CSCO白血病診療指南2025版

CSCO白血病診療指南(2025版）一、診斷與基線評估1.1必查項目（I級推薦，1類證據(jù)）（1）病史與體格檢查：詳細記錄貧血、出血、發(fā)熱、感染等首發(fā)癥狀，查體明確有無肝脾、淋巴結(jié)腫大，有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、睪丸等髓外浸潤表現(xiàn)，追問既往放化療史、腫瘤病史、血液系統(tǒng)疾病病史及家族遺傳病史。（2）實驗室檢查：①血常規(guī)+白細胞分類+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)；②生化全套：肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶、尿酸；③凝血功能+D-二聚體；④病毒篩查：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒、巨細胞病毒，為后續(xù)治療毒性防控及移植準備提供基礎(chǔ)；⑤骨髓檢查：骨髓涂片行細胞形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色，多參數(shù)流式細胞術(shù)行免疫分型，G顯帶法染色體核型分析；⑥分子生物學(xué)檢測：AML必需檢測NPM1、FLT3-ITD、CEBPA、C-KIT、TP53、IDH1、IDH2，ALL必需檢測BCR-ABL1、IKZF1、TP53、NOTCH1，CML必需檢測BCR-ABL1及其激酶域突變，CLL必需檢測IGHV突變狀態(tài)、TP53缺失/突變，檢測結(jié)果用于預(yù)后分層及靶向藥物選擇。（3）其他檢查：心電圖、心臟超聲評估基礎(chǔ)心功能（為蒽環(huán)類藥物、CAR-T治療等做準備）；頸胸腹盆增強CT明確有無淋巴結(jié)、肝脾及髓外病變；擬行異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）者常規(guī)完成HLA高分辨配型。懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）者立即行腰椎穿刺，腦脊液送常規(guī)、生化及流式細胞術(shù)檢測。1.2可選項目（II級推薦）（1）PET-CT：用于懷疑髓外浸潤、ALL治療后緩解狀態(tài)評估，靈敏度優(yōu)于CT（1B類證據(jù)）；（2）骨髓活檢+病理免疫組化：用于骨髓纖維化、低增生性白血病的鑒別診斷；（3）二代測序（NGS）：白血病多基因panel或全外顯子測序，用于進一步細化預(yù)后分層，檢出罕見驅(qū)動突變（1B類證據(jù)）；（4）骨掃描：懷疑骨浸潤的患者明確病變范圍。1.3預(yù)后分層原則所有白血病均基于治療前細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)特征分為預(yù)后良好、預(yù)后中等、預(yù)后不良三組，分層結(jié)果直接指導(dǎo)治療方案選擇；治療后微小殘留病（MRD）狀態(tài)作為調(diào)整分層和治療強度的核心指標。二、急性髓系白血病（AML，除外急性早幼粒細胞白血病）2.1預(yù)后分層標準分層定義預(yù)后良好NPM1突變伴FLT3-ITD陰性、CEBPA雙等位基因突變、inv(16)/t(16;16)、t(8;21)不伴C-KIT突變預(yù)后中等t(8;21)/inv(16)伴C-KIT突變、正常核型不伴不良預(yù)后突變、孤立+8、其他非特異性染色體異常預(yù)后不良TP53突變/復(fù)雜核型（≥3種染色體異常）、單體核型、FLT3-ITD高負荷伴NPM1野生型、t(6;9)、t(9;22)、-5/5q-、-7/7q-、inv(3)/t(3;3)2.2.1年輕成人AML（年齡<60歲，PS評分0~2分）誘導(dǎo)治療I級推薦：標準劑量DA方案（柔紅霉素60mg/m2d1~d3+阿糖胞苷100mg/m2d1~d7，1A）、標準劑量IA方案（去甲氧柔紅霉素12mg/m2d1~d3+阿糖胞苷100mg/m2d1~d7，1A）；合并FLT3-ITD突變者，誘導(dǎo)階段常規(guī)加用米哚妥林50mgbidd8~d22（1A）。