臨床星狀神經節解剖、適應證、禁忌癥、并發癥及注意事項等技術要點

臨床星狀神經節解剖、SGB適應證及禁忌癥、阻滯方法、藥物選擇及療程、療效評價、并發癥及注意事項等技術要點星狀神經節阻滯（SGB)是目前疼痛科與麻醉科臨床工作中廣泛使用的治療方法，用于治療多種疼痛及非疼痛類疾病如頭面部、耳鼻喉、口腔、頸肩部及上肢的疼痛，對于難治性心絞痛、心律失常、抑郁癥等疾病也有一定療效。過去常用體表定位法進行阻滯，近年來超聲在疼痛科普及應用后，超聲引導下SGB逐漸成為主流。本共識總結多位專家臨床經驗，從01前言星狀神經節(SG)是頸交感神經系統的一部分，是頸下神經節與T1神經節融合形成的交感神經節，位于C6和C7椎體之間。它包含支配頭部及頸部的交感神經節前纖維和支配上肢及心臟的交感神經節后纖維。星狀神經節阻滯(SGB）是目前疼痛科與麻醉科臨床工作中廣泛使用的一種治療方法，將局部麻醉藥物注入SG周圍及附近組織，包括頸交感干、頸交感神經節、節前與節后神經及其支配范圍的區域，從而阻滯支配頭、面、頸、肩、上肢、前胸及后背等部位的交感神經，以調節交感神經系統張力，最終達到調節人體的自主神經系統、循環系統、內分泌系統、免疫系統使其保持動態平衡的作用，用于治療多種疼痛及非疼痛類疾病。SGB作用機制主要表現在中樞神經和周圍神經兩方面。中樞神經作用主要表現為通過調節丘腦活動維護機體內環境的穩定；周圍神經作用則主要表現為通過對節前、節后纖維的阻滯，使分布區域內各系統的交感神經功能受到抑制，以達到治療相關疾病的目的。在治療疼痛方面，其作用機制仍不明確，由于慢性疼痛及炎性疼痛中交感神經發揮著重要作用，SGB能夠有效緩解疼痛的原因可能與其抑制交感神經興奮有關。同時，SGB可以阻斷脊髓的反射通路，降低該部位交感神經興奮性和敏感性，擴張小血管，增加局部區域血流，改善局部缺血、缺氧狀態，加速代謝去甲腎上腺素、P物質等疼痛介質，終止疼痛的惡性循環。自1920年，SGB治療疼痛性疾病在臨床上得到迅速推廣，成為一種用途廣泛的治療手段。在日本，SGB療法已應用40余年，每日至少有2~3萬患者進行該項治療，占門診神經組滯治療的50%~80%，其治療學理論已為日本醫界所公認。SGB治療疾病范圍廣泛，主要分為全身性疾病和局部疾病，包括頭面部、耳鼻喉、口腔、頸肩部及上肢疼痛，尤其對于頑固性頸源性頭痛、偏頭痛、慢性頑固性口腔潰瘍、帶狀皰疹性神經痛、肩手綜合征、原發性痛經、復雜性區域疼痛綜合征、癌痛等頑固性疼痛具有確切的治療效果。此外，對于難治性心絞痛、心律失常、抑郁癥等疾病也有一定的療效。超聲成像技術使SGB能夠精準并可視化，超聲引導可以實時顯示穿刺過程，避開鄰近重要器官及血管，并觀察藥物的擴散情況。因此，很大程度上提升了該項技術的安全性及有效性。SGB得到越來越多的醫生及患者的認同，在疼痛診療的應用前景將更加廣闊。02星狀神經節的解剖人體兩側頸部頸動脈鞘后方、頸椎橫突前方，各有3個頸交感神經節，分別稱為頸上神經節、頸中神經節和頸下神經節。近80%的人群頸下神經節與T,神經節融合為頸胸神經節,頸胸神經節形態不規則，多呈星形故又稱為SG。Serna-Gutierrez報道部分人群中SC還包括T,神經節和頸中神經節。SG大小約為25mmx10mmx5mm,中心位置多位于胸膜頂第1肋骨頸水平；如果頸下神經節與T1神經節未融和時，頸下神經節則常位于C7橫突前，而T1神經節位于第1肋骨頸部前方。SG接受沿交感神經鏈內上傳的上胸段節前交感神經纖維，在其中交換神經元后發出節后神經纖維，支配頭面部、頸項部、上肢及胸內的心臟、大血管、肺、支氣管及胸壁等多個器官組織。毗鄰結構SG

