低位直腸癌NOSES Ⅰ式外翻技術標準的建立與規范實施

低位直腸癌NOSESⅠ式外翻技術標準的建立與規范實施【摘要】經自然腔道取標本手術（NOSES）作為微創外科領域的重要進展，憑借創傷小、恢復快、美容效果好及患者心理接受度高等優勢，在結直腸腫瘤外科領域中受到廣泛關注。低位直腸癌NOSESⅠ式外翻技術，通過腹腔鏡或機器人平臺完成直腸游離后，經肛門將直腸外翻至體外，在直視下精準判定腫瘤下切緣并切除遠端腸管，是NOSES標志性經典微創術式。該技術完美融合了全直腸系膜切除的腫瘤學根治原則與極致微創理念，實現腹壁“無輔助切口”，在保證腫瘤根治前提下，最大限度保留了腹壁這個體表器官的完整性，顯著提升了患者的術后恢復體驗與美容滿意度。本文旨在系統闡述外翻技術體系的理論基礎、術式分類、標準化操作流程、適應證、標準技術流程等相關問題。通過對該技術規范實施與推廣的系統性梳理，期望為廣大外科同道提供清晰的臨床實踐指引，進而推動我國低位直腸癌微創外科治療向規范化、同質化精準保肛方向發展?！娟P鍵詞】低位直腸癌；經自然腔道取標本手術；微創外科；技術體系；臨床推廣隨著微創理念與微創技術的日趨成熟，在腫瘤功能外科理念的影響下，低位直腸癌的手術方式從傳統根治性切除，發展為在保證腫瘤學安全的基礎上，最大程度地保留肛門，改善患者術后生存質量的術式［12］。在此背景下，經自然腔道取標本手術（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）應運而生。相對于常規腹腔鏡技術，NOSES經直腸、陰道等人體自然腔道完成標本取出，無需腹部輔助切口［3］。《結直腸腫瘤NOSES指南（2023版）》（簡稱《指南》）的發表，標志著我國結直腸腫瘤NOSES手術的規范化治療進入了新的階段［4］。該《指南》對NOSES的定義、分類、術式命名、操作原則等進行了更新與細化，尤其針對低位直腸癌的NOSESⅠ式進行詳細闡述，為臨床規范開展低位直腸保肛手術提供了依據。本文以《指南》為綱領，聚焦于低位直腸癌NOSESⅠ式外翻技術，深入探討其技術標準、核心要點及規范開展途徑，以期為NOSESⅠ式外翻技術的規范發展提供思路。一、低位直腸癌保肛手術的難點與挑戰低位直腸癌保肛手術的關鍵是盡可能保留肛門的括約肌功能，同時確保環周切緣和遠端切緣為陰性［57］。超低位吻合后的吻合口漏發生率較高，吻合口血供不良、張力過大、術前放化療造成組織水腫等是發生吻合口漏的主要原因。一旦發生吻合口漏，即使保住肛門，術后肛門功能及患者生活質量仍會受到較大影響。超低位保肛手術的操作難度較高，具體表現在以下幾方面。第一，腫瘤位置距肛緣過近，尤其是腫瘤下緣距肛緣<5cm時，存在腫瘤直接侵犯或緊鄰肛提肌的風險，很難確保保留足夠肛門安全切緣及肛門括約肌。第二，盆腔的局部解剖空間狹窄，特別是男性或小骨盆患者，操作視野嚴重受限，增加了精準分離的難度，自主神經損傷發生率高，術后出現排尿困難和性功能障礙的概率較高。第三，盆腔空間狹小，直腸遠端腸管閉合困難，往往需要使用多次直線切割閉合器才能完成遠端直腸的離斷，增加了發生吻合口漏的風險。第四，由于腫瘤位置低，術中很難明確腫瘤下切緣位置，易導致下切緣陽性，這也大大增加了手術保肛的難度。對于超低位保肛手術，盡管需要綜合考慮術前分期、綜合治療策略、精細手術技術及術后功能康復訓練等多個環節［89］，但手術精準切除仍是肛門功能保留的核心所在，NOSESⅠ式外翻技術的出現在很大程度上解決了這個問題。二、外翻技術的理論體系與技術要點根據《指南》所述，NOSESⅠ式特指“腹部無輔助切口，經肛門取標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術”。該術式并非單一手術，而是一個包含多種技術方法的術式集合?！吨改稀穼⑵浼毞譃锳~G共7種方法，包括外翻切除法（A、B法）、Park法（C法）、經括約肌間切除法（ISR法，D法）、Bacon法（E法）、Petr法（F法）和適形切除法（G法）［4］。在NOSESⅠ式精細分類體系中，外翻技術占據核心地位。（一）外翻技術的理論體系外翻切除法的主要定義是：在腹腔鏡或機器人平臺完成直腸及全系膜的充分游離、近端腸管離斷后，經肛門將包含腫瘤的直腸遠端腸管進行套疊式外翻至體外，使其近切端與腫瘤移行至肛門外，術者在體外直視下完成腫瘤遠端預切緣離斷，最終標本完全經肛門取出。需要注意的是，如患者同時進行了預防性造口，患者術后腹壁留有切口，嚴格來講該技術不算做是NOSES手術。