II級推薦：FLAG方案（氟達拉濱30mg/m2d1~d5+阿糖胞苷2g/m2q12hd1~d5+G-CSF5μg/kg/dd1~d5）適合預(yù)后不良組、高白細胞白血病（2A）；DA方案聯(lián)合阿扎胞苷/地西他濱（2A）。III級推薦：維奈克拉聯(lián)合低劑量阿糖胞苷（2B）。緩解后治療I級推薦：預(yù)后良好組：大劑量阿糖胞苷（HD-Ara-C2~3g/m2q12hd1、d3、d5）鞏固3~4療程（1A）；預(yù)后中等組：大劑量阿糖胞苷鞏固或allo-HSCT（匹配同胞供者MSD，1A）；預(yù)后不良組：allo-HSCT（MSD/無關(guān)供者UD/HLA半相合供者，1A）。II級推薦：所有分層鞏固治療后，對應(yīng)驅(qū)動靶向藥物維持治療2年（如FLT3-ITD突變用吉瑞替尼、IDH1突變用艾伏尼布，1B）；預(yù)后良好組可選擇自體造血干細胞移植（ASCT，2A）。III級推薦：CD123/CD33CAR-T用于高危MRD陽性患者（2B）。2.2.2老年AML（年齡≥60歲，或<60歲PS評分>2分，不適合強誘導(dǎo)）I級推薦：維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷/地西他濱（中位OS14.7個月，優(yōu)于單藥去甲基化的9.6個月，1A）；低強度CAG方案（阿糖胞苷10mg/m2q12hd1~d14+阿克拉霉素10mg/dd1~d8+G-CSF5μg/kg/d，1A）。II級推薦：PS0~1分、一般狀態(tài)良好者可選擇減量DA/IA方案（2A）；IDH1/2突變者選擇艾伏尼布/恩西地平聯(lián)合去甲基化（1B）；FLT3-ITD突變者選擇吉瑞替尼聯(lián)合去甲基化（1B）。III級推薦：免疫檢查點抑制劑聯(lián)合去甲基化（2B）。緩解后治療：適合allo-HSCT者優(yōu)先推薦allo-HSCT；不適合移植者繼續(xù)維奈克拉/靶向藥物維持治療2年（I級推薦，1A）。2.3難治復(fù)發(fā)AML治療難治定義為一線誘導(dǎo)2療程未達完全緩解（CR），復(fù)發(fā)定義為CR后血液學(xué)復(fù)發(fā)：I級推薦：適合強化治療（PS0~2分，年齡<65歲）：FLAG方案聯(lián)合對應(yīng)靶向藥物，CR后橋接allo-HSCT（1A）；維奈克拉聯(lián)合氟達拉濱+阿糖胞苷（1B）；不適合強化治療：維奈克拉聯(lián)合去甲基化±靶向藥物（1A）。II級推薦：吉妥珠單抗奧唑米星（GO）聯(lián)合化療（CD33陽性，1B）；allo-HSCT（有合適供者，1B）；CD123/CD33CAR-T治療（2A）；B7H3/CD3雙特異性抗體（2B）。注釋：TP53突變難治復(fù)發(fā)AML，優(yōu)先推薦去甲基化聯(lián)合維奈克拉，有條件者盡早橋接allo-HSCT，allo-HSCT是目前唯一可能治愈的手段。三、急性早幼粒細胞白血病（APL）3.1預(yù)后分層低危：初診WBC<10×10?/L高危：初診WBC≥10×10?/L3.2治療3.2.1初治APL誘導(dǎo)治療I級推薦：全反式維甲酸（ATRA25~45mg/m2/d分次口服）聯(lián)合砷劑（三氧化二砷ATO0.16mg/kg/d靜滴，或口服復(fù)方黃黛片RIF60mg/kg/d分次口服，1A）；低危患者無需聯(lián)合化療，高危患者可加用柔紅霉素40~60mg/m2d1~d3（1A）。