前方為頸動脈鞘,內側為頸長肌，后內側為椎間孔和喉返神經，外側為前斜角肌及神經，前外側為頭臂靜脈和甲狀頸干，下方是肺尖和胸膜頂。大多數情況SG的下緣高于第2肋骨上緣，其下多被覆胸膜且表面有一層可作為確認SG標志的脂肪組織，再向外則是壁層胸膜。這一特征性的脂肪層常是確認SG位置的標志。從神經節下緣與第2肋骨上緣的位置關系看，SG下緣低于第2肋骨上緣的發生率是33.3%，但仍未見有SG的下緣低于第2肋骨上下肋緣中點的報道。明確SG的位置，以及確定穿刺點和穿刺方向，是實施神經阻滯的關鍵。C6、C7橫突、頸動脈結節、胸鎖乳突肌后緣中點、頸靜脈切跡內緣及胸鎖關節，這些骨性或肌性結構，均可作為確認SG位置的體表標志,其中C7橫突與SG的距離最近，是標定SG體表投影的最佳骨性標志，但是C7突沒有前結節，椎動脈未受椎動脈孔保護，在此穿刺容易傷及椎動脈。因此，臨床多以C6橫突為解定位(圖1)。圖1.

星狀神經節解剖關系示意圖注：圖中1為頸上神經節，2為頸長肌，3為交感神經干，4為頸中神經節，5為前斜角肌（切斷），6為臂叢神經，7為星狀神經節，8為右椎動脈，9為頸總動脈，10為第6頸椎，11為食管，12為第7頸椎，13為第1胸椎，14為氣管，15為左椎動脈；頸下神經節與T1神經節融合形成頸胸神經節，頸胸神經節形態不規則，多呈星形，故又稱為星狀神經節

03適應證及禁忌證適應證1.頭面部疾病頭痛、面神經炎、面肌痙攣、美尼爾綜合征、周圍性面神經麻痹、非典型性面部疼痛、腦缺血性疾病等。2.頸肩及上肢疾病頸肩臂綜合征、胸廊出口綜合征、肩關節周圍炎、頸椎病、多汗癥、雷諾病、上肢動脈栓塞、帶狀皰疹后神經痛、幻肢痛、殘肢痛等。3.其他過敏性鼻炎、突發性耳聾、失眠、哮喘、經前期綜合征、圍絕經期綜合征、頑固性痛經、缺血性心肌病、創傷后疼痛（伴有皮膚水腫、冷汗、青紫）、復雜局部疼痛綜合征等。禁忌證凝血功能障礙、局部皮膚感染、近期心肌梗死病史、青光眼、甲狀腺腫大、心臟興奮傳導異常，以及患者精神障礙不配合等。04星狀神經節阻滯方法解剖學定位星狀神經節阻滯方法1.前側阻滯穿刺法（氣管旁接近法）患者取仰臥位，枕下墊薄枕，微屈頸收下頜，使頸前肌放松。進針點以C6。橫突前結節為標志,距正中線外側平均1.5cm，水平面以環狀軟骨為標準，平均位于胸鎖關節頭側3cm。常規皮膚消毒，右手為優勢手的術者可位于患者左側，用左手食指或中指于環狀軟骨水平胸鎖乳肌內緣先觸到一個骨性標志便是C6前結節，于此處將胸鎖乳突肌、頸總動脈皆推向外側，使穿刺針由皮膚至橫突間距離縮至最小，穿過的組織最少，以減少治療后的局部疼痛。囑患者在操作過程中不要講話及做吞咽動作，用左手食指端壓在C6橫突前結節,于此指端內側進針，進針方向是與皮膚呈垂直、與矢狀面呈10°角，一般針刺人2.0～2.5cm即可達橫突?；爻闊o血液及腦脊液后，用左手食指、拇指固定好針頭，用右手注射試驗劑量1ml，觀察5~10min未見不良反應后再緩慢注入藥液(圖2A）。圖2.

