(2022版)《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》核心要點

中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2022版）1.前言本指南旨在基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更新2018版指南內(nèi)容，為中國臨床醫(yī)師開展急性缺血性卒中（AIS）早期血管內(nèi)介入診療提供規(guī)范化指導(dǎo)，以提高AIS患者的救治成功率和預(yù)后質(zhì)量，減少致殘率與死亡率。指南推薦意見遵循GRADE分級體系，結(jié)合中國臨床實踐情況制定。2.推薦意見的總體原則本指南采用GRADE分級系統(tǒng)明確推薦級別與證據(jù)等級：Ⅰ級推薦指獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險，所有或絕大多數(shù)患者應(yīng)采取該措施；Ⅱa級推薦指獲益大于風(fēng)險，多數(shù)患者可采取該措施；Ⅱb級推薦指獲益可能大于風(fēng)險，部分患者可考慮采取該措施；A級證據(jù)指高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)果穩(wěn)定；B級證據(jù)指中等質(zhì)量證據(jù)，結(jié)果較穩(wěn)定；C級證據(jù)指低質(zhì)量證據(jù)，結(jié)果不確定性大。3.患者選擇的時間窗與影像評估3.1前循環(huán)大血管閉塞（LVO）患者發(fā)病6h內(nèi)的前循環(huán)LVO患者：推薦行血管內(nèi)介入治療，包括機械取栓（MT），可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上實施橋接治療或直接取栓（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。無論患者是否接受靜脈溶栓，均應(yīng)盡早啟動血管內(nèi)介入治療，縮短發(fā)病至血管再通時間。發(fā)病6-24h的前循環(huán)LVO患者：經(jīng)多模態(tài)影像篩選證實存在臨床-影像不匹配的患者，推薦行血管內(nèi)介入治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。篩選標(biāo)準(zhǔn)為核心梗死體積＜70ml，缺血半暗帶體積＞15ml，缺血半暗帶與核心梗死體積比值＞1.2，且核心梗死體積與預(yù)估腦體積比值＜1/3。3.2后循環(huán)LVO患者發(fā)病24h內(nèi)的后循環(huán)LVO患者，經(jīng)嚴(yán)格臨床與影像評估（如證實存在可挽救腦組織、無嚴(yán)重核心梗死）后，可考慮行血管內(nèi)介入治療（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。由于后循環(huán)梗死預(yù)后差、臨床表現(xiàn)不典型，影像評估需結(jié)合MRI-DWI/PWI、CTA等多模態(tài)檢查綜合判斷。3.3影像評估推薦推薦采用多模態(tài)影像檢查（CTA/CTV、CTP、MRI序列）用于篩選適合血管內(nèi)介入治療的AIS患者，尤其是超出6h時間窗的患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。多模態(tài)影像可精準(zhǔn)識別大血管閉塞部位、核心梗死范圍及缺血半暗帶，為患者選擇提供關(guān)鍵依據(jù)。4.血管內(nèi)介入治療技術(shù)推薦4.1機械取栓技術(shù)推薦使用支架取栓裝置作為前循環(huán)LVO患者機械取栓的首選器械（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。對于部分患者，可聯(lián)合抽吸取栓技術(shù)以提高取栓效率；若首次取栓后血管再通效果不佳（mTICI分級＜2b級），可采取補救性措施，包括動脈溶栓、球囊擴(kuò)張、顱內(nèi)支架置入等（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。4.2手術(shù)入路推薦以股動脈入路作為血管內(nèi)介入治療的首選入路（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。對于股動脈解剖異常、穿刺困難或存在禁忌的患者，可選擇頸動脈入路或橈動脈入路作為替代方案（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。4.3麻醉方式對于意識清楚、能夠配合手術(shù)操作的患者，可選擇清醒鎮(zhèn)靜麻醉（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；對于意識障礙、躁動不安或存在氣道管理風(fēng)險的患者，推薦采用全身麻醉（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。麻醉方式選擇需權(quán)衡手術(shù)操作穩(wěn)定性與麻醉相關(guān)風(fēng)險，以確保手術(shù)安全順利實施。5.圍手術(shù)期管理5.1術(shù)前藥物管理發(fā)病4.5h內(nèi)符合靜脈溶栓指征的AIS患者，推薦先實施靜脈溶栓治療，再橋接血管內(nèi)介入治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；若存在靜脈溶栓禁忌證或延誤溶栓時機，可直接行血管內(nèi)介入治療。