誘導(dǎo)階段注意事項：常規(guī)預(yù)防分化綜合征，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、體重增加、胸腔積液者立即給予地塞米松10mgbid靜滴，必要時加用利尿劑暫停ATRA/ATO。緩解后鞏固治療I級推薦：ATRA聯(lián)合砷劑鞏固6~8療程，低危組總療程9個月，高危組總療程12個月；持續(xù)PML-RARA融合基因陰性即可停藥（1A）；不推薦allo-HSCT作為一線鞏固治療（1A）。目前APL總體治愈率達90%以上，低危組治愈率超過95%，高危組超過80%。3.2.2難治復(fù)發(fā)APLI級推薦：ATRA+ATO聯(lián)合維奈克拉誘導(dǎo)，CR后橋接allo-HSCT（1A）II級推薦：CD33單抗GO、PML-RARA靶向CAR-T治療（2A）四、急性淋巴細胞白血病（ALL，成人）4.1預(yù)后分層標危：年齡<35歲，B-ALLWBC<30×10?/L，T-ALLWBC<100×10?/L，初治4周內(nèi)達CR，無Ph染色體、無TP53突變、無IKZF1缺失，無CNSL/睪丸浸潤高危：符合任意1項：年齡≥35歲，B-ALLWBC≥30×10?/L，T-ALLWBC≥100×10?/L，Ph+、Ph樣ALL、TP53突變、IKZF1缺失，達CR時間>4周，合并CNSL/睪丸浸潤4.2初治ALL治療4.2.1Ph陰性B-ALL年輕成人（15~60歲，PS0~2）：I級推薦VDLP方案誘導(dǎo)（長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松，1A），CAM方案鞏固；緩解后分層：標危予大劑量化療鞏固，高危推薦allo-HSCT（1A）；MRD陽性者推薦貝林妥歐單抗（CD19/CD3雙抗）清除MRD后橋接allo-HSCT（1A）。老年（≥60歲）：I級推薦低強度VDLP聯(lián)合貝林妥歐單抗（1B）；不適合強化療者予苯達莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗（CD20陽性，2A）。4.2.2Ph陽性B-ALLI級推薦：三代TKI（奧雷巴替尼/普納替尼）聯(lián)合VDLP方案誘導(dǎo)（1A），一代TKI（伊馬替尼）聯(lián)合VDLP（1A）；緩解后年輕患者優(yōu)先推薦allo-HSCT（匹配供者，1A）；不適合移植者予TKI聯(lián)合貝林妥歐單抗維持（1A）；老年患者推薦TKI聯(lián)合潑尼松，無需聯(lián)合化療，毒性更低，總生存與聯(lián)合化療相當（1A）。注釋：治療期間每3個月監(jiān)測BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄本水平，MRD持續(xù)陽性者換用三代TKI，或貝林妥歐單抗、CAR-T治療后橋接移植。4.2.3T-ALLI級推薦：VDLP方案誘導(dǎo)，緩解后高危患者推薦allo-HSCT（1A）；難治復(fù)發(fā)T-ALL首選奈拉濱聯(lián)合化療（1A），CD7CAR-T治療（2A）。4.3難治復(fù)發(fā)ALL治療I級推薦：適合移植者，CD19陽性患者予貝林妥歐單抗或奧加伊妥珠單抗（CD22ADC）誘導(dǎo)緩解，后橋接allo-HSCT（1A）；CD19CAR-T治療（1A）；不適合移植者予CAR-T/雙抗/ADC作為一線挽救治療（1A）。五、慢性髓系白血病（CML）5.1分期與分層分期：慢性期（CP）、加速期（AP）、急變期（BP）；預(yù)后分層采用Sokal評分，低危<0.8，中危0.8~1.2，高危>1.2。5.2治療5.2.1初治慢性期CMLI級推薦：二代TKI（氟馬替尼600mgqd、尼洛替尼300mgbid、達沙替尼100mgqd，1A）；一代TKI伊馬替尼400mgqd（1A，適合經(jīng)濟條件有限、計劃近期生育的患者）。治療監(jiān)測：每3個月檢測BCR-ABL1IS定量，一線二代TKI治療5年約60%患者可獲得深度分子反應(yīng)（MR4.5，即BCR-ABL1IS≤0.0032%），MR4.5持續(xù)維持2年以上可嘗試停藥，約50%停藥患者可獲得長期無治療緩解（I級推薦，1A）。5.2.2耐藥CML治療耐藥定義：3個月未獲得完全血液學(xué)反應(yīng)、6個月未獲得主要分子反應(yīng)、12個月未獲得MMR，或任意時間喪失已獲得的反應(yīng)。I級推薦：TKI激酶域T315I突變者，選擇奧雷巴替尼（1A）；其他突變者根據(jù)突變位點選擇對應(yīng)二代/三代TKI。5.2.3加速期/急變期CML治療I級推薦：三代TKI聯(lián)合化療，獲得緩解后盡早橋接allo-HSCT（1A）；急變期按照對應(yīng)急性白血病方案誘導(dǎo)治療。六、慢性淋巴細胞白血病（CLL）/小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）6.1治療指征無治療指征者推薦觀察等待（I級推薦，1A），治療指征包括：①進行性骨髓衰竭（貧血/血小板減少）；②淋巴結(jié)腫大>10cm或進行性增大；③進行性脾腫大；④淋巴細胞倍增時間<6個月；⑤合并自身免疫性血細胞減少；⑥6個月內(nèi)出現(xiàn)不能解釋的體重下降>10%、持續(xù)發(fā)熱>38℃超過2周、盜汗。6.2治療6.2.1初治CLL（無17p缺失/TP53突變）年輕（<65歲，PS0~1）：I級推薦BTK抑制劑（澤布替尼/伊布替尼/阿卡替尼）聯(lián)合奧妥珠單抗（1A）；FCR方案（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗，1A，適合IGHV突變年輕患者，可獲得長期無進展生存）。老年（≥65歲，PS>1）：I級推薦BTK抑制劑單藥/聯(lián)合奧妥珠單抗（1A）；苯丁酸氮芥聯(lián)合奧妥珠單抗（1A）。6.2.2初治CLL（合并17p缺失/TP53突變）I級推薦：BTK抑制劑±奧妥珠單抗±維奈克拉（1A），緩解后有合適供者推薦allo-HSCT（1B）。II級推薦：CD19CAR-T治療（1B）。6.2.3難治復(fù)發(fā)CLLI級推薦：BTK抑制劑耐藥后，選擇非共價BTK抑制劑（吡托布替尼，1A）或維奈克拉聯(lián)合奧妥珠單抗（1A）；BTK和Bcl-2抑制劑均耐藥者，推薦CD19CAR-T治療（2A）。七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）防治7.1預(yù)防ALL、AML-M4/M5、高白細胞白血病、APL均需常規(guī)預(yù)防：I級推薦：誘導(dǎo)緩解后鞘內(nèi)注射阿糖胞苷50mg+甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg，每1~2周1次，共4~6次；高危患者予全身大劑量甲氨蝶呤/阿糖胞苷化療（1A）。7.2治療I級推薦：確診后鞘內(nèi)注射每周2次，直至腦脊液常規(guī)生化恢復(fù)正常，之后改為每1~4周1次，維持半年；聯(lián)合全身大劑量化療；合并軟腦膜彌漫浸潤者可予鞘內(nèi)注射緩釋阿糖胞苷（1B）；年輕一般狀況好者可考慮全顱全脊髓照射（2A）。八、微小殘留病（MRD）監(jiān)測與隨訪8.1MRD監(jiān)測意義MRD是白血病治療后最