SGB方法示意圖（前側阻滯穿刺法）注：SG為星狀神經節，SGB為星狀神經節阻滯；圖2A為通過氣管旁接近法進行SGB的表面解剖結構。術者觸診環狀軟骨，令血管束橫向移位，針尖刺人與皮膚垂直的平面內；圖2B為C6水平的橫截面，圖中1為氣管旁入路，2為超聲引導入路。注意：采用超聲引導下平面內技術，針道于血管束的外側、位于主要血管下方，而氣管旁盲穿接近法是將血管束推向外側，穿刺針直接刺向SG；在橫截面視圖中可了解SG與各神經、血管、甲狀腺組織和食管的接近程度2.高位側入穿刺法患者仰臥，頭轉向健側，皮膚常規消毒。進針點取胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當于環狀軟骨或C6。橫突水平處。右手為優勢手術者位于患者左側，先用左手的食指和中指將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側，在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關節上方約兩橫指穿刺點處用7號針頭與皮膚垂直進針，一般術者用食指尖可觸及一個骨性標志，即為C6橫突，用以引導進針，進針深度約2.0~2.5cm可觸到骨質，使針頭觸及C6橫突。然后將針尖退出少許，針尾再向頭端呈45°角傾斜，針尖在C6。橫突前側通過，向C7橫突的方向進針約1cm。此時針尖可位于C7橫突前方，回吸無血及腦脊液后，注射試驗劑量1ml,觀察5~10min未見不良反應后再緩慢注人藥液。SGB時并無異感，故不需刻意尋找。注人藥物的濃度和劑量應視治療需要而定。一般可注入0.5%~1.0%利多卡因（lidocaine）或0.250%~0.375%布比卡因(bupivacaine)5~10ml。超聲引導下SGB方法1.體位患者仰臥位，頭稍偏向對側，肩下墊薄枕，頭稍后仰以充分顯露頸部；微張口，使頸部肌肉放松。2.探頭選擇選擇體積較小的高頻線陣探頭，超聲頻率多設置為6~12MHz。3.超聲掃查將超聲探頭橫向置于胸鎖乳突肌表面平環狀軟骨切跡水平，掃查至C6椎體水平，視野可見C6椎體特有的駝峰狀橫突前結節、C6神經根、頸總動脈、頸內靜脈和C6椎體前面的頸長肌。SG位于頸長肌表面、椎前筋膜深面。因頸動脈后方超聲增強效應可致頸長肌顯示不佳，將超聲探頭橫向外側方緩慢移動，可更清楚地顯示頸長肌、椎前筋膜。多普勒模式可顯示穿刺路徑上可能存在的血管結構(圖2B、圖3)。圖3.

C6椎體水平短軸超聲圖像及其示意圖注：圖3A為超聲圖像；圖3B為超聲圖示意圖；SCM為胸鎖乳突肌，CA為頸總動脈，Th為甲狀腺，C6為第6頸椎，LCol為頸長肌，LCap為頭長肌，at為橫突前結節，pl為橫突后結節，N為頸6神經根；實心箭頭為頸交感鏈，空心箭頭為壓閉的頸內靜脈；Medial為內側，Laleral為外側4.穿刺入路穿刺入路包括經典氣管旁平面內入路、經甲狀腺平面外入路、頸動脈旁平面外入路、外側平面內入路。現今超聲引導下SCB多選擇在C6或C7水平的氣管旁入路和外側平面內入路，首選外側平面內入路（圖4)。圖4.

超聲引導下星狀神經節阻滯不同入路示意圖注：圖中T為甲狀腺，TP為橫突，SCM為胸鎖乳突肌，CA為頸動脈，LC為頸長肌，實線箭頭為平面內入路，虛線箭頭為平面外入路，A為經典氣管旁平面內入路，B為經甲狀腺平面外入路，C為頸動脈旁平面外入路，D為外側平面內入路5.操作方法在C6椎體水平氣管和頸動脈之間，稍加壓力用探頭把頸動脈推向一側，顯示C6橫突及其突出的前后結節，以及被椎前筋膜覆蓋位于橫突淺面的頸長肌。操作者持22G、5cm短斜面穿刺針，依據所選入路選擇進針點，采用平面內或平面外引導進針。在超聲引導下實時監測穿刺過程，穿刺針依次經過胸鎖乳突肌和前斜角肌，然后穿過C6橫突前結節和頸靜脈之間區域進入直至頸長肌前方、椎前筋膜深面，回抽無血則可注入局麻藥。6.注意事項(1)SGB過程中穿刺針進入不宜過深以免直接刺入神經節，造成神經節營養血管和SG的損傷，或使藥液經局部血管吸收而影響阻滯效果；(2)注藥前應確定針尖位置，藥液應注射于頸長肌表面、椎前筋膜深面，超聲下可見頸長肌表面呈環形無回聲區膨脹，如見藥液進入頸長肌或頸長肌與橫突之間，須回退針尖后確定針尖位置位于頸長肌表面后再注射。如未見椎前筋膜膨脹且藥液于其表面擴散，應略進針刺破椎前筋膜再注射（圖5)。圖5.

