死亡風險權重死亡風險分層、急診預后急診、ICU、長期隨訪未涵蓋非致命性疾病CIRS-G指數多維健康狀態評分（Delphi專家權重+自評）功能評估、生活質量監測慢病管理、老年評估計算復雜、需專業培訓Elixhauser指數32種診斷條件的住院風險預測住院并發癥預測、長期照護風險評估三級醫院、術后康復條目過多（32項）3.2評估工具選擇建議根據實際應用目的和場景，建議選擇匹配的評估工具——基層初篩首選基礎疾病計數法；死亡風險分層優先使用Charlson指數；功能狀態評估推薦CIRS-G指數；住院風險預測選用Elixhauser指數；醫保與資源分配管理建議采用ACG系統。四、五類疾病簇劃分與管理要點疾病簇構成疾病共同機制管理要點代謝性心血管疾病簇高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中、代謝綜合征、脂代謝異常胰島素抵抗、脂肪代謝紊亂、慢性低度炎癥、內皮功能障礙、動脈粥樣硬化多重心血管風險綜合控制；RAAS抑制劑+他汀+SGLT2抑制劑等；生活方式干預（飲食、運動、減重、戒煙）；風險分層個體化呼吸系統疾病簇COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺纖維化慢性氣道炎癥、氣流受限、氣道重塑、結構破壞；誘因：吸煙、污染、感染ICS+LABA+LAMA規范治療；監測肺功能和ACO重疊綜合征；肺康復+營養+疫苗接種；干預環境危險因素胃腸道和腎臟疾病簇慢性腎臟病、肝硬化、消化性潰瘍、炎癥性腸病、肝腸功能障礙器官軸紊亂（腸-腎軸、肝-腎軸）、腸道菌群失調、毒素累積、系統炎癥多系統協同評估（肝腎功能、營養）；優化藥物劑量與安全性；低蛋白/高能飲食+益生菌；防治并發癥（肝性腦病、腎性貧血等）免疫和骨關節疾病簇類風濕關節炎、SLE、骨關節炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征自身免疫激活、炎性因子異常表達、骨關節破壞、系統性炎癥甲氨蝶呤+糖皮質激素+靶向生物制劑；康復治療維持關節功能；監測系統受累（腎、皮膚、肺）；預防骨質疏松和心血管并發癥神經-心理疾病與慢性疼痛簇慢性偏頭痛、神經病理性疼痛、纖維肌痛綜合征、焦慮障礙、重度抑郁障礙中樞敏化、神經遞質失衡、HPA軸異常、情緒-疼痛雙向反饋多模式干預（藥物+心理+物理康復）；抗抑郁藥+抗癲癇類鎮痛藥；CBT+正念+經顱磁刺激；綜合評估生活質量與社會功能五、綜合醫院內評估（7個維度）評估維度核心目的關鍵內容嚴重疾病及緊急狀態評估識別危及生命的急性病情心腦血管急性事件、嚴重感染、代謝危象；結合病史、體格檢查、實驗室/影像檢查判斷優先級功能狀態評估評價整體功能狀況衰弱程度、ADL、IADL、認知功能；跌倒風險；明確護理和康復需求慢性病控制及并發癥評估分析所有慢病控制現狀與并發癥疾病間相互作用、藥物相互作用風險；識別控制不佳領域；指導影像/專科會診生活功能與衰弱狀態評估明確功能儲備和衰弱風險衰弱指數、步速測試、握力測定；制定針對性干預延緩衰弱心理健康評估識別焦慮、抑郁等情緒障礙評估心理因素對疾病管理和生活質量的影響；提供心理支持或藥物/心理治療治療負擔與經濟狀況評估分析治療方案與經濟承受能力多重用藥評估、不必要醫療干預；優化方案減輕負擔、提高依從性患者偏好與價值觀評估尊重個人意愿與治療目標了解患者及家屬決策偏好與價值取向；共同決策模式；提高接受度和滿意度六、社區評估（6個維度）評估維度核心內容健康狀況與功能能力評估軀體癥狀、既往病史、精神狀態、日常生活能力（ADL/IADL）慢性疾病與并發癥評估所有慢病病程、控制狀況、并發癥、疾病間相互作用治療方案與依從性評估藥物種類/療效/不良反應/相互作用；非藥物干預（飲食、運動、物理治療）依從性指南適用性與治療整合性評估識別“指南沖突”，避免單病導向導致照護不協調，整合治療目標社會背景與健康認知評估家庭支持、經濟狀況、文化信仰、疾病認知水平、就醫能力健康目標與優先問題評估結構化評估患者優先問題清單；醫患共識、共同決策七、全科管理核心原則與策略7.1五項全科管理原則以人為中心：尊重疾病經歷、生活背景、價值觀與健康目標；有效溝通與共同決策全面性：覆蓋生理、心理、社會功能全層面；“全人照護”而非單病導向個體化：結合疾病譜、功能狀態、生活環境與偏好；“一刀切