根據抵釘座置入時機的差異，《指南》將NOSESⅠ式分為兩大主要類別：A法為經典外翻法（圖1）：在完成直腸充分游離后，經肛門置入保護套，通過保護套內，將抵釘座置入乙狀結腸預切除線近端，在腹腔離斷腫瘤近端腸管，再經肛門將整個直腸標本外翻至體外，并進行遠端直腸的精準切除。此法是外翻技術的標準范式。B法為改良外翻法：其改良精髓在于“抵釘座經外翻后的腸管置入盆腔”。操作上，先在腹腔內離斷近端腸管，將腸管經肛門外翻至體外后，打開直腸腸腔并置入抵釘座，再將直腸標本外翻至體外，完成遠端直腸的精準切除。B法的主要優勢在于可以完全避免抵釘座與腫瘤的接觸，最大程度確保了無瘤術的實施［10］。（二）外翻技術的技術要點外翻技術的可行性在于對盆腔直腸解剖結構的深刻理解及精細操作。具體需要建立兩個重要的手術解剖學基礎。首先，直腸充分的縱向游離，這是技術成功的關鍵步驟。通過嚴格遵循全直腸系膜切除術（totalmesorectalexcision，TME）原則的分離，將直腸后間隙分離至肛提肌平面，看到Haital韌帶，直至肛提肌裂口入口處。側方韌帶妥善處理，前方在Denonvilliers筋膜間分離至前列腺下緣。其目的是徹底解除直腸與周圍骶骨、側盆壁及前列腺/陰道間的固定附著，形成一個活動度充分的直腸，為后續腸管外翻創造條件。其次，肛管括約肌的充分擴張，肛門作為直腸的取出通道，其括約肌張力是可調節的關鍵變量。術中通過充分的擴肛，并結合麻醉深度肌松，能暫時性、可逆地擴大肛管內徑，顯著降低腸管通過時的阻力，避免暴力牽拉造成的括約肌不可逆損傷［10]。（三）與相關技術的辯證關系保肛低位手術技術多種多樣，術者要充分認識外翻技術與其他保肛技術的差異性，從而準確掌握低位保肛手術的適用范圍。經肛全直腸系膜切除術（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）也是目前低位直腸手術技術之一，很多手術環節也涉及經肛操作，但二者的操作理念不同。taTME是“自下而上”的逆向入路，從肛門開始向上分離；而外翻技術是自上而下的順行游離，腹腔鏡分離完成主體手術后，僅將標本取出環節，采用經肛途徑。同時，完全的taTME是經自然腔道內鏡手術（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）的一部分。該技術要求所有手術步驟，包括病變切除與消化道重建，均經自然腔道完成，技術門檻極高，設備依賴性強，目前臨床很難廣泛推廣。相反，外翻技術則巧妙地將最困難的低位直腸遠端離斷這一步驟，通過外翻至體外完成，在現階段更具普適性和安全性［11］。三、適應證與禁忌證的合理選擇成功開展外翻技術，需要求對患者的精準篩選。這不僅是技術操作的要求，更是“腫瘤功能外科理念”和“手術損傷效益比理念”的重要體現。（一）外翻技術主要適應證外翻技術的適應證需要根據腫瘤的位置、腫瘤的大小、局部系膜結構及肛門功能等多因素綜合選擇確定。第一，腫瘤位置選擇。腫瘤下緣距齒狀線2~5cm是腫瘤外翻術的理想位置。此距離既能保證在體外獲得≥2cm的遠端切緣，同時也具備外翻技術的可行性和安全性。如腫瘤下緣距齒狀線<2cm可能難以保證切緣，需考慮ISR等術式；如腫瘤下緣距齒狀線>5cm，則標本無需外翻即可完成直腸遠端切除離斷。第二，腫瘤局部特征要求。首選局限性潰瘍型或隆起型腫瘤，侵犯腸管周徑小于1/2。標本最大環周直徑以<5cm為宜，以確保能順利通過肛管。腫瘤活動度良好，無明顯周圍浸潤，對于未進行新輔助治療的患者，腫瘤分期為cT2~3期為宜。第三，局部解剖條件要求。乙狀結腸系膜應有充足長度，且無明顯肥厚及攣縮；經過術前影像學正確評估及術中探查，確定低位直腸吻合口處無張力；肛門括約肌功能基本正常［10］。（二）外翻技術相對禁忌證由于低位直腸解剖結構復雜，外翻技術難度較高，術者選擇患者時一定要充分考慮以下禁忌。第一，腫瘤學禁忌。局部晚期腫瘤，如cT4b期，病變侵犯周圍組織和器官；腫瘤環周徑過大，尤其是>5cm，或呈浸潤性生長侵犯全周；低分化癌或印戒細胞癌，其切緣要求更高，切除范圍要求更廣。第二，解剖學禁忌。乙狀結腸系膜先天短縮、血管弓不完整或游離后長度仍嚴重不足；盆腔因既往手術或炎癥導致嚴重致密粘連，直腸無法充分游離。此外，盆腔狹窄及內臟系膜肥厚應該也是不適合翻出。第三，功能性禁忌。術前即存在明顯肛門失禁或直腸嚴重狹窄；對于生育期女性，若腫瘤位置極低需廣泛外翻，需充分告知對盆底功能的潛在影響。第四，治療性禁忌?；颊呓邮苄螺o助放化療后，部分患者的直腸及系膜組織會發生明顯水腫、纖維化，直腸組織柔韌性降低，甚至出現瘢痕性硬化，這也將顯著增加標本外翻的難度，因此對于此類患者也不建議進行外翻手術。（三）適應證與禁忌證的綜合評估當然，關于適應證與禁忌證的臨床選擇也并是一個機械的、固定的流程，應是一個個體化的綜合評估過程。首先，通過高質量盆腔MRI和肛門指檢，明確腫瘤的位置、大小、分期。其次，通過影像和術中探查，評估標本外翻的可行性，包括乙狀結腸長度、系膜肥厚狀況、骨盆寬度、肛門功能等重要指標。最后，綜合患者年齡、性別、體重指數、術后功能需求、個人意愿以及術者術式選擇傾向性等多種因素，在經典A法與改良B法或其他NOSESI式間做出個體化選擇［10］。對于處于適應證邊緣的病例，經驗豐富的外科團隊在做好預案后，可謹慎嘗試開展。四、外翻技術標準化操作體系標準化的手術操作流程是外科技術臨床應用與推廣的重要前提與保障。結合筆者多年手術經驗以及《指南》要求，NOSESI式外翻技術實施分解為五個環節。第一，精準術前評估與患者準備。這是手術成功的先決條件?！吨改稀访鞔_指出，盆腔高分辨率MRI是評估低位直腸癌分期、環周切緣、腫瘤與括約肌關系的金標準，必須常規實施［4］。此外，術者親自進行的肛門指檢不可或缺，它能提供影像學無法替代的腫瘤質地、活動度及下緣確切距離等重要信息。術前腸道準備需嚴格遵守和執行，《指南》中推薦飲食調整聯合口服導瀉劑，盡量減少腸內容物積存，降低術中污染風險［4］。第二，術中操作準備與確切評估。推薦采用經典五孔法腹腔鏡布局，觀察孔與操作孔需構成“三角形”，可顯著改善術野暴露及器械操作［4］；對于手術探查方面，需做到系統全面。首先探查整個腹腔，排除遠處轉移；二是探查腫瘤局部，測量腫瘤大小，深度，與周圍器官毗鄰關系，判斷NOSES手術可行性；最后還要探查并充分判斷乙狀結腸系膜長度、乙狀結腸局部厚度、血管弓情況等情況，這些均是確保手術順利完成的重要因素［10］。第三，根治性腫瘤切除與淋巴結清掃規范。NOSES微創的優勢絕不能以犧牲根治性為代價。手術必須嚴格遵循TME原則，在直視下沿神圣的盆腔筋膜間隙進行銳性分離，保證系膜完整性。淋巴結清掃范圍應依據術前分期及術中探查情況個體化決定?！吨改稀方ㄗh，對于cT3期及以上或可疑淋巴結轉移者，應行D3清掃。前哨淋巴結活檢等新技術可作為補充來進行輔助決策［4］。第四，全腔鏡下消化道重建術質控十分重要。主要是對吻合口質量的把控，它決定著術后是否會發生漏、出血等嚴重并發癥。操作時務必吻合口松弛，血供正常，系膜沒有扭轉，吻合后應進行充氣試驗。此外，根據吻合口的壓力、血供以及患者是否接受新輔助治療等情況，決定是否需要加行預防性回腸造口，還有對吻合器的選擇、擊發角度、關閉壓力等情況都要做好充分評估［10］。綜上所述，NOSESI式外翻切除技術，通過將盆腔內最困難的低位直腸離斷操作，轉化為在肛門外直視下完成的精確步驟，并巧妙利用自然腔道取出標本，體現了微創外科化繁為簡的智慧。同時，規范的程序化操作，包括嚴格的術前篩選、精細的TME游離、輕柔的肛門外翻操作、精準的下切緣體外切除和吻合?；谶@些完整的規范化流程，可以實現既能保留肛門功能保證腫瘤根治性，又能盡可能使手術創傷最小化，縮短術后康復時間，是低位直腸癌精準保肛手術的典范。參考文獻[1]張明光,王錫山.結直腸外科術式的發展歷程及挑戰[J].中華醫學雜志,2021,101(44):3620-3624.DOI:10.3760/112137-20210512-01123.[2]王錫山.結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行[J/OL].中華結直腸疾病電子雜志,2013,2(3):106-108.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.03.03.[3]關旭,焦帥,彭健,等.中國經自然腔道取標本手術41841例開展現狀分析:2022年醫師調查報告[J/OL].中華結直腸疾病電子雜志,2023,12(1):42-49.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.01.006.[4]中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會,中國抗癌協會大腸癌專業委員會,中國NOSES聯盟.結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術指南(2023版)[J/OL].中華結直腸疾病電子雜志,2023,12(2):89-99.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2023.02.001.[5]中華醫學會外科學分會結直