超聲引導星狀神經節阻滯注藥后圖像

注：圖中T為甲狀腺，TP為頸椎橫突，SCM為胸鎖乳突肌，CA為頸動脈，LC為頸長肌，實心箭頭為藥液于椎前筋膜深面膨脹樣擴散，虛線箭頭為穿刺針05用藥與療程常用局麻藥均可用于SGB，但需注意濃度、有效量，均采用最低有效濃度與最低有效量（如1%利多卡因、0.25%布比卡因5~10ml)，否則有增加并發癥的危險；不建議加入糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、維生素等藥物，因這些藥物局部使用尚無理論或臨床依據，且不增加治療效果。SGB的療程并無定論。文獻報道較多為隔日或每日一次，雙側交替阻滯，10次為一個療程。也有文獻報道于SG周圍置管進行連續阻滯。06阻滯成功的標志同側出現霍納綜合征（Horner'ssyndrome)，一般認為是SGB成功的標志，其表現為瞳孔縮小、眼臉下垂、眼球凹陷、同側面部少或無汗、結膜充血，面色潮紅，耳廓紅潤，鼻黏膜充血、鼻塞，皮溫升高等。阻滯成功后頭面部及上肢自覺發熱，可致同側上肢血管擴張，上肢溫度可升高1~3℃?；颊呒t外熱成像與皮溫檢測可發現阻滯側皮溫升高（圖6）。圖6.

患者接受星狀神經節阻滯前后紅外線熱成像比較注：圖6A為星狀神經節阻滯前；圖6B為阻滯后，可見左面部阻滯側皮溫較阻滯前升高，紅外線成像顏色呈紅色07阻滯的并發癥與操作相關的并發癥1.喉返神經阻滯表現為SGB后出現聲音嘶啞或失音等。與進針位置過淺或阻滯時患者發生吞咽改變針尖位置有關，喉返神經受影響，其發生率較高。此提示不能同時行雙側SGB。2.一過性意識喪失SGB過程中，在手指分離頸部組織并進針后，患者可能突然意識消失，應立即SGM拔出針頭，休息片刻，待其意識恢復?；颊叨嗫勺孕芯徑?，一般考慮手指分離頸部時用力較重，刺激了頸動脈壓力感受器，引起反射性血壓下降或壓迫了頸總動脈，導致一過性腦供血不足所致。3.臂叢阻滯臂叢神經由C5~C8脊神經及T1脊神經前支所組成。SGB多數以C6或C7橫突為進針標志，因此很容易導致臂叢阻滯出現手臂麻木等表現，一般無需處理，密切觀察即可。4.高位硬膜外或蛛網膜下腔阻滯由于穿刺針過深或過于向內傾斜誤入硬膜外間隙，造成高位硬膜外阻滯；嚴重者誤入蛛網膜下腔引起全脊椎麻醉為最危急的并發癥，患者呼吸停止，血壓下降，此時應立即搶救，氣管內插管建立人工通氣，采取措施升壓維持循環功能穩定。與感染相關的并發癥局部紅腫、血腫、感染多表現為SGB后次日出現的頸部疼痛，可能為穿刺造成組織損傷所致，尤其反復多次穿刺者。一般無需特殊處理。與局麻藥相關的并發癥1.誤入血管臨床表現為煩躁、心慌、呼吸抑制、口唇發甚至意識喪失。2.頭暈、耳鳴和寒顫在排除體位和精神因素后，主要為局麻藥少量吸收入血所致。其他并發癥穿刺部位疼痛多出現在反復多次穿刺或出血的患者，應注意操作輕柔；需多次阻滯治療者應雙側交替或隔日進行。2.局部異物感多由于反復按壓尋找骨性標志及注藥量過大引起。3.心律失常雙側交替行SGB對心臟有不同的調節功能，操作時應心電監護。4.氣胸往往為遲發性。若患者離院后出現呼吸困難并進行性加重，囑患者立即行胸透或CT檢查，并對癥處理。

08阻滯的治療評價臨床常以是否出現霍納綜合征為判斷阻滯成功與否的標志。但Chambers和Bhatial研究認為，出現霍納綜合征是眼交感神經被阻滯所致，而眼交感神經的第三級神經元在頸上神經節換元，只有阻滯了頸上神經節才會出現霍納綜合征，僅阻滯SG不會出現霍納綜合征。

SG為頸下神經節，被阻滯后同樣會出現霍納綜合征的原因可能有：藥物擴散至頸上神經節，且由于神經纖維呈現星狀散在分布，頸部交感神經呈網絡級聯狀態，故SGB時頸上神經節的神經纖維也可能受影響。

由于SG被阻滯后阻滯側頭面部的血管會擴張，血流增加，皮膚溫度升高。因此，毅等通過紅外線熱成像掃描來判斷是否阻滯成功，尤其對于面癱的患者，阻滯后眼臉下垂不明顯，通過紅外線熱成像更為客觀（圖6）。

SGB對于疼痛的緩解程度與疼痛疾病的種類、病程、嚴重程度有關。由于阻滯了交感神經，可在一定程度上緩解頭面部的神經病理性疼痛，對上肢的復雜性區域疼痛綜合征（CRPS)I

型的患者有效。

SGB可擴張腦血管,同時增加腦血流量。Gupta等與Pu等報道，SGB后阻滯側