”式管理連續性：關系連續性（長期醫患關系）+信息連續性（健康信息有效流轉）+管理連續性（跨時間段銜接）協調性：多學科團隊合作整合資源；全科醫生作為“照護協調者”7.2六項核心管理策略策略具體操作RICE原則溝通Reason（原因）+Idea（觀念）+Concern（擔憂）+Expectation（期望），首診掌握真實需求循證個體化治療檢索權威指南與系統評價，尊重患者偏好，解釋治療獲益與風險共同決策與患者共商治療選擇，平衡療效、風險與生活質量多學科協作（MDT）協調藥師、護士、專科、心理、康復等，構建以全科為核心的團隊連續性管理與責任落實家庭醫生簽約；日常隨訪覆蓋疾病控制、藥物副作用、功能變化、心理問題信息管理優化電子健康檔案+區域信息平臺+家庭醫生系統實時共享；保障信息安全與隱私八、管理團隊構成與分工成員核心職責全科醫生主導治療方案制定與協調（團隊核心）專科醫生提供專業診斷與治療建議護士綜合評估、日常護理、健康教育藥師評估藥物合理性、提供用藥指導營養師協助制定飲食計劃康復師設計和實施康復計劃精神科醫師/心理咨詢師應對情緒和心理問題社會工作者鏈接社區資源、協助解決社會經濟問題家庭成員日常生活支持、情緒疏導個案管理師協調健康檔案與治療進程，保障信息流動與團隊協作九、基層管理流程六項原則共同確定首要健康問題：全科醫生收集信息+患者需求表達+首要問題導向評估健康風險：嚴重事件預測、功能趨勢、預期壽命；確保患者/家屬理解風險共同制定個性化方案：與家庭簽約醫生、專科、患者及家屬共同制定藥物/非藥物/監測/隨訪方案獲益與危害風險評估：減少用藥種類、評估藥物相互作用、告知不良反應、共觀監測提升自我管理能力：生活方式改變、自我監測、按時隨訪、及時求助；互聯網管理平臺多學科合作與共享平臺：與上級醫院建立緊密聯系和多學科合作機制基層管理流程圖見原文圖1（流程從篩查評估→風險分層→制定個性化方案→實施干預→定期隨訪→動態調整→雙向轉診）。十、家庭與自我管理（7項關鍵行為）項目具體內容信任并充分溝通尊重信任醫療團隊；完整告知疾病信息（不隱瞞/遺漏）；告知生活習慣/信仰/飲食習慣；及時反饋疑慮與病情變化參與共同決策了解疾病嚴重程度與預后；清晰表達健康需求與個人期望；積極參與治療決策科學用藥與副作用監測選擇專業機構方案；學習正確用藥方法（餐前/餐后、緩釋片/膠囊用法）；了解副作用并定期監測健康生活方式限鈉、富鉀、減飽和脂肪酸、避免反式脂肪酸；有氧運動+抗阻訓練；戒煙限酒；心理平衡；睡眠7-8h動態綜合健康評估觀念認識健康動態變化；健康=生物+心理+社會+環境多維綜合主動健康監測參加健康教育講座；定期監測健康指標并記錄長期變化；根據指標調整方案家庭成員合作加強溝通明確困難與對策；共同參與治療康復；提供情感支持與積極鼓勵十一、單病種指南的應用轉化11.1直接套用單病種指南的五大風險多藥聯用藥物相互作用風險上升患者生活質量下降醫療成本上升照護負擔加重（尤其對衰弱或認知下降患者）11.2轉化應用的五大關鍵要素要素核心內容風險評估與分層根據年齡、功能狀態、慢病數量、用藥種類進行分層疾病相互作用與干預協調評估疾病間相互作用與治療沖突；統籌優先級、風險與整體獲益患者偏好與價值觀尊重充分考慮意愿、健康目標與生活需求；結合家庭照護者建議個體化與動態調整藥物審查與管理；避免不必要治療；確保用藥安全監測與跟蹤管理鼓勵自我監測；結合信息技術動態追蹤與慢病隨訪11.3老年患者分層管理策略（2023年《老年共病管理中國專家共識》）患者類型管理策略健康或活力型老年人參照單病種指南，嚴格控制血壓/血糖/血脂，維持二級預防治療衰弱、失能或多重功能障礙老年人避免控制指標過嚴，減少低血壓/低血糖事件十二、生活方式干預（8大模塊）干預領域具體建議量化指標運動步行、慢跑、騎自行車、游泳、太極拳、氣功每周3-5天，每天累計30-60min中等強度營養地中海飲食或DASH飲食鹽攝入≤5g/d（高血壓患者）；富鉀食物體重管理飲食+體力活動+行為治療結合減重減重5%-10%體重大有獲益；理想BMI18.5-23.9戒煙行為治療+藥物治療+支持小組；尼古丁替代療法+咨詢強烈建議完全戒煙限酒白酒<50mL/次、葡萄酒<100mL/次、啤酒<300mL/次男性每日酒精≤25g，女性≤15g；每周酒精男性≤140g，女性≤80g心理健康抗抑郁藥+心理治療+支持小組定期進行心理健康篩查和綜合照護睡