術(shù)前可給予阿司匹林100-300mg口服或鼻飼，但不推薦常規(guī)給予肝素化治療（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)），需根據(jù)患者凝血功能及手術(shù)需求個體化調(diào)整。5.2術(shù)中管理術(shù)中應(yīng)維持患者血壓在基礎(chǔ)血壓的10%-20%以上，避免低血壓導(dǎo)致腦組織灌注不足；若患者術(shù)前接受靜脈溶栓，術(shù)中收縮壓可維持在140-180mmHg（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。術(shù)中可根據(jù)患者情況給予普通肝素，維持活化凝血時間（ACT）在220-300s（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；若患者存在出血高風(fēng)險，可適當(dāng)降低ACT目標(biāo)值。手術(shù)結(jié)束后需立即評估血管再通情況，推薦以mTICI分級作為評價標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)達(dá)到2b級或3級再通（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。5.3術(shù)后藥物管理對于血管再通良好（mTICI≥2b級）的患者，推薦術(shù)后24h內(nèi)啟動雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d），維持21d后改為單藥抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。若術(shù)中置入顱內(nèi)支架，雙聯(lián)抗血小板治療需延長至3-6個月，之后改為單藥治療（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；治療期間需監(jiān)測患者出血風(fēng)險，必要時調(diào)整藥物劑量。6.術(shù)后監(jiān)測與并發(fā)癥管理6.1術(shù)后監(jiān)測推薦術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、神經(jīng)功能變化，每1-2小時進(jìn)行一次神經(jīng)功能評估（如NIHSS評分），持續(xù)至少24h（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。術(shù)后24h內(nèi)完成頭顱CT或MRI檢查，評估是否存在顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、再梗死等并發(fā)癥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓，收縮壓維持在140-180mmHg，避免高血壓誘發(fā)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化；若患者存在嚴(yán)重顱內(nèi)狹窄，可適當(dāng)放寬血壓控制目標(biāo)（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。6.2并發(fā)癥管理顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化：一旦確診立即停用抗血小板及抗凝藥物，對于癥狀性顱內(nèi)出血患者，可考慮手術(shù)清除血腫或行腦室引流術(shù)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；同時加強生命支持治療，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定。血管再閉塞：若術(shù)后出現(xiàn)血管再閉塞且患者神經(jīng)功能惡化，可考慮行補救性血管內(nèi)介入治療或強化抗血小板治療（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。穿刺部位并發(fā)癥：對于股動脈穿刺部位血腫，可采取局部壓迫、冰敷等措施；若出現(xiàn)假性動脈瘤，可考慮超聲引導(dǎo)下壓迫或彈簧圈栓塞治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。7.特殊人群的處理7.1老年患者（≥80歲）符合血管內(nèi)介入治療篩選標(biāo)準(zhǔn)的老年AIS患者，推薦行血管內(nèi)介入治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。老年患者的獲益與年輕患者相當(dāng)，但需充分評估合并癥（如心腎功能不全、出血風(fēng)險），個體化制定治療方案。7.2兒童患者兒童AIS患者血管內(nèi)介入治療的證據(jù)有限，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科）討論后，可考慮行血管內(nèi)介入治療（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)），治療方案需根據(jù)患兒年齡、體重等因素調(diào)整。7.3孕婦患者孕婦AIS患者需權(quán)衡母兒獲益與風(fēng)險，若符合血管內(nèi)介入治療指征，可考慮實施治療（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。治療期間需避免使用對胎兒有害的藥物，加強母胎監(jiān)測。8.質(zhì)量改進(jìn)與培訓(xùn)推薦建立由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)