眠衛生規律時間表、安靜環境、睡前避免興奮劑；針灸與中藥成年人7-9h/晚；老年人7-8h/晚社會支持社區計劃、支持小組、家庭參與鼓勵社會參與以改善心理、依從性與整體福祉十三、隨訪與轉診13.1四項基本原則原則核心內容以患者為中心尊重知情權、參與權、決策權；關注個體偏好與功能狀態風險導向管理依據當前健康風險及未來趨勢動態評估與調整協同與信息共享多學科團隊成員協同，確保信息透明流動與轉診流程高效流程規范與機制保障依托標準化流程和區域協作機制，保障連續性與可及性13.2隨訪實施策略團隊化隨訪機制（全科醫生+護士+藥師+營養師+心理師）個體化隨訪計劃（根據疾病譜、風險等級、功能狀態、用藥情況設定頻次）健康教育與自我管理指導嵌入隨訪電子健康檔案更新+指標動態跟蹤13.3轉診指征上轉指征：病情復雜性增加（需多學科協作、高級診療技術或特殊藥物）急性病情加重（感染、急性心腦血管事件等）診斷不明確治療受限（技術/設備/藥物條件限制）下轉指征：經上級醫院治療后病情穩定，轉回基層進行后續康復和管理分級轉診路徑：慢性病控制不佳→上級內科或專病門診急性并發癥/腦卒中先兆→急診或專科處理情緒/精神問題顯著→精神衛生科十四、分層預防策略患者類型預防重點干預措施功能正常、無內在能力下降維持功能，預防新發疾病與并發癥一級+二級預防；規律運動、不吸煙、足量果蔬、限酒內在能力下降或衰弱功能維護與失能預防個體化干預：日常生活功能鍛煉、營養支持、跌倒風險評估、康復干預已失能且預期改善有限降低危及生命事件風險跌倒也、誤吸、肺部感染預防；以舒適為導向的安寧療護十五、終末期照護15.1四項管理原則原則核心內容以患者為中心尊重生命價值與個人意愿；充分溝通對治療/舒適照護/終末關懷的態度全人照護緩和醫療整合疼痛控制+心理支持+社會資源多學科團隊協作全科牽頭+專科+護理+藥學+心理+社工，全程管理、信息共享共享決策醫患共商治療選擇；評估風險/獲益；避免過度治療與無效干預15.2六項管理內容疾病管理+緩和醫療同步：原發病治療控制進展+緩和醫療改善生活質量癥狀管理為核心：疼痛緩解為首要；呼吸困難、惡心、便秘等綜合處理；精神心理癥狀控制心理支持+社會資源聯動：情感支持+社會工作者協助解決社會經濟問題安寧療護：臨終階段舒適+尊嚴照護；疼痛控制+心理支持+精神關懷MDT團隊協作：全科+專科+護理+藥學+心理+社工綜合照護共享決策+個體化照護計劃：了解真實需求；權衡獲益與風險；避免過度治療十六、全科醫生能力提升16.1簽約服務內涵深化建立詳盡電子健康檔案（病史、用藥、檢查結果）實施個性化健康管理計劃（飲食指導、運動建議、用藥提醒）加強隨訪和監測（定期了解病情變化、調整計劃）16.2轉診指征標準化（上轉4項+下轉1項）16.3“全-專”結合門診四大統一統一內容具體要求診療指南統一區域醫聯體內達成多病共存診療共識分級診療指征統一高血壓、糖尿病、房顫等常見病達成共識；全科與專科培訓互通藥品供給統一社區與區域性綜合醫院藥品配置高度一致檢查檢驗項目統一常用檢查項目水平一致（自檢或外送），聚焦常見病輔助檢查16.4MDT多學科團隊診療多學科專家共同制定最佳方案（尤其適用于多病共存）避免單一學科的局限性；減少轉診和重復檢查全科醫生負責全面性與連續性管理+人文關懷；專科醫生負責專科風險評估定期開展醫聯體MDT十七、未來研究方向數智驅動管理：大數據+AI疾病軌跡預測；臨床決策支持系統優化多中心協作隊列：基層+多中心聯合數據收集，提升研究覆蓋面和深度經濟負擔研究：適應多病共存的醫療費用模型；創新支付模式社會學研究：社區參與構建社會支持網絡；心理、社會、經濟援助醫學教育與政策分析：專業培訓強化多學科協作；與政策制定者合作推動利好政策十八、核心推薦意見匯總表序號推薦領域核心推薦意見證據/共識級別1定義認知多病共存指≥2種慢性病并存，不設主次，管理同等重要；與“共病”概念有本質區別專家共識2評估工具基層首選基礎疾病計數法；死亡風險分層用Charlson；功能評估用CIRS-G；住院風險用Elixhauser專家共識3疾病簇管理識別五大疾病簇（代謝心血管、呼吸、胃腸腎、免疫骨關節、神經心理疼痛），按共同機制整合干預循證+共識4院內評估實施7維度綜合評估（急重癥、功能、慢病控制、衰弱、心理、治療負擔、患者偏好）專家共識5社區評估實施6維度綜合評估（健康功能、慢病、治療依從、指南整合、